Ключови фрази


15


Р Е Ш Е Н И Е

169
гр. София, 16.02.2021 година


В ИМЕТО НА НАРОДА


ВЪРХОВЕН КАСАЦИОНЕН СЪД на Република БЪЛГАРИЯ, Търговска колегия, Второ отделение в открито съдебно заседание на двадесет и четвърти ноември през две хиляди и двадесета година в състав:

ПРЕДСЕДАТЕЛ: ЕМИЛИЯ ВАСИЛЕВА
ЧЛЕНОВЕ: КОСТАДИНКА НЕДКОВА
АННА БАЕВА

при участието на секретаря София Симеонова, като изслуша докладваното от съдия Емилия Василева т. дело № 1916 по описа за 2019г.

Производството е по чл. 290 ГПК.
Образувано е по касационната жалба на ответника Национална здравноосигурителна каса, [населено място] чрез процесуален представител старши юрисконсулт М. И. А. срещу решение № 135 от 22.04.2019г. по в. т. дело № 111/2019г. на Апелативен съд Пловдив, Търговско отделение, 1 състав, с което е потвърдено решение № 22 от 09.01.2018г. по т. дело № 399/2018г. на Окръжен съд Пловдив. С потвърдения първоинстанционен съдебен акт ответникът Национална здравноосигурителна каса /НЗОК/ е осъден да заплати на ищеца „Многопрофилна болница за активно лечение – Медицински комплекс Свети И. Рилски“ ЕООД, [населено място] следните суми: сумата 128 808 лв. по дебитно известие № 1657/09.07.2015г. към фактура № 1645/13.05.2015г. за извършена болнична помощ по клинични пътеки за месец април 2015г., заедно със законната лихва върху главницата, считано от 28.05.2018г. до окончателното й плащане; сумата 37 767 лв. - мораторна лихва върху главницата за периода от 09.07.2015г. до 28.05.2018г.; сумата 3 680 лв. по дебитно известие № 1658/09.07.2015г. към фактура № 1647/13.05.2015г. за вложени медицински изделия, заедно със законната лихва върху главницата, считано от 28.05.2018г. до окончателното плащане; сумата 1 078 лв. – мораторна лихва върху главницата за периода от 09.07.2015г. до 28.05.2018г.; сумата 6 853 лв. – разноски по делото за платена държавна такса.
Касаторът поддържа становище за неправилност на въззивното решение поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост. Излага съображения, че съдът е пренебрегнал договорното начало, уреждащо отношенията между страните, и е присъдил сума, която не е договорно определена; неправилно е приел, че договорните клаузи, уреждащи лимит на дължимите от НЗОК плащания са нищожни; не е съобразил, че бюджетът на НЗОК е строго лимитиран и че ищецът не е единственото лечебно заведение, с което НЗОК/РЗОК – Пловдив има сключен договор за оказване на медицинска помощ. Касаторът моли въззивното решение да бъде отменено, предявеният иск да бъде отхвърлен и претендира присъждане на направените разноски за всички съдебни производства и юрисконсултско възнаграждение.
Ответникът „Многопрофилна болница за активно лечение – Медицински комплекс Свети И. Рилски“, [населено място] /ищец в първоинстанционното производство/ чрез процесуален представител адв. Б. Е. Г. оспорва касационната жалба, поддържа становище за правилност на въззивното решение, моли същото да бъде оставено в сила и претендира присъждане на направените разноски.
С определение № 349 от 21.05.2020г. по настоящото т. дело № 1916/2019г. на ВКС, ТК, Второ отделение е допуснато касационно обжалване на въззивното решение на основание чл. 280, ал. 1, т. 3 ГПК по следния правен въпрос: Нищожни ли са поради противоречие с императивни правни норми и на основните принципи на задължителното здравно осигуряване клаузите на сключен през 2015г. на основание чл. 59, ал. 1 ЗЗО договор между НЗОК и лечебно заведение – изпълнител на болнична медицинска помощ, с които се ограничава заплащането от НЗОК на извършените и отчетени медицински дейности и вложени медицински изделия до посочените в приложение № 2 към договора стойности?
Върховният касационен съд, Търговска колегия, състав на Второ отделение, като обсъди изложените доводи във връзка с релевираните касационни основания и данните по делото и като извърши проверка на правилността на въззивното решение, на основание чл. 290, ал. 2 ГПК приема следното:
По допустимостта на въззивното решение:
Съдебното решение е недопустимо, когато не отговаря на изискванията, при които делото може да се реши по същество, т. е. когато решението е постановено въпреки липсата на право на иск или ненадлежното му упражняване, когато съдът е бил десезиран, когато липсва положителна или е налице отрицателна процесуална предпоставка. В настоящия случай въззивното решение на Софийски апелативен съд е допустимо, тъй като е постановено по допустим иск, надлежно предявен от легитимирана страна при наличието на необходимите положителни процесуални предпоставки и при липсата на отрицателни процесуални предпоставки.
С разпоредбата на § 129 от ПЗР на Закона за изменение и допълнение на Административнопроцесуалния кодекс /ЗИДАПК, обн. в ДВ бр. 77/18.09.2018г./ е изменена разпоредбата на чл. 45а, ал. 1 ЗЗО и е предвидено съществуването на административен договор, като в новата редакция на чл. 45а, ал. 4 ЗЗО е посочено, че договорите, сключени между НЗОК, съответно РЗОК по чл. 45 с физически или юридически лица, са административни договори, за които 19б и чл. 19в АПК не се прилагат. Съгласно чл. 19ж АПК /ред. ДВ, бр. 77/18.09.2018г., в сила от 01.01.2019г./ споровете относно действителност, изпълнение, изменение или прекратяване на административните договори се решават от компетентния административен съд. В разпоредбата на § 149, ал. 4 от ПЗР на ЗИДАПК /ДВ бр. 77/18.09.2018г./ е предвидено, че съдебните производства по спорове относно недействителност, изпълнение, изменение или прекратяване на административни договори, сключени преди влизането в сила на този закон, с изключение на тези по Закона за управление на средствата от Европейските структурни и инвестиционни фондове /ЗУСЕСИФ/, се извършват по реда на ГПК пред гражданските съдилища. В конкретния случай спорът между страните по настоящото дело е по повод валидността и изпълнението на договор № 162313/19.02.2015г., който по смисъла на чл. 45а ЗОЗ /в сега действащата редакция/ представлява административен договор, но поради това, че е сключен преди 01.01.2019г., спорът подлежи на разглеждане по ГПК. Въз основа на изложените съображения настоящият съдебен състав счита, че въззивното решение е допустимо, тъй като е постановено по допустим иск, надлежно предявен и въззивна жалба, подадена от надлежна страна в предвидения в чл. 259, ал. 1 ГПК двуседмичен преклузивен срок.
По релевантния правен въпрос:
Отговорът на релевантния правен въпрос следва да бъде ограничен в рамките на действащото законодателство към момента на сключване на процесния индивидуален договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки с направените изменения и извършване на процесните медицински дейности и влагане на медицински изделия през м. април 2015г.
В разпоредбата на чл. 52, ал. 1 от Конституцията на Република България /Конституцията/ са регламентирани правото на гражданите на здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна медицинска помощ, и правото на безплатно ползване на медицинско обслужване при условия и по ред, определени със закон. Тези основни конституционни права са неотменими на основание чл. 57, ал. 1 от Конституцията. Съгласно чл. 52, ал. 2 от Конституцията здравеопазването на гражданите се финансира от държавния бюджет, от работодателите, от лични и колективни осигурителни вноски и от други източници при условия и по ред, определени със закон.
С разпоредбата на чл. 2 от Закона за здравето /ЗЗ/ опазването на здравето на гражданите като състояние на пълно физическо, психическо и социално благополучие е определено като национален приоритет, който се гарантира от държавата чрез прилагане на определени принципи, част от които са равнопоставеност при ползване на здравни услуги, осигуряване на достъпна и качествена здравна помощ, с приоритет за деца, бременни и майки на деца до една година, както и държавно участие при финансиране на дейности, насочени към опазване здравето на гражданите. С разпоредбата на чл. 81, ал. 1 ЗЗ също е прогласено правото на всеки български гражданин на достъпна медицинска помощ при условията и по реда на ЗЗ и ЗЗО, като съгласно чл. 81, ал. 3 ЗЗ условията и редът за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ по ал. 1 се определят с наредба на Министерския съвет.
Законът за здравното осигуряване /ЗЗО/ урежда основното право на гражданите на здравно осигуряване, както и реда за неговото финансиране. Съгласно чл. 4, ал. 1 ЗЗО задължителното здравно осигуряване гарантира свободен достъп на осигурените лица до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, както и свободен избор на изпълнител, сключил договор с районна здравноосигурителна каса. Разпоредбата на чл. 4, ал. 2 ЗЗО определя обхвата на правото на избор в териториалните рамки на държавата и установява забрана то да бъде ограничавано по географски и/или административни критерии. В разпоредбата на чл. 4, ал. 3 ЗЗО е посочено, че условията и редът за упражняване правото на достъп и свободен избор на осигурените лица до медицинска помощ се уреждат в наредбата по чл. 81, ал. 3 ЗЗ и в националните рамкови договори.
В решение № 32/26.11.1998г. по конст. дело № 29/1998г. на Конституционния съд на Република България, задължително за всички държавни органи, юридически лица и граждани на основание чл. 14, ал. 6 от Закона за Конституционния съд, е прието, че понятието „достъпна медицинска помощ“ по смисъла на чл. 52, ал. 1 от Конституцията означава възможност за медицинско лечение на всички граждани в случай на заболяване, равни условия и еднакви възможности за ползване на лечението.
В решение № 2/22.02.2007г. по конст. дело № 12/2006г. на Конституционния съд на Република България, също задължително за всички, е прието, че правото по чл. 52, ал. 1 от Конституцията на здравно осигуряване, гарантиращо на гражданите достъпна медицинска помощ, и на безплатно ползване на медицинско обслужване не е право от класически тип, а е от категорията на социалните права, които се характеризират с липсата на универсалност и пряка съдебна защита, което по необходимост налага държавна намеса.
Гаранция за достъпност на медицинската помощ са принципите по чл. 5 ЗЗО, въз основа на които се осъществява задължителното здравно осигуряване. В съответствие с принципите на задължително участие при набирането на вноските /т. 1/, солидарност на осигурените при ползването на набраните средства /т. 3/, равнопоставеност при ползването на медицинска помощ /т. 5/, основен пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК /т. 9, ред. ДВ, бр. 107 от 2002г./ и свободен избор от осигурените на изпълнители на медицинска помощ /т. 10/ в разпоредбата на чл. 35 ЗЗО са предвидени правата на задължително осигурените лица. Съгласно чл. 35, т. 1, 2 и 3 ЗЗО /редакция преди изменението с ДВ, бр. 48 от 27.06.2015г./ задължително осигурените имат право да получават медицинска помощ в обхвата на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, да избират лекар от лечебно заведение за първична медицинска помощ, сключило договор с РЗОК, и на спешна помощ там, където попаднат.
Въз основа на законовата делегация на чл. 81, ал. 3 ЗЗ и чл. 4, ал. 3 ЗЗО с ПМС № 119/22.05.2006г. е приета Наредба за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ, в която също е предвидено правото на здравноосигурените лица в Република България да получават медицинска помощ в обхвата на основния пакет от здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК. В разпоредбата на чл. 22 от Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ /редакция ДВ, бр. 5/2011г./ е предвидено, че при липса на капацитет за планова хоспитализация лечебното заведение изготвя листа на чакащите за всяка клиника и/или отделение.
В разпоредбата на чл. 45, ал. 1 ЗЗО /редакция ДВ, бр. 107 от 24.12.2014г./ са посочени видовете медицинска помощ, които НЗОК заплаща, а в ал. 2 на чл. 45 ЗЗО /също в редакцията преди изменението с ДВ, бр. 48 от 27.06.2015г./ е предвидено, че медицинската помощ по ал. 1, с изключение на т. 11, 12 и 15, се определя като основен пакет, гарантиран от бюджета на НЗОК, както и че основният пакет се определя с наредба на министъра на здравеопазването. Съгласно легалното определение в § 1, т. 2 от Допълнителните разпоредби /ДР/ на ЗЗО /редакция преди изменението с ДВ, бр. 48 от 2015г./ „основен пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК“ са определени по вид и обхват дейности, по отделни специалности, дейности за лечение на определени заболявания или на група заболявания, които са достъпни за всички здравноосигурени лица в обем, при условия и по ред, определени в Националния рамков договор /НРД/. Съгласно приетата на основание чл. 45, ал. 2 ЗЗО Наредба № 40/24.11.2004г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, основният пакет медицинска помощ съдържа дейности, определени по вид и обхват, съгласно приложения № 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 8а, 9, 9а, 10, 11, 12, 13 и 15. По смисъла на § 1, т. 11 от ДР на ЗЗО „обхват на медицинска помощ“ са извършваните от изпълнителите конкретни видове профилактични, диагностични, лечебни, рехабилитационни дейности и услуги и видовете предоставяни здравни стоки, които се покриват напълно или частично от НЗОК или застрахователите по чл. 83, ал. 1 ЗЗО, а съгласно § 1, т. 10 от ДР на ЗЗО „обем на медицинска помощ“ е количеството медицински дейности, услуги и стоки, до които осигурените лица имат достъп при определени условия, регламентирани в НРД и в договорите за доброволно здравно осигуряване. Препращането на чл. 24, т. 1 и чл. 51 към чл. 45 ЗЗО сочи, че разпоредбите са свързани с видовете медицинска помощ, които са договорени с НРД и договорите с изпълнителите, а не с договорените лимити.
Въз основа на граматичното тълкуване на чл. 4 ЗЗО и останалите горепосочени правни норми се налага изводът, че предоставяната медицинска помощ на българските граждани в обхвата на задължителното здравно осигуряване и обхватът на медицинските изделия, за които се заплаща от бюджета на НЗОК, не са неограничени. В посочения смисъл е и разбирането на Конституционния съд на Република България, изразено в решение № 2/22.02.2007г. по конст. дело № 12/2006г.
Правото на здравно осигуряване, гарантиращо достъпна медицинска помощ, и безплатно ползване на медицинско обслужване при условия и по ред, определени със закон, по смисъла на чл. 52, ал. 1 от Конституцията, е в основата на дейностите по осъществяване на държавната здравна политика и има приоритет пред икономическите съображения за ефективност на здравните грижи и минимизиране на разходите. При изпълнението на своето задължение по чл. 52, ал. 3 от Конституцията за осъществяване закрила на здравето на гражданите като публично благо и цел на националната здравна политика държавата разполага с публичен ресурс, който е ограничен.
Съгласно чл. 2, ал. 1 ЗЗО задължителното здравно осигуряване е дейност по управление и разходване на средствата от задължителни здравноосигурителни вноски за заплащане /закупуване след изменението с ДВ, бр. 48 от 27.06.2015г./ на здравни дейности, което се осъществява от Националната здравноосигурителна каса /НЗОК/ и от нейните териториални поделения - районни здравноосигурителни каси /РЗОК/. Задължителното здравно осигуряване предоставя пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК. В разпоредбата на чл. 22, ал. 1 ЗЗО бюджетът на НЗОК е регламентиран като основен финансов план за набиране и разходване на паричните средства на задължителното здравно осигуряване и е отделен от държавния бюджет. Неразделна част от бюджета на НЗОК за съответната година е годишната стойност на разходите за видовете медицинска помощ, изплащана от НЗОК /чл. 22, ал. 2 ЗЗО/. В разпоредбата на чл. 23 ЗЗО е предвидено от къде се набират приходите на НЗОК, а в ал. 2 - възможност при недостиг на средства да се ползват краткосрочни безлихвени заеми от държавния бюджет. В разпоредбата на чл. 24 ЗЗО е посочено за какво следва да се разходват средствата от бюджета на НЗОК, а съгласно чл. 25 ЗЗО в бюджета на НЗОК задължително се предвижда резерв, включително и за непредвидени и неотложни разходи. Със средствата от резерва се плащат разходи в случай на значителни отклонения от равномерното разходване на средствата за здравноосигурителни плащания /чл. 26, ал. 2 ЗЗО/.
За осъществяване на дейностите, предвидени в ЗЗО, НЗОК и Българският лекарски съюз /БЛС/ сключват Национален рамков договор за медицинските дейности, а НЗОК и Българският зъболекарски съюз - Национален рамков договор за денталните дейности на основание чл. 53 ЗЗО, за срок от една година съгласно чл. 53, ал. 2 ЗОЗ, редакция преди изм. с ДВ, бр. 102 от 2018г. Разпоредбата на чл. 55, ал. 2 ЗЗО /редакция преди изм. с ДВ, бр. 48 от 27.06.2015г./ регламентира съдържанието на Националните рамкови договори, включително отделните видове медицинска помощ по чл. 45 /т. 2/, условията и реда за оказване на помощта по т. 2 /т. 3/, а в разпоредбата на чл. 55, ал. 3 ЗЗО /редакция преди изм. с ДВ, бр. 48 от 27.06.2015г./ е предвидена забрана за установяване в Националните рамкови договори на определени изисквания, включително условия, възпрепятстващи свободния избор от осигурения на изпълнители на медицинска помощ, сключили договор с РЗОК /т. 2/, изискване за максимален брой извършвани дейности и разпределение на квоти за изпълнителите на такива дейности в специализираната извънболнична и в болничната помощ /т. 5/ и за ограничение в обема и разпределение на извършваните дейности между лечебните заведения /т. 6/.
За осъществяване на дейността по оказване на медицинска помощ в съответствие с гарантирания пакет по чл. 45 ЗОЗ се сключват договори между директора на РЗОК и изпълнителите на медицинска помощ съгласно чл. 59 във връзка с чл. 20, ал. 1, т. 4 ЗОЗ. Предвид императивната разпоредба на чл. 59, ал. 2 ЗОЗ договорите по ал. 1 не могат да бъдат сключени при условия, по-неизгодни от приетите с Националния рамков договор /НРД/.
В чл. 4, ал. 1 от Закона за бюджета на НЗОК за 2015г. е предвидено, че в рамките на стойностите по чл. 1, ал. 2, ред 1.1.3.6 /здравноосигурителни плащания за лекарствени продукти за лечение на злокачествени заболявания в условията на болничната медицинска помощ/, ред 1.1.3.7 /здравноосигурителни плащания за медицински изделия, прилагани в болничната медицинска помощ/ и ред 1.1.3.8 /здравноосигурителни плащания за болнична медицинска помощ/ НЗОК определя за всяка РЗОК годишна обща стойност на разходите, разпределена по месеци /чл. 4, ал. 1, т. 1/, а РЗОК определят стойността за дейностите по тази алинея към договорите с изпълнителите на болнична медицинска помощ, разпределени по месеци /чл. 4, ал. 1, т. 2/. Изпълнението на дейностите по ал. 1 се контролира по месеци и се коригира на тримесечие в рамките на утвърдените разходи по бюджета на НЗОК /чл. 4, ал. 3/. С разпоредбата на чл. 4, ал. 4 от ЗБ на НЗОК за 2015г. е предвидена делегация за приемане от Надзорния съвет на НЗОК на правила за условията и реда за определяне и изменение на стойностите по чл. 4, ал. 1, т. 1 и 2 и за осъществяване на контрол и корекции по чл. 4, ал. 3, както и правила за използване на средства от резерва по чл. 1, ал. 2, ред 1.4 за плащане на разходи в случай на значителни отклонения от равномерното разходване на утвърдените/коригирани средства по договорите с изпълнителите на болнична медицинска помощ. Въз основа на посочената законова делегация с Решение № РД-НС-04-9/27.01.2015г. на Надзорния съвет на НЗОК са приети Правила за условията и реда за определяне и изменение на стойностите по чл. 4, ал. 1, т. 1 и т. 2 и за използване на средствата от резерва по чл. 1, ал. 2, ред 1.4 от ЗБ на НЗОК за 2015г.
Обемът и цените на медицинската помощ, предвидена в НРД, не са част от същия, а са предмет на самостоятелно ежегодно договаряне в съответствие с бюджета на НЗОК за съответната година съгласно чл. 55д ЗЗО /ред. преди отмяната с ДВ, бр. 48 от 27.06.2015г./. На основание посочената разпоредба между НЗОК и БЛС е сключен Договор № РД-НС-01-2 от 29.12.2014г. за приемане на обеми и цени на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 ЗЗО, оказвана през 2015г. при условията и по реда на НРД за медицинските дейности за 2015г. Обемът и цените на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 ЗЗО за 2015г. са договорени в съответствие с бюджета на НЗОК за 2015г. В клаузата на чл. 4 от този договор е постигнато съгласие цените по договора да се заплащат в съответствие с методиките за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл. 55е ЗЗО.
Съгласно чл. 55е ЗЗО /ред. преди отмяната с ДВ, бр. 48 от 27.06.2015г./ методиките за остойностяване и заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 ЗЗО не са предмет на договаряне между НЗОК и съответните съсловни организации, а се разработват от НЗОК. Определените в методиката ред, условия и срокове за заплащане на извършените и отчетените медицински дейности са част от съдържанието на индивидуалните договори с изпълнителите на медицинска помощ съгласно чл. 24 от НРД за 2015г. През 2015г. са действали две Методики за остойностяване на дейностите в болничната медицинска помощ и две Методики за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ, съответно приети с ПМС № 94/24.04.2014г. и ПМС № 57/16.03.2015г. за приемане на методики за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 ЗЗО – приложение № 2А и приложение № 2Б. В Методиката за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ, приета с ПМС № 94/24.04.2014г. /първата методика/ е предвидено изрично в чл. 17, ал. 13, т. 6 на Приложение № 2Б отхвърляне на плащането, ако дейността надвишава стойността по чл. 22, т. е. размера на определените стойности по реда на чл. 4 ЗБНЗОК за 2014г., определени в Приложение № 2 към индивидуалния договор на изпълнителя на БМП с НЗОК. И в този случай обаче е предвидено заплащането на тези дейности с решение на НС на НЗОК на основание чл. 22, ал. 4 от Приложение 2Б. В действащата след 20.03.2015г. Методика, приета с ПМС № 57/16.03.2015г. /втората методика/ е отпаднало основанието за отхвърляне на дейността поради превишаване на стойностите по приложение № 2 към индивидуалните договори, доколкото такова не фигурира в посочените в чл. 17, ал. 12 от Приложение № 2Б основания за отхвърляне. В чл. 21, ал. 1 от Приложение № 2Б на втората методика е предвидено, че стойностите на дейностите в БМП по договорите с изпълнителите се определят съгласно чл. 4 ЗБНЗОК за 2015г. и приетите Правила от НС на НЗОК и са неразделна част от индивидуалните договори /Приложение № 2/. С оглед спазване от страна на изпълнителите на стойностните лимити в чл. 21, ал. 4 от Приложение № 2Б на втората методика е предвидено, че при достигане на съответните месечни стойности, водещи до липса на капацитет за хоспитализации, с изключение на случаите на спешна диагностика и лечение, изпълнителят формира листа на чакащите съгласно чл. 22 от Наредбата за осъществяване на достъпа до медицинска помощ, т. нар. листа на планов прием.
Финансовата рамка на НРД за 2015г. съответства на годишните разходи за здравноосигурителни плащания съгласно чл. 1, ал. 2 ЗБНЗОК за 2015г. и е в определен размер. На основание чл. 59 във връзка с чл. 20, ал. 1, т. 4 ЗЗО между директора на РЗОК и изпълнителите на медицинска помощ се сключват договори за оказване на медицинска помощ. Сключените през 2015г. договори за оказване на болнична помощ по клинични пътеки в съответствие с НРД за 2015г. са типови договори с изпълнителите на медицинска помощ по смисъла на чл. 24 от НРД за 2015г. и част от тяхното съдържание са редът, условията и сроковете за заплащане на извършените и отчетените медицински дейности, установени по реда на чл. 55е ЗЗО, и цените на медицинските дейности, установени по реда на чл. 55д ЗЗО. Съгласно чл. 24, ал. 4 от НРД за 2015г. неразделна част към договорите с изпълнителите на медицинска помощ представляват протоколите за брой на назначаваните специализирани медицински дейности и стойност на назначаваните медико-диагностични дейности – за изпълнителите на ПИМП и СИМП, определени по реда на ЗБНЗОК за 2015г. от Надзорния съвет /НС/ на НЗОК /т. 1/ и приложенията за стойност на медицинските дейности за болнична медицинска помощ, за медицински изделия, прилагани в болничната медицинска помощ, и/или за лекарствена терапия при злокачествени заболявания /т. 2/.
Настоящият съдебен състав приема, че предвидените в типовия договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки клаузи, с които се ограничава заплащането от НЗОК/РЗОК на извършените и отчетени медицински дейности и вложени медицински изделия до посочените в приложението към договора стойности, представляват стойностна рамка за определен времеви период, предвид лимитирания финансов ресурс за здравеопазването. Дейността по управление и разходване на средствата от задължителните здравноосигурителни вноски за заплащане /закупуване/ на здравни дейности, осъществявана от НЗОК, е бюджетно обезпечена, поради което е необходимо планиране и контрол за ефикасно и ефективно използване на средствата, които не са неограничени. Лимитираният финансов ресурс за здравеопазването налага оптимизиране на разпределението, разходването и контрола на наличните средства за провеждането на здравната политика. Поради това законодателно регламентираното държавно финансиране на здравеопазването, бюджетът на НЗОК, правилата за изпълнение на неговата разходна част, разпределените на РЗОК за съответния период разходи и уреждането в индивидуалните договори, сключени между РЗОК и изпълнителите на болнична медицинска помощ, на заплащане на извършената и отчетена медицинска помощ в рамките на стойностите на приложение № 2 в определен срок дават възможност за прогнозиране и регулярно заплащане на медицинската помощ и вложените медицински изделия в рамките на бюджетната година. Изпълнителите на медицинска помощ са длъжни да предоставят медицинска помощ по вид и обем, съответстваща на договорената /чл. 31, т. 2 НРД за 2015г./ и имат право да получат в срок и в пълен размер заплащане за извършените дейности при условията и по реда на сключения между страните договор /чл. 29, ал. 1 НРД за 2015г./. Въз основа на изложените съображения настоящият съдебен състав приема, че уговорената в сключения между РЗОК и изпълнител на медицинска помощ индивидуален договор за оказване на болнична помощ клауза, съгласно която на изпълнителя се заплаща извършената и отчетена дейност по клинични пътеки, която е в рамките на стойностите на Приложение № 2, не е нищожна на основание чл. 26, ал. 1, предл. 1 ЗЗД. Тази клауза не противоречи на императивни разпоредби на ЗЗО и съответства на чл. 4, ал. 1, т. 2 ЗБНЗОК за 2015г. и чл. 29, ал. 1 НРД за 2015г. Посочената договорна клауза обаче няма за последица отхвърляне за плащане на медицинската дейност и вложените медицински изделия, когато са в обхвата на гарантирания от бюджета на НЗОК основен пакет здравни дейности.
От една страна, бюджетът на НЗОК е законово регламентиран като задължителен финансов способ и принцип на финансиране на дейността в областта на болничната медицинска помощ, заплащана чрез системата на задължителното здравно осигуряване. От друга страна, здравноосигурените лица не са страна по НРД за медицинските дейности, нито по договора за приемане на обеми и цени на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 ЗЗО. Те имат право на свободен достъп до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, както и свободен избор на изпълнител, сключил договор с РЗОК /чл. 4, ал. 1 и чл. 35, т. 1 ЗЗО/, а НЗОК е длъжна да заплаща всички здравни дейности в обхвата на този пакет /чл. 45, ал. 1 ЗЗО/ на съответния изпълнител, предоставил медицинската помощ на здравноосигуреното лице. В случай, че общата стойност на извършените от всички изпълнители дейности не надхвърля бюджета на НЗОК за съответната година, включително резерва, предвиден в него, липсва основание да се откаже плащане на надлимитната дейност за съответния месец на конкретния изпълнител.
Включването на пациент – здравноосигурено лице в листа на чакащите за съответната клиника или отделение на лечебното заведение поради ограничение в броя на извършваните хоспитализации води до нарушаване на правата на пациента за своевременно и качествено лечение /чл. 81, ал. 2, т. 1 ЗЗ/ или до отказ от страна на пациента от направения избор на изпълнител на медицинска помощ, с което се нарушава гарантираната на здравноосигуреното лице свобода на избор на изпълнител на медицинска помощ /чл. 4, ал. 1 ЗЗО/. Поради това невключването на пациентите – здравноосигурени лица в листата на чакащите, т. е. в нарушение на чл. 21, т. 4 от Методиката и съответната клауза от договора между РЗОК и изпълнителя на медицинска помощ, не може да обоснове отказ от плащане на предоставените медицински дейности и вложени медицински изделия в рамките на гарантирания от бюджета на НЗОК основен пакет здравни дейности.
Здравноосигурените лица не могат да бъдат лишени от предоставяне на медицинска помощ в рамките на гарантирания от закона пакет болнична медицинска дейност и свободен избор на изпълнител на медицинска помощ поради изчерпване на средствата от разпределените на изпълнителите лимитирани бюджети. Предвидените в договорите между РЗОК и изпълнителите стойности на медицинските дейности са прогнозни и не изключват заплащането на престираните от лечебното заведение медицински дейности по чл. 45 ЗЗО при превишаване на месечния лимит. Здравноосигурените лица, на които е престирана медицинска помощ над стойностите по Приложение № 2 за съответния месец, биха я получили през същия месец при избор на друг изпълнител на медицинска помощ, ненадхвърлил лимита на хоспитализация, или в по-късен момент през същата година при включването им в листата на чакащите по чл. 21, т. 4 от Методиката. Във всеки от посочените случаи се дължи плащане от бюджета на НЗОК за предоставената медицинска помощ, доколкото извършените дейности са в обхвата на гарантирания пакет здравни дейности, като НС на НЗОК има възможност да приеме решение за изменение