Р Е Ш Е Н И Е № 60289 гр. София 04.07.2022 год. В ИМЕТО НА НАРОДА Върховният касационен съд на Република България, IІІ гражданско отделение в съдебно заседание на осми декември две хиляди двадесет и първа година в състав: ПРЕДСЕДАТЕЛ: МАРИЯ ИВАНОВА ЧЛЕНОВЕ: ЖИВА ДЕКОВА ТАНЯ ОРЕШАРОВА при участието на секретаря Валентина Илиева разгледа докладваното от съдия Декова гр.дело №131 по описа за 2021 год. Производството е по чл.290 ГПК. Образувано е по касационна жалба на МБАЛ Добрич АД, представлявано от прокуриста Ж., подадена чрез процесуален представител адв.Т.-К. и касационна жалба от Р. П. Н., приподписана от адв.К., срещу въззивно решение №260001/ 13.08.2020г. по в.гр.д.№219/2020г. на Апелативен съд – Варна, в частите, с които след отмяна на № 351/16.12.2019 год по гр.д. № 41/2019 г. на Окръжен съд - Добрич и решение № 27/14.02.2020 г. по същото дело, са осъдени МБАЛ Добрич АД и Р. П. Н. солидарно да заплатят на А. Г. М. сумата 100000 лв., представляваща обезщетение за причинени неимуществени вреди – болки и страдания от смъртта на Е. Я. Д. с ЕГН [ЕГН], починал на 16.01.2014 г. в резултат от лечение, несъобразено с добрите лекарски практики и стандарти, ведно със законната лихва, считано от датата на увреждането – 16.01.2014 г. до окончателното изплащане на главницата; са осъдени МБАЛ Добрич и Р. П. Н. солидарно да заплатят на Я. Г. Д. сумата 100000 лв., представляваща обезщетение за причинени неимуществени вреди – болки и страдания от смъртта на Е. Я. Д., починал на 16.01.2014 г. в резултат от лечение, несъобразено с добрите лекарски практики и стандарти, ведно със законната лихва, считано от датата на увреждането – 16.01.2014 г. до окончателното изплащане на главницата; и по касационна жалба на „Дженерали Застраховане“ АД, представлявано заедно от гл.изп.директор Г. и изп.директор Д., подадена от процесуален представител гл.юрисконсулт М., срещу въззивното решение в частта, с която след отмяна на първоинстанционното решение, е осъдено „Дженерали Застраховане“ АД в качеството му на правоприемник на „В.“АД по сключен договор за застраховка „Професионална отговорност на хуманни лекари и медицински персонал“ – полица № 1314 080 13 0002 със срок на действие от 22.11.2013 г. до 21.11.2014 г., да заплати на МБАЛ Добрич АД сумата 200000 лв. – представляваща подлежащо на възстановяване обезщетение за неимуществени вреди, присъдено в полза на А. Г. М. и Я. Г. Д. при условие, че така присъдените суми бъдат изплатени от застрахования на увредените лица, ведно с начислените върху тях лихви, считано от 16.01.2014 г. до сбъдване на условието. Касационното обжалване е допуснато с определение № 60602 от 13.07.2021г. в частите по исковете по чл.45 и чл.49 ЗЗД на основание чл.280, ал.2, пр.3 ГПК /в него въззивният съд е посочил, че прилага стандарт, утвърден с Наредба № 3/07.02.2014 г. - регламентация на задълженията на медицинските специалисти, която сам е посочил, че е приета в по-късен момент/, а с оглед обусловеността на обратния иск от изхода на делото по иска срещу МБАЛ Добрич АД – и в останалата част – по обратния иск, Касаторът МБАЛ Добрич АД счита, че въззивното решение в обжалваната част е неправилно поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост. Представя писмени бележки. Претендират се направените разноски пред трите инстанции. Ответниците по жалбата А. Г. М. и Я. Г. Д., чрез процесуален представител адв.Ш., оспорват жалбата като неоснователна по съображения в писмен отговор. Представят писмени бележки. Касаторът Р. П. Н. счита, че въззивното решение в обжалваната част е неправилно поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост. Представя писмени бележки. Претендират се направените разноски пред трите инстанции. Ответниците по жалбата А. Г. М. и Я. Г. Д., чрез процесуален представител адв.Ш., оспорват наличието на основание за допускане на касационно обжалване в писмен отговор. Касаторът „Дженерали Застраховане“ АД счита, че въззивното решение в обжалваната част е неправилно поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост. Представя писмени бележки. Претендират се направените разноски пред трите инстанции. Ответникът по касационната жалба МБАЛ Добрич АД не взема становище по жалбата. Ответниците по касационната жалба А. Г. М. и Я. Г. Д., чрез процесуален представител адв.Ш., оспорват наличието на основание за допускане на касационно обжалване в писмен отговор. Върховният касационен съд, състав на IІІ гр. отделение, след като прецени данните по делото и доводите на страните, с оглед заявените основания за касиране на решението, приема следното: С въззивното решение след отмяна на първоинстанционното решение, са осъдени МБАЛ Добрич и Р. П. Н. солидарно да заплатят на А. Г. М. сумата 100000 лв., представляваща обезщетение за причинени неимуществени вреди – болки и страдания от смъртта на Е. Я. Д. с ЕГН [ЕГН], починал на 16.01.2014 г. в резултат от лечение, несъобразено с добрите лекарски практики и стандарти, ведно със законната лихва, считано от датата на увреждането – 16.01.2014 г. до окончателното изплащане на главницата; са осъдени МБАЛ Добрич АД и Р. П. Н. солидарно да заплатят на Я. Г. Д. сумата 100000 лв., представляваща обезщетение за причинени неимуществени вреди – болки и страдания от смъртта на Е. Я. Д., починал на 16.01.2014 г. в резултат от лечение, несъобразено с добрите лекарски практики и стандарти, ведно със законната лихва, считано от датата на увреждането – 16.01.2014 г. до окончателното изплащане на главницата; е осъдено „Дженерали Застраховане“ АД в качеството му на правоприемник на „В.“АД по сключен договор за застраховка „Професионална отговорност на хуманни лекари и медицински персонал“ – полица № 1314 080 13 0002 със срок на действие от 22.11.2013 г. до 21.11.2014 г., да заплати на МБАЛ Добрич АД сумата 200000 лв. – представляваща подлежащо на възстановяване обезщетение за неимуществени вреди, присъдено в полза на А. Г. М. и Я. Г. Д. при условие, че така присъдените суми бъдат изплатени от застрахования на увредените лица, ведно с начислените върху тях лихви, считано от 16.01.2014 г. до сбъдване на условието. Решението е валидно и допустимо. Искът срещу д-р Н. е основан на твърдения за неадекватност и несвоевременност на действията му като личен педиатър на детето, непоставяне на диагноза и неподходящо лечение. По отношение на втория ответник МБАЛ Добрич АД твърденията на ищците са за неправилни действия на лекарите в болницата, несвоевременно извършване на изследванията и поставяне на диагнозата, а в резултат от това – неправилно лечение, довело до смъртта на детето. В практиката на ВКС се приема, че когато спорът по делото касае деликт при изпълнение на медицинска дейност /медицински деликт/, при формиране на вътрешното си убеждение относно наличието или липсата на неправомерно поведение на медицинските специалисти и връзката му с конкретно сочените вреди, съдът следва да съобрази, че медицинската помощ е правнорегламентирана дейност. Съгласно чл. 80 от Закона за здравето, качеството й се основава на медицински стандарти, утвърдени по реда на чл. 6, ал. 1 от Закона за лечебните заведения и Правилата за добра медицинска практика, приети и утвърдени по реда на чл. 5, т. 4 от Закона за съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина. По силата на чл. 6, ал. 1 от Закона за лечебните заведения, дейността на лечебните заведения и на медицинските и други специалисти, които работят в тях, се осъществява при спазване на медицинските стандарти за качество на оказваната медицинска помощ и осигуряване защита на правата на пациента, а медицинските стандарти се утвърждават с наредби на министъра на здравеопазването. Ето защо, когато съдът се произнася по въпроса осъществен ли е деликт при изпълнение на медицинска дейност, той следва да обсъди не само доказателствата за фактите какви действия са били предприети или не са били извършени от медицинските специалисти, но и доколко те са отговаряли на дължимото съобразно утвърдените медицински изисквания - да посочи в какво се изразява нарушението на утвърдените медицински стандарти и правилата за добрите медицински практики. Освен това, по иска по чл.49 ЗЗД следва да обоснове дали именно поради противоправното поведение на лекарите и другите медицински работници, които осъществяват работа в интерес на възложителя, е настъпил вредоносния резултат – т.е. наличието на причинна връзка помежду ми, с което да изчерпи фактическите си и правни изводи относно предпоставките от състава на основанието по чл. 49 ЗЗД. Съгласно чл. 6, ал. 1 ЗЛЗ медицинските стандарти се утвърждават с наредби на министъра на здравеопазването - относима към действията на първия ответник е Наредба № 19 от 22.06.2010 г. за утвърждаване на медицински стандарт "Педиатрия", действащата в процесния период от 14.01.2014 г. до 16.01.2014 г. Неправилно въззивното решение е обосновано с Наредба № 3/07.02.2014 г. и утвърдения с нея медицински стандарт „Педиатрия“, вместо приложима за конкретния клучай действащата в процесния период от 14.01.2014 г. до 16.01.2014 г. Наредба № 19 от 22.06.2010 г. и утвърдения с нея медицински стандарт "Педиатрия". Установено е, че на 14.01.2014 г. детето Е., на възраст една година и седем месеца, е било заведено от майката на профилактичен преглед при д-р Н. с оглед предстояща на следващия ден ваксинация против морбили, паротит и рубеола. Детето било здраво в момента на прегледа, но вечерта развило температура 39 градуса, която след прием на сироп за деца „Нурофен“ се нормализирала. На следващия ден – 15.01.2014 г. след обяд майката отново посетила кабинета на д.р Н. заедно с детето и го уведомила за температурата. След преглед лекарят изписал сироп „Имуносъпорт“, капки „Ксизал“ и витамин С, като отложил ваксинацията. Малко след полунощ, около 01,00 часа на 16.01.2014 г. майката чула, че детето има хрипове и вдигнало температура 40 градуса. Обадила се по телефона на д-р Н. и му обяснила състоянието на детето. Той я посъветвал да му даде 7 капки „Ксизал“, да постави ректално свещичка „Ефералган“ и да му направи инхалация със сода бикарбонат. След като майката изпълнила указанията на лекаря температурата спаднала до 38 градуса, но общото състояние на детето не се подобрило. На сутринта на 16.01.2014 г. около 08,00 часа след уговорка по телефона с лекаря, той дошъл на домашно посещение в 10,00 часа. След прегледа изписал антибиотик „Седакс“, капки „Вентолин“ и „Ксизал“, сироп „Имуносъпорт“ и витамин С, като се уточнили за контролен преглед в 14,00 часа. Когато родителите завели детето в уречения час в кабинета на д.р Н. той преценил, че състоянието му не се е подобрило, поставил му инжекция „Урбазон“ и ги насочил за прием към болницата, като преди това разговарял с дежурния лекар в Спешно отделение. В делото няма информация каква диагноза е поставил личният лекар на детето. Както е признал самият д-р Н. в хода на воденото досъдебно производство /приложено към делото/, той нямал практика да вписва диагнозите в картоните на пациентите си. Правилно въззивният съд е приел, че липсата на първична медицинска документация в конкретния случай с посочване на диагнозата, съставлява нарушение на т.1.2.2.1 от медицинския стандарт „Педиатрия“, действащ към момента на събитието. Неправилно въззивният съд е приел, че действащият медицински стандарт е изисквал при констатиране на остро или обостряне на хронично заболяване, да насочи незабавно пациента към съответно болнично заведение /такова изискване е предвидено в следващия медицински стандарт, а в приложимия към конкретния случай медицински стандарт изискването е за оказване на първа помощ при необходимост и след това насочване към съответен специалист - т.1.2.2.2/. Според касатора в действалия в процесния период медицински стандарт насочването към болнична помощ е оставено на преценката на лекуващия лекар, без да се определя по нормативен ред момента, в който това да се случи и едва със стандарта, утвърден с наредбата от 2014г. е въведено конкретно изискване за момента, в който следва да се извърши това пренасочване. В първата си част доводите на касатора са основателни, но във втората си част са неоснователни. В чл.80, ал.1, т.1 от закона за здравето се поставя качеството на медицинската помощ на една плоскост с изискванията за нейната своевременност и достатъчност /ефективност/. Поради това не може да се възприеме тезата на касатора, че изискването за своевременност не било нормативно установено към процесния период, а едва със стандарта, утвърден с наредбата от 2014г. Въззивният съд е приел, че не е представено по делото направление за хоспитализация съгласно т.3.1.1. от медицинския стандарт Педиатрия, с отразен статус на пациента, което според заключението на комплексната съдебно-медицинска експертиза е затруднило възможността за преценка на точното начало на започналите драматични промени в детския организъм. Основателни са доводите на касатора, че цитираната т.3.1.1 е от следващия стандарт, а не от действащия през процесния период стандарт. Правилно и обосновано обаче въззивният съд е приел, че това, както и даването на консултация по телефона е неправилно действие от страна на лекуващия лекар, е посочено от вещите лица в състава на комплексната съдебно-медицинска експертиза, като нарушения на добрата медицинска практика. Правилно и обосновано въззивният съд е приел, че в резултат от тези нарушения се е стигнало до недооценяване на действителното състояние на детето, което още на 16.01.2014 год. в 01,00 часа е показало признаци на остра дихателна недостатъчност, съчетана с висока температура; че при тези данни адекватното поведение на лекаря е изисквало незабавното му насочване за лечение в съответното болнично заведение. Дори и да се възприеме тезата на касатора, че не е имал задължение като личен педиатър в процесния период да насочва пациентите си за хоспитализация, следва да се посочи, че поведението му би било противоправно – в нарушение на предвидените в закона права на пациентите, включващи право на информация – чл.92, ал.1 ЗЗ категории информация, която трябва да бъде предоставена на пациента /в случая на родителите на малолетното дете/ и се отнася вкл. до здравословното му състояние и необходимостта от лечение, диагностичните и терапевтичните алтернативи, при която своевременно получена информация родителите, полагайки добрата грижа, и сами биха потърсили спешна помощ за детето си. Въззивният съд е посочил, че вещите лица са се произнесли предпазливо по въпроса за значението на закъснялото хоспитализиране на детето, но въпреки това са заявили недвусмислено, че по-ранното започване на реанимационните мероприятия в болнично заведение в нощта на 15.01 срещу 16.01. би дало по-добър шанс за оздравяване. Правилно и обосновано въззивният съд е приел, че обстоятелството, че дихателната недостатъчност е започнала още в 01,00 часа на 16.01.2014 год., констатирано от експертизата, е било недооценено от ответника д-р Н., което личи от действията му – проведена консултация по телефона същата нощ, преглед в 10,00 часа през деня, втори преглед в 14,00 часа и чак тогава насочване към болницата, при това без посочена диагноза. Въззивният съд правилно е приел, че предявеният иск срещу първия ответник е установен по основание. Посочил е, че са налице всички елементи на деликта – нарушавайки утвърдените медицински стандарти за действие при спешни състояния, чрез противоправно бездействие е станал причина за късно поставяне на диагнозата и несвоевременно предприемане на действия по лечението на пациента, което е довело до неговата смърт. Не е оборена презупцията за вина по чл.45, ал.2 ЗЗД, а доводите на касатора, че съдът е следвало да съобрази с определението, с което е приключило наказателно производство, е неоснователен, доколкото за гражданския съд има задължителна сила присъдата /чл.300 ГПК/, а такава в случая не е била постановена. Настоящият касационен състав споделя съображенията на въззивния съд, че колкото и малък да е бил шансът на детето да оживее в случай, че ответникът бе действал своевременно, той не е за пренебрегване и че задължение на лекаря е да направи всичко зависещо от него, за да помогне, независимо от крайния резултат. По отношение на втория иск, предявен на основание чл. 49 ЗЗД срещу втория ответник, правилно въззивният съд е приел, че центровете за спешна медицинска помощ се числят към лечебните заведения – чл. 24 ЗЛЗ, където медицински специалисти с помощта на друг персонал оказват спешна помощ на заболели лица, поради което медицински стандарт „Педиатрия“, действащ през процесния период, е приложим и към дейността на втория ответник и медицинските специалисти в лечебното заведение. Установено е от представените по делото писмени доказателства – амбулаторен лист № 466/16.01.2014 год., издаден от Спешно отделение при МБАЛ Добрич и История на заболяването от Детско отделение на същата болница, че детето Е. е било прието в спешния център на 16.01.2014 г. в 14,00 часа и в 14,50 часа е било пренасочено към детското отделение, където е прието в 15,00 часа. При постъпването състоянието му е посочено като тежко /с по-късна добавка „крайно тежко“/, и му е поставена първоначална диагноза остра дихателна недостатъчност, бронхиолит. В описаните терапевтични действия се включва обдишване с кислород, посочени са и медикаментите, които са приложени – Цефалексин, Салбутамол за инхалация, Пулмикорт, Урбазон и др. Първоначалните действия на медицинския екип са били посветени на овладяването на тежката белодробна недостатъчност, което по принцип е правилно. Няма данни обаче в медицинската документация за количеството и концентрацията, както и времето, през което е подаван кислородът, не е посочено да са извършвани измервания на броя на дишанията, сърдечната честота и качеството на пулса, артериалното налягане и др. показатели, както и проследяването им във времето. Правилно въззивният съд е приел, че тези пропуски, които представляват нарушение на медицинските стандарти по педиатрия и спешна медицина, са основната причина за пропускане на ранните фази на сърдечна или дихателна недостатъчност, особено при малко дете. От протоколите за резултатите от назначените изследвания се вижда, че те са извършени на 16.01.2014 г. в 18,40 часа – т.е. три часа след приемането на детето в болницата, а се касае за изследвания, чиито резултати би следвало да са готови до 15 минути според стандарт „Клинична лаборатория“. Това означава, че в болничното заведение не са предприети необходимите мерки за спешно вземане на проби за изследвания, които са от значение за правилното диагностициране на пациента. Въпреки обясненията на вещите лица, че при развилата се динамика на заболяването резултатите от изследванията не биха имали определящо значение, въззивният състав е изложил съображения, че не е склонен да приеме тази преценка за обективна, тъй като безспорно, клиничните изследвания са помощно средство при диагностиката, но тяхната значимост в цялостния терапевтичен процес не бива да се подценява; че въпреки, че в първите минути след приемането на детето в отделението усилията на екипа са били насочени предимно към овладяване на дихателната недостатъчност, липсата на данни в медицинската документация относно това кога точно е взет биологичният материал и кога е бил приет в лабораторията за изследване, говори за допуснато нарушение на медицинските стандарти – раздел I, т. 17 от стандарт Клинична лаборатория. Както се посочи, качеството на медицинската помощ се основава на медицински стандарти, утвърдени по реда на чл. 6, ал. 1 от Закона за лечебните заведения и Правилата за добра медицинска практика, приети и утвърдени по реда на чл. 5, т. 4 от Закона за съсловните организации на лекарите. Този критерий за качество се преценява, съответно намира израз и при решаващата дейност на съда. Така очертаната правна рамка на изследване, при спор за допуснато отклонение от съответните стандарни за медицинска помощ и произтекли от това вреди, включва ангажиране на специалните знания на вещи лица, експерти в съответната медицинска област и с възприемане на заключенията им от съда не се нарушава принципа за законоустановеност. При уредбата на медицинските дейности - не само като нормативно регламентирани, но и като приложна практика, на вещи лица се възлагат преценки отговаря ли определено поведение, действие или състояние при конкретна медицинска дейност на комплекса от изисквания. Тази преценка е експертна. Съдът не следва да възприема безусловно и без обосновка заключения на вещи лица, включително по медицински въпроси и не може да се позовава на преценката на вещи по правни въпроси. Наред с това, съдът следва да обсъжда заключенията наред с останалите доказателства по делото при съвкупна оценка, да не се счита освободен от обективен и изграден по правилата на логиката анализ на връзките между фактите както те са установени, която дейност един съд не може да делегира на експертите. Като е процедирал по този начин въззивният съд е достигнал до обоснован извод, че безспорно, изследванията сами по себе си не биха могли да предотвратят фаталния изход, но могат да подпомогнат диагностиката и лечението, а това зависи от тяхната навременност и адекватност. Правилно е прието от въззивния съд, че доколкото лабораторията също е звено в структурата на ответника, той отговаря и за действията на работещите в нея. Установено е, че в случая се касае за остро и бързо протичащо заболяване, което е настъпило в ранните часове на 16.01.2014 год. Кога е възникнала непосредствената опасност за живота на детето вещите лица се затрудняват да преценят поради липсата на документация за обективното му състояние. Детето е прието в тежко общо състояние, но предприетото лечение не е дало резултат. Въззивният съд е посочил, че в такива случаи винаги е трудно да се даде отговор за непосредствената причина за смъртта и връзката й с поведението на лекуващия екип и че затова е толкова важно документирането на всички предприети действия – то не е самоцел, а за важността му свидетелствува самият факт на изработване на съответните медицински стандарти. Правилно въззивният съд е приел, че непълнотите и липсата на някои съществени данни в медицинската документация са от значение за проследяването на причинно-следствения процес и установяване на правно релевантната причинна връзка. От данните в аутопсионния протокол е установено, че е констатиран кръвоизлив в белите дробове, какъвто според заключенията на съдебно-медицинските експертизи е възможно да се получи в резултат от подаване на кислород с по-голяма концентрация и с по-голямо налягане. В историята на заболяването не са отразени тези показатели, нито времетраенето на извършената манипулация, няма данни за проследяване във времето на ефекта от нея. Правилно е прието от въззивния съд, че в случая нарушения са налице, а именно – късното подаване на биологичен материал за клинично изследване, и особено същественият пропуск да се отразят данните за проведената кислородна терапия. В своите заключения вещите лица са посочили, че тази терапия е деликатен процес, особено когато се провежда на малко дете, и резултатите от нея зависят изключително много от подбраната интензивност на подадения кислород, защото при по-силна струя, или по-висока концентрация може да се предизвика спукване на алвеолите и на кръвоносните съдове в белите дробове и да причини кръвоизлив. Именно такъв е бил констатиран при аутопсията. Въззивният съд е посочил, че според заключението на експертизата е съществувала и вероятност кръвоизливът да е настъпил в хода на самото заболяване, но за да се приеме дали смъртта на детето Е. при оказване на медицинската помощ е свързана с развитието на заболяването или с цялостното медицинско обслужване от значение е дали ответникът е доказал, че е спазил всички изисквания на медицинските стандарти при провеждане на лечението и в частност – на кислородната терапия. Правилно е прието от въззивния съд, че непълнотите и неточностите при оформяне на медицинската документация не дават основание да се приеме, че това е сторено. Неточно подбраната интензивност на подадения кислород засяга правото на пациента на сигурност и безопасност на диагностичните и лечебните процедури, уредено в разпоредбата на чл.86, ал.1, т.10 от Закона за здравето, а неправилното използване на медицинската апаратура е свързано и с правото по т.12 да бъдат предотвратени болките. В заключението си вещото лице д-р Е.П.-Г., анализирайки причините за настъпилия неблагоприятен резултат, е посочила следното: Хоспитализацията на пациент с клиника на дихателна недостатъчност изисква своевременно осъществяване както на подробен клиничен преглед, така и на достатъчен набор от лабораторни изследвания, които да потвърдят или пренасочат диференциално-диагностичното търсене. Назначените изследвания /ПКК и КАС/ са правилни, но не са взети своевременно, въпреки изрично поставения от дежурния лекар знак за спешност. В историята на заболяването не е проследено в писмен вид осъщественото наблюдение над детето след постъпването му и по-късното му превеждане в интензивно отделение, изпълнението на назначените манипулации и ефекта от тях. В аутопсионния протокол фигурират неточности, свързани с периода, който пациентът е прекарал в болницата. Въззивният съд е посочил, че въпреки изразеното от вещите лица становище, че допускането на тези нарушения не се е отразило върху хода на заболяването, преценката за наличие на причинна връзка е правен въпрос и е от компетентността на съда. Както се посочи, съдът не следва да възприема безусловно и без обосновка заключения на вещи лица, включително по медицински въпроси и не може да се позовава на преценката на вещи по правни въпроси. Наред с това, съдът следва да обсъжда заключенията наред с останалите доказателства по делото при съвкупна оценка, да не се счита освободен от обективен и изграден по правилата на логиката анализ на връзките между фактите както те са установени, която дейност един съд не може да делегира на експертите. Правилно и обосновано въззивният съд е приел, че въпреки, че предприетите терапевтични мероприятия по принцип са били правилни, тяхната ненавременност е станала причина за настъпилото нежелано събитие. Изгубеното време от приемането на детето в спешния център, пренасочването му към детското отделение, а от там – в интензивния сектор, късното изготвяне на клиничните изследвания, липсата на яснота относно времето и начина на провеждане на кислородната терапия, са довели до рязкото влошаване на състоянието на детето и в крайна сметка – до леталния изход. Оплакванията в касационните жалби, че в нарушение на правилата по чл. 12, чл. 202 и чл. 236, ал. 2 ГПК съдът избирателно се е позовал на отделни констатации и изводи на вещите лица, игнорирайки други и по този начин е формирал необосновани правни изводи по въпроса дали в случая е допуснато състояние на медицински риск в противоправна степен и настъпили ли са вследствие на това вреди, са основателни. Както се посочи, когато спорът по делото касае деликт при изпълнението на медицинска дейност, при формиране на вътрешното си убеждение относно наличието или липсата на неправомерно поведение и връзката му с конкретно сочените вреди, съдът дължи произнасяне - кои от установените факти, респективно връзките между тях, свързани с дадените от експертизата отговори, са предмет на специални медицински знания и по отношение на кои факти следва да се изгради извод за причинно - следствена връзка въз основа на опитните правила и логиката. Изводът, дали е допуснато състояние на медицински риск в противоправна степен и причинени ли са от това вреди, съдът следва да направи след анализ на установените по делото факти, преценявайки предприетото или непредприетото от страна на лекаря и необходимо дължимото поведение в конкретната ситуация. От събраните по делото доказателства – медицинската документация /амбулаторен лист, история на заболяването, аутопсионен протокол/, заключенията на комплексните СМЕ и свидетелските показания – всички те, преценени поотделно и в съвкупност, обуславят извод, че в случая при наличието на вируса състоянието на детето е било необратимо, развило е алвеоларна белодробна хеморагия и остър респираторен дистрес. Излекуването на пациента не във всички случаи е възможен и задължителен резултат, но лекарят винаги дължи надлежно поведение, отговарящо на правилата на лекарската професия и лечебната дейност. В случая забавеното насочване към спешния център след консултация по телефона с родителите и липсата на направление за хоспитализация от страна на лекуващия лекар д-р Н., а след това и забавените действия по извършване на назначените изследвания от служителите на ответната болница и пропуските при съставянето на документи за проследяване на състоянието на пациента по време престоя в болничното заведение и във връзка с извършената кислородотерапия, която според вещите лица би могла както да навреди, така и да доведе до подобрение на състоянието на пациента, са каузален фактор в причинно-следствения процес, допринесъл за повишаване на медицинския риск за здравето на детето. В правната теория и съдебната практика се приема, че причинната връзка е зависимост, при която деянието е предпоставка за настъпването на вредата, а тя е следствие на конкретното действие или бездействие на делинквента. Възможно е обаче, деянието да не е единствената причина за резултата, т. е. вредата да е предпоставена от съвкупното въздействие на множество явления/събития, едно от които е соченото в процеса за вредоносно такова, но това не изключва отговорността за деликт, а само определя нейния обем. В подобни случаи причинният процес не може да се изследва само с оглед на последния елемент в каузалната верига, а следва да се преценява възможността, която комплексно създават всички условия и връзката им с настъпването на вредата /вж. – проф. П. Г., "Деликтно право", стр. 107 и сл., решение № 1132/16.11.1992 г. по гр. д. № 1336/1991 г., IV г. о., решение № 228/19.01.2016 г. по гр. д. № 6774/2014 г., III г. о., решение № 9/02.02.2018 г. по гр. д. № 1144/2017 г., III г. о. на ВКС и др./. Предвид изложеното, неблагоприятният резултат е обусловен от комплексен каузален фактор, а именно – от една страна, тежкото фулминантно протичане на заболяването и от друга страна – пропуските, грешките и забавянето на специалистите при достигането и правилното лечение. Тази съвкупност от причини, като необходими условия са обусловили настъпването на резултата, вредните последици от който се претендират да бъдат репарирани. В каузалния процес всяко от двете условия разкрива наличието на причинна връзка по смисъла на чл. 51, ал. 1, изр. 1 ЗЗД, но допринасянето им за крайния резултат е в различна степен и в различен обем. Посочените пропуски и грешки в провеждания диагностично - лечебен процес по отношение на детето Е., съставляват професионална небрежност от страна на д-р Н. и работещите в ответното лечебно заведение медицински специалисти. Посочените деликтни действия са необходими условия, обусловили реалната възможност за настъпване на вредите и са в пряка причинна връзка с вредоносния резултат. При оценката на вредите с оглед установената комплексна каузална верига, трябва да се отчете фактическото допринасяне за настъпването на резултата на другия причинен фактор – фулминарно протичаща инфекция, като обезщетението следва да се намали с този каузален принос. Това не е съпричиняване по смисъла на закона, което визира човешко поведение, а причинен процес извън такова поведение за последиците, за които ответниците не следва /и не биха могли/ да отговарят. След определяне размера на сумите, предназначени за репариране на установените и доказани неимуществени вреди, същите следва да се намалят с отчитане на приноса, който следва да се определи на 60 % за крайния неблагоприятен резултат. За ответниците съдът приема останалите 40 % при обезщетяването на подлежащите на репарация и доказани от ищеца вреди, при съобразяване изводите на СМЕ, че прогнозата при това заболяване, обусловило сриване на имунитета и интоксикация е с летален изход при повечето пациенти, а положителен резултат от лечението не е гарантиран и при най-ранно диагностициране. По отношение размера на дължимото обезщетение съдът съобрази събраните по делото доказателства, от които се установява, че починалото дете Е. е първороден син на своите родители. Неговата внезапна смърт, и то под грижите на лекарите, на които те са се доверили, е нанесла непоправим удар върху психиката им. За дълго време двамата родители са изпаднали в тежка депресия, близките им дори са се притеснявали, че майката може да посегне на живота си. Загубата на дете без съмнение е най-голямото нещастие, което може да сполети родителя. При отчитане и на обстоятелството, че дори и осъществено последващо раждане на дете в семейството не е от естество да намали търпимите болки и страдания, макар обективно, в емоционално отношение този факт да съставлява, но паралелно, източник на щастие и надежда за родителите, както и обществено - икономическата конюнктура в страната към момента на увреждането, при съобразяване и на обстоятелството, че размерът на обезщетението се определя към датата на деликта, ВКС в настоящия си състав намира, че справедливият размер на обезщетението за всички претендирани претърпени вреди възлиза на сумата 250 000 лв. на всеки от родителите. След коригирането с приетия процент каузален принос, обезщетението, което следва ответниците да заплатят солидарно /чл.53 ЗЗД/ на всеки от ищците възлиза на сумата от по 100000 лв. за всеки от ищците, при приетата степен на фактическото допринасяне за настъпването на резултата на другия причинен фактор, ведно със законната лихва от датата на увреждането. Съгласно чл. 84 ал.3 ЗЗД длъжникът изпада в забава и без покана. Уважаването на иска в по-голям или по-малък размер би довело до несъответствие на обезщетението с действителния размер на моралните вреди /за които е установена причинна връзка с деликтна медицинска дейност и времевия й период/ и несъобразяване с обществения критерий за справедливост, вкл. със съдебната практика в подобни случаи /напр. решение по гр.д.№1600/2017г. на ВКС/, ІІІг.о./. Правилно въззивният съд е приел за основателен и обратният иск, предявен от МБАЛ Добрич АД срещу „Дженерали Застраховане“ АД като правоприемник на ЗАД „В.“. Между двете дружества е сключен договор за застраховка „Професионална отговорност на хуманни лекари и медицински персонал“ със срок на действие от 22.11.2013 г. до 21.11.2014г. и лимит на отговорност 100000 лв. за един иск и 200000 лв. за всички искове, като видно от застрахователната полица лечебното заведение е посочено и като застрахован наред с медицинските специалисти, работещи в лечебното заведение. Застрахователното събитие е настъпило по времето на действие на договора, поради което и на основание чл. 1.3 от него застрахователят отговаря за вредите, представляващи пряк и непосредствен резултат от непозволено увреждане, както и за лихви за забава, когато застрахованият отговаря пред увреденото лице. Пострадалият от деликт има вземане за обезщетение за причинените вреди. Задълженият по това вземане е причинителят на вредата съгласно чл. 45 ЗЗД. В зависимост от конкретните правоотношения било на причинителя, било на пострадалия, било на пострадалия с трети лица е възможно за тях да възникне отговорност за изплащането на пострадалия на част или цялото дължимо от причинителя обезщетение. Независимо от основанието, пораждащо отговорността на третите лица, те отговарят за чуждо поведение или за вреди, причинени от друг /тяхната отговорност е гаранционно-обезпечителна/, поради което пострадалият може да получи обезщетението само веднъж и в размера, дължим от причинителя, а третото лице, изплатило обезщетението на пострадалия има регрес към причинителя, освен ако от договорните отношения между причинителя и третото лице не следва друго. Когато трети лица отговарят за деяние на причинителя – негов работодател по чл. 49 ЗЗД или застраховател по чл. 226 КЗ/отм./, чл.432 КЗ, те отговарят само за това, което дължи причинителят. Затова по иска, предявен срещу кой да е от тях ответникът има интерес да привлече останалите като трети лица помагачи, за да им предяви регресните си права, които зависят от съдържанието на договорната им обвързаност с него /например причинителят ще отговаря пред работодателя си ограничено или пълно според условията на трудовия договор, а застрахователят – пред изплатилия обезщетение причинител или работодател според условията на застрахователния договор и причинителят може да отговаря пред изплатилия обезщетение застраховател, ако причинителят е действал умишлено/виж решение №230 от 12.07.2011 г. по гр. дело №1907/2009 г. на ВКС, IV г.о./ . Ако съдът уважи иска по чл.45 ЗЗД срещу делинквента, решението няма сила на пресъдено нещо за застрахователя на гражданската му отговорност, което съответства на определените в чл.298 и сл.ГПК обективни и субективни нейни предели и му е непротивопоставимо, освен ако последният е бил привлечен като подпомагаща страна. Отговорността на застрахователя за заплащане на обезщетение за вреди произтича от сключения застрахователен договор, а не от непозволено увреждане. Отговорността му е функционално обусловена от отговорността на прекия причинител на застрахователното събитие, обстоятелство, което обуславя отговорност на застрахователя за всички причинени от него вреди и при същите условия, при които отговаря самият причинител на вредите. Предвид регламентираната в чл.53 ЗЗД солидарна отговорност на причинителите на вредата, всеки от тях отговаря към увреденото лице за всички причинени от деликта вреди в пълния им размер, а не съобразно приноса им. Застрахователят по гражданската отговорност на един от делинквентите не отговаря спрямо увреденото лице солидарно с останалите делинквенти или техните застрахователи, но предвид функционалната обусловеност на прякото право от деликтното, застрахователят отговаря по отношение на увредения в обема, в който отговаря застрахованият при него делинквент, респ. възложител на работата - за всички вреди за целия им размер, като отговорността на застрахователя е лимитирана единствено от застрахователната сума по договора за застраховка. Поради това, при съпричиняване по чл.53 ЗЗД на увреждането от няколко делинквенти, застрахователят по застраховка гражданска отговорност, сключена с един от тях, отговаря спрямо увреденото лице за пълния размер на вредите до размера на застрахователната сума, а не съобразно приноса за увреждането на застрахования при него делинквент. По изложените съображения следва да се приеме, че не са налице поддържаните от касаторите основания за неправилност на въззивното решение, поради което и на основание чл.293, ал.1 ГПК следва да бъде оставено в сила. Предвид изложеното, Върховният касационен съд, състав на IІІ гр. отделение Р Е Ш И: ОСТАВЯ В СИЛА въззивно решение №260001/ 13.08.2020г. по в.гр.д.№219/2020г. на Апелативен съд – Варна. Решението е окончателно. ПРЕДСЕДАТЕЛ: ЧЛЕНОВЕ: