1 Р Е Ш Е Н И Е № 177 гр. София, 13 ноември 2017 г. В ИМЕТО НА НАРОДА ВЪРХОВЕН КАСАЦИОНЕН СЪД на Република България, първо наказателно отделение, в съдебно заседание на петнадесети септември 2017 г., в състав: ПРЕДСЕДАТЕЛ: ПАВЛИНА ПАНОВА ЧЛЕНОВЕ: ЕВЕЛИНА СТОЯНОВА НИКОЛАЙ ДЪРМОНСКИ при секретаря ............М. ПЕТРОВА.......................... и в присъствието на прокурора от ВКП .........Д. ГЕНЧЕВ..............., като изслуша докладваното от съдия П. ПАНОВА наказателно дело № 897/2017 г., за да се произнесе, взе предвид следното: Производството е образувано по подадена от защитника на подсъдимата КАРАМФИЛА Ц. Р. касационна жалба срещу въззивно решение № 266 от 12.06.2017 г., постановено от Софийския апелативен съд по ВНОХД № 912/2016 г., с което е била изменена първоинстанционната присъда по делото. С първоинстанционната присъда, постановена от Софийски градски съд на 29.06.2016 г. по НОХД № 1067 по описа за 2016 г., подс. К. Р. е призната за виновна в това, че на 20.02.2012 г. в [населено място], в УМБАЛ [фирма], като лекар-ординатор с призната специалност по нервни болести, поради немарливо изпълнение на правно-регламентирана дейност – упражняване на медицинска професия – лекар ординатор в клиника по Нервни болести при УМБАЛ „Света Анна“, представляваща източник на повишена опасност, в нарушение на чл. 79, чл. 80 от Закона за здравето, чл. 6, ал. 1 от Закона за лечебните заведения, чл. 5, т. 4 от Закона за съсловните организации на лекарите и на лекарите по дентална медицина, чл. 81, ал. 2, т. 1 от Закона за здравето и т. 1.2, т. 1.2.1, т. 1.2.1.3, т. 1.3.1, т. 1.3.2, т. 1.3.4, т. 4.11, т. 1.5 от Медицинския стандарт „Нервни болести“, утвърден с Наредба № 33/02.08.2010 г., по непредпазливост причинила смъртта на Я. Т. Г., поради което на основание чл. 123, ал. 1, вр. чл. 54, ал. 1 от НК й е наложено наказание лишаване от свобода за срок от една година, изпълнението на което на основание чл. 66, ал. 1 от НК е отложено за срок от три години. Съдът е възложил в тежест на подсъдимата деловодните разноски. С атакуваното въззивно решение присъдата на Софийски градски съд е изменена в наказателно-осъдителната й част, като подс. К. Р. е призната за невиновна и е оправдана по обвинението за допуснато нарушение на чл. 5, т. 4 от Закона за съсловните организации на лекарите и на лекарите по дентална медицина. Присъдата е потвърдена в останалата й част. В касационната жалба се сочи наличието на касационни основания по чл. 348, ал. 1, т. 1 и т. 2 от НПК. Релевираното нарушение на материалния закон се аргументира с доводите, че макар фактическата обстановка по делото да е установена безспорно, то изводите на мнозинството от съдебния състав са незаконосъобразни. Счита се, че нормите, за които се твърди, че Карамфила Р. е нарушила, са твърде общи и не задължават с безалтернативно поведение, респ. за необходимостта в конкретния случай от задължително назначаване на образно изследване на пострадалата. В обсега на заявеното касационно основание по чл. 348, ал. 1, т. 2 от НПК се навеждат твърдения за превратно тълкуване на определени доказателствени източници, установяващи тенденцията към влошаване на здравословното състояние на пострадалата. Иска се подсъдимата да бъде оправдана. Пред касационната инстанция защитникът на подсъдимата поддържа жалбата по изложените в нея съображения, като моли същата да бъде уважена. В правото си на лична защита подсъдимата К. Р. поддържа казаното от защитника си и смята, че е невинна. Представителят на Върховната касационна прокуратура изразява становище, че отговорността на подсъдимата е предявена неправилно и са налице достатъчно основания за нейното оправдаване. В правото си да се изкаже последна и в последната си дума пред съда подс. Р. заявява, че е невинна. ВЪРХОВНИЯТ КАСАЦИОНЕН СЪД, първо наказателно отделение, като обсъди доводите на страните и извърши проверка на атакувания въззивен съдебен акт, установи следното: Жалбата е неоснователна. В началото Върховният касационен съд намира за оправдано да се занимае с релевираните в жалбата доводи, обосноваващи наличието на касационно основание по чл. 348, ал. 1, т. 2 от НПК. Тук е мястото да се отбележи, че касаторът доста общо и хаотично е навел възраженията си във връзка с твърдените от него процесуални нарушения, допуснати от контролираната инстанция, което до известна степен затруднява и настоящата такава при тяхната проверка и обсъждане по същество. Доколкото обаче в случая не е налице едно просто несъгласие на страната с начина, по който въззивният съд е формирал вътрешното си убеждение, а все пак има и изложени известни /макар и оскъдни/ съображения в тази насока, за ВКС съществува задължението да им даде отговор, като намери следното: Настоящият състав не констатира при формирането на фактическите си и правни изводи въззивната инстанция да е допуснала процесуално нарушение, свързано с незаконосъобразно извършен доказателствен анализ. При постановяването на съдебния си акт апелативният съд, след извършена цялостна проверка на първоинстанционната присъда, направено обстойно собствено изследване на доказателствените източници и проведено въззивно съдебно следствие за допълване на доказателствената съвкупност, законосъобразно е потвърдил в основната им част /макар и с леки различия и доуточнения/ установените от Софийски градски съд фактически положения. ВКС не намира решаващата инстанция да е допуснала сочената в касационната жалба превратна интерпретация на определени доказателствени източници и експертни мнения, подценяването или надценяването на едни от тях за сметка на други. Напротив, всички доказателства, доказателствени средства и съдебни експертизи са били предмет на задълбочена проверка както поотделно, така и в тяхната взаимна връзка, и са ценени съобразно действителното им съдържание и значение. Мотивите към въззивното решение са съобразени с изискванията на закона и от тях е видно какви факти са приети за установени и въз основа на какви доказателства. От особено значение е да бъде отбелязано, че в действителност в хода на протичане на наказателното производство между страните не е бил налице никакъв спор относно правно релевантните обстоятелства по делото. Това е било подчертано както от контролираната инстанция в атакуваното решение, при това нееднократно, така и от защитата на самата подсъдима още в началото на разглежданата в настоящото касационна жалба, а именно – че всички елементи от фактически характер, имащи отношение към правилното решаване на делото, са безспорно установени. Всъщност, основното недоволство на касатора, изложено в светлината на допуснато от въззивния съд процесуално нарушение, е насочено срещу начина, по който последният е приел, че по отношение на пострадалата е била налице тенденция към влошаване на здравословното й състояние /като жалбоподателят твърди, че такава не е имало/. Коментираното възражение не може да бъде споделено от Върховния касационен съд. Едно от основните нарушения, вменени във вина на подсъдимата, е неназначеното от нейна страна динамично наблюдение над пострадалата Г., което да може да осигури активно следене на неврологичния й статус и да позволи на медицинския персонал своевременно да забележи и най-малкото отклонение и промяна в него. При внимателен прочит на мотивите към атакуваното решение става ясно, че разсъжденията на въззивната инстанция са били насочени именно към това, че непоставянето на пострадалата под активно наблюдение е попречило навреме да се констатира тенденцията към влошаване, респ. да бъдат „уловени“ съответните симптоми, индикиращи отрицателните промени в общото й състояние. Действително, процесният случай е протекъл особено, доколкото в нито един момент, в който пострадалата е била преглеждана от дежурните лекари, или е била посещавана от медицинските сестри, не е имала типичните, явно изразени признаци на вътремозъчен кръвоизлив като гадене, повръщане, нарушено съзнание и др. Върховният касационен съд няма как да не възприеме като правилни изводите на апелативната инстанция, че влошаването на подсъдимата все пак не е станало изведнъж, а постепенно. Те по никакъв начин не са били произволни, а са изведени именно въз основа на установената по делото фактическа обстановка и не влизат в противоречие с нея. В последната изрично е било отбелязано, че около 16:00 часа пострадалата е провела кратък телефонен разговор със сестра си – св. З. Г., на която споделила, че й се спи. Напълно естествено въззивният съд е съпоставил така установеното обстоятелство със становищата на вещите лица – проф. В. Б. и д-р Х. М.. Проф. Б. е заявила пред апелативната инстанция, че усложнение при такава черепно-мозъчна травма е именно промяната в яснотата на съзнанието – пациентът започва да става сънлив, трябва да бъде разбутан, за да отвори очи и да отговаря. Освен това, и според вещото лице д-р М. още в следобедните часове е била налице тенденция към влошаване състоянието на Я. Г., но тя не е била установена, защото пострадалата не е била следена „като хората“ и не е била поставена под активно наблюдение. Изложеното от коментираните специалисти не случайно е било кредитирано с доверие от контролирания съд. От една страна, то е основано на техните научни и практически познания, на тяхната квалификация и професионален опит в областта на медицината и по-специално – в областта на неврологията. От друга страна, то не само е намерило подкрепа в данните по делото, но реално и по пътя на житейската логика се явява напълно обосновано. Защото е трудно да бъде възприето, че до самия момент на своята смърт /в 04:55 часа на 20.02.2012 г./, пострадалата не е имала абсолютно никакви симптоми, предвид сериозността на нейното нараняване и предвид обичайната и явно изразена неврологична симптоматика, която принципно имат пациентите при развитие на остър субдурален хематом - гадене, повръщане, главоболие и др. Именно затова напълно правилно въззивната инстанция, след един пълен, изчерпателен и изключително задълбочен анализ на наличния по делото доказателствен материал, е стигнала до извода, че липсата на назначено активно наблюдение над Я. Г. е попречило своевременно да бъде установена тенденцията към влошаване на здравословното й състояние, която очевидно е била налице, макар и със слабо изразени, забавени във времето и по-трудно доловими болестни признаци. Още повече, че пострадалата е била настанена в кардиоологично отделение, в което съвсем естествено вниманието на работещия в него персонал е било насочено основно към състоянието на сърдечно-съдовата й система. Поради което с още по-голямо значение е било д-р Р. да изостри бдителността на медицинските служители да следят за появата при Я. Г. на симптоми, свидетелстващи за отклонения от нормалния й неврологичен статус, като назначи на последната динамично проследяване. Тук е мястото да бъде отбелязано, че противно на заявеното от жалбоподателя, напълно законосъобразно апелативният съд е отказал да кредитира показанията на медицинските сестри Любимка К. и Н. Г. в тази им част, в която последните заявяват, че до края на дежурството им непрекъснато са наблюдавали болната Г.. Освен че сочените им твърдения са били в пълно противоречие с отразеното в медицинската документация, напълно основателно те са били възприети от предходната инстанция като естествен стремеж на свидетелките да оправдаят както своето, така и на подсъдимата поведение. В историята на заболяването на пациентката липсва каквото и да е отбелязване за състоянието й и времето, в която тя е била наблюдавана /ако въобще е имало такова/ след прегледа от д-р Р. до прегледа на д-р П. /в 22.30 часа/, а и след това до нейната смърт. Така, предвид процесуалноиздържаната доказателствена дейност на контролираната инстанция при пълно спазване на правилата на чл. 13, чл. 14 и чл. 107, ал. 5 от НПК и материалният закон е приложен правилно с осъждането на подс. Р. за деяние, осъществяващо състава на чл. 123, ал. 1 от НК. Установени чрез съответните доказателствени способи са били всички елементи от обективната и субективна страна на това престъпление. Следва да се има предвид, че релевираните в жалбата доводи във връзка с касационното основание по чл. 348, ал. 1, т. 1 от НПК са идентични с тези, правени до момента пред решаващите съдебни състави. Жалбоподателят не внася в настоящия процес нито един нов довод, подкрепен с нова аргументация, който да се нуждае от получаване на отговор, какъвто до момента да не е бил даван от предходните съдебни инстанции в контекста на процесуалните изисквания на чл. 305, ал. 3 и чл. 339, ал. 2 от НПК, а преповтаря вече направени възражения и становища. Въпреки това Върховният касационен съд ще изложи и своите съображения, като счита, че не се налага да преповтаря изцяло аргументите на въззивния съд, а само да маркира тези от тях, с които се солидаризира, както и да посочи съответни допълнения към същите. Безспорно К. Р. като лекар-ординатор невролог в Клиника по нервни болести при УМБАЛ „Света Анна“ - София АД към момента на инкриминираното събитие е годен субект на деянието по чл. 123 от НК. Несъмнено упражняваната от нейна страна лекарска професия е източник на повишена опасност, доколкото и най-малкото незнание, отклонение или немарливо изпълнение на тази дейност крие риск за живота и здравето на пациентите. В процесния случай с бездействието си подсъдимата е нарушила /не е изпълнила/ задължаващите я разпоредби на чл. 79, чл. 80 и чл. 81, ал. 2, т. 1 от Закона за здравето, според които медицинската помощ в Република България се осъществява чрез прилагане на утвърдени от медицинската наука и практика методи и технологии /като не е осъществила ранна диагностика, адекватно специфично терапевтично поведение и активно наблюдение на болната/, качеството на медицинската помощ се основава на медицински стандарти, утвърдени по реда на чл. 6, ал. 1 от Закона за лечебните заведения, и Правилата за добра медицинска практика, приети и утвърдени по реда на чл. 5, т. 4 от Закона за съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина, и правото на достъпна медицинска помощ се осъществява при прилагане на принципите за своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ. Освен това, д-р Р. е нарушила чл. 6, ал. 1 от Закона за лечебните заведения, като не е спазила медицинските стандарти за качество на оказаната медицинска помощ и осигуряване защита на правата на пациента, а и също така не е предприела задължителните за конкретния случай действия, съгласно Медицинския стандарт „Нервни болести“, утвърден с Наредба № 33/02.08.2010 г., точки 1.2, т. 1.2.1.3, т. 1.3.1, т. 1.3.2., т. 1.3.4, т. 4.11, т. 1.5, като не се е съобразила с основната цел на специалността „Нервни болести“ за осигуряване на висококвалифицирана ранна диагностика, активно специфично терапевтично поведение и интензивно лечение, прогнозиране на изхода на заболяването, в качеството си на консултиращ специалист – невролог, не е осъществила комплексна и последователна специализирана неврологична диагностично-лечебна дейност, не е третирала като неврологично заболяване получената при падането на пострадалата травма на главата, като травма на нервната система, не е изследвала неврологичния статус на болната, не е назначила образни изследвания и не е определила индивидуално медикаментозно лечение на пострадалата, не е осъществила лечебно-диагностичната дейност, съгласно алгоритмите за добра клинична практика, приети от Българското дружество по неврология, не е осъществила интердисциплинарни консултации със специалист по образна диагностика и неврохирург и не е установила (прогнозирала) настъпилите нарушения на виталните функции на пациентката Г.. Противно на заявеното от жалбоподателя, така описаните правила и разпоредби, вменени за виновно нарушени от д-р Р., в достатъчна степен са запълнили съдържанието на нормата на чл. 123, ал. 1 от НК и са позволили на последната ефективно да упражни правото си на защита. Както не веднъж ВКС е отбелязвал в решенията си с подобен предмет, спецификата на лекарската професия не позволява тя да бъде обективно правно уредена в цялото й изключително разнообразие. Затова дори е допустимо приложимите правила да са и с ненормативен характер, като е достатъчно единствено актът, който предвижда задължението за тяхното спазване, да е нормативен. В разглеждания случай вменените като неизпълнени задължения от страна на подсъдимата може и да представляват общи принципи и стандарти за поведение, но при всички положения от съдържанието им могат да бъдат изведени онези изисквания към последната добросъвестно да изпълнява професионалните си отговорности и да спазва добрата медицинска практика. Доколкото по делото е безспорно установено, че смъртта на пострадалата се намира в пряка причинно-следствена връзка с нарушените от д-р Р. правни норми, стандарти и правилата на добрата медицинска практика, то напълно законосъобразно е била ангажирана и наказателната й отговорност. На 19.02.2012 г. /неделя/ д-р К. Р. като лекар-ординатор невролог е била дежурна в УМБАЛ „Света Анна“ – София. Тя била потърсена за консултация от св. Д. /дежурен лекар в кардиологичното отделение на тази болницата/, тъй като около 11:30 часа настанената в това отделение Я. Г. припаднала в банята, прилежаща към болничната й стая. Подсъдимата прегледала пострадалата около половин час след инцидента, като след разговор с болната /за преценка на адекватността и говорните й способности/, изследване на сетивност и преглед на зениците и двигателната активност заключила, че няма данни за епилептичен припадък /едно от придружаващите заболявания на пострадалата било именно епилепсия/, както и за огнищна неврологична симптоматика. Приела, че Г. е контактна и адекватна, с негативен неврологичен статус, че най-вероятно се касае за колапс, като не назначила никакви допълнителни изследвалия с цел изясняване причините за последния или активно наблюдение над пострадалата, а единствената й препоръка била пациентката „да остане на същата терапия“. Според становищата на вещите лица, отразени в изготвените и приети по делото комплексна и допълнителна съдебно-медицински експертизи, при така извършения от страна на д-р Р. преглед е налице пропуск при първоначалната преценка и диагностика на травмата на главата на пострадалата, като подсъдимата се е предоверила на липсата на манифестни промени в неврологичния й статус и на ясното съзнание и адекватно поведение на болната. Д-р Р. не е подходила с нужната прецизност и внимание за наличието на редица обективни фактори, които са били налице при консултацията на пострадалата, които са могли да я насочат, че в конкретната ситуация е била налице съвсем реална възможност в следствие на коментирания удар пострадалата да е получила черепно-мозъчна травма и съответно вътремозъчен кръвоизлив. На първо място, коментираният преглед е бил извършен почти непосредствено след инцидента в банята. А според експертите субдуралният хематом, образувал се в черепната кухина на пострадалата в следствие на венозно кървене, се формира в хода на времето от порядъка на няколко часа до 1-3 дни. Следователно, подсъдимата като доказан специалист в диагностиката и лечението на неврологичните разстройства следва да е била наясно, че около 30 мин. след едно такова падане е напълно възможно /даже по-вероятно/ пациентът все още да няма явно изразени симптоми за наличието на вътремозъчен кръвоизлив, да е налице т. нар. „светъл период“ след травмата и реално клиничните му изяви да се появят след часове. На следващо място, пациентката е била на 68 години, паднала е от собствен ръст върху твърда повърхност, ударила си е силно главата темпорално /от което получила кървяща рана на челото със съпътстващ хематом/ и краткотрайна загуба на съзнанието. Не на последно място, във връзка с основното й заболяване – нестабилна стенокардия с аритмия, Я. Г. е получавала антикоагулантно и антиагрегантно лечение, което благоприятства развитието на хеморагични процеси. Вещите лица са били категорични, че правилното поведение от страна на невролога в коментирания случай, съобразено с добрата медицинска практика, с дългогодишния клиничен опит на специалистите в тази област, с отразеното в основните ръководства по неврология на български език /вкл. и в студентски учебници по медицина/, както и с Медицинския стандарт „Нервни болести“, е провеждането на невроизобразяващи изследвания на пациента – компютърна томография или ядрено-магнитен резонанс на главен мозък, поставянето му под активно наблюдение и назначаването на консултация с неврохирург. Именно едно такова дължимо поведение е залегнало и в приетите само няколко месеца след процесния инцидент като национален консенсус и публикувани в сп. „Българска неврология“, том. 12, брой 2, „Алгоритми за диагностика и лечение на основни неврологични заболявания“. Макар разписаните в последните правила да не могат да бъдат вменени във вина на подсъдимата, доколко те не са били действащи към момента на разглеждания казус, те свидетелстват за това, че вече в неврологичните среди са съществували едни сравнително стабилни и общопризнати правила за поведение /макар и не изрично разписани/ за лекарите – невролози в случаите, идентични с този на пострадалата. Защото един алгоритъм е базиран именно на дългогодишните примери в теорията и практиката, на подобните случаи от българския и световен опит, и се приема с оглед превенцията на грешки при сходни хипотези и необходимостта от допълнително изостряне на внимание на специалистите в съответната област. Така в посочения алгоритъм е разписано, че даже при наличието на леки черепно-мозъчни травми, компютърната томография следва да се осъществи до втория час при пациенти над 65 годишна възраст и с анамнеза за антикоагулантно лечение, както и да се поставят под активно наблюдение в следващите 24 часа. Предвид всичко гореизложено, по делото е безспорно установено, че с неназначаването на невроизобразяващи изследвания на Я. Г., с непоставянето й под активно наблюдение и непровеждането на консултация с неврохирург, д-р К. Р. е допуснала несвоевременно да бъде установена получената от пострадалата закрита черепно-мозъчна травма, усложнена с развитието на остър субдурален хематом, в следствие на който е настъпила и нейната смърт. Несъмнено за подсъдимата е съществувала отговорността да предприеме гореописаните действия, вменени й като задължителни както с изчерпателно изброените по-горе разпоредби от Закона на здравето, Закона за лечебните заведения, Медицинския стандарт „Нервни болести“, утвърден с Наредба № 33/02.08.2010 г., но и с установените правила на добрата медицинска практика. В заключение, касационната инстанция не намира за основателно твърдението за неправилно приложение на материалния закон, поради което липсват условията за упражняване на правомощията й за оправдаване на дееца. Предвид изложените съображения, настоящият касационен състав намери, че не са налице сочените в жалбата касационни основания, поради което въззивното решение следва да бъде оставено в сила. С оглед на това и на основание чл. 354, ал. 1, т. 1 от НПК Върховният касационен съд, първо наказателно отделение Р Е Ш И : ОСТАВЯ В СИЛА въззивно решение № 266 от 12.06.2017 г., постановено по ВНОХД № 912/2016 г. по описа на Софийски апелативен съд. Решението не подлежи на обжалване. ПРЕДСЕДАТЕЛ: ЧЛЕНОВЕ: 1. 2.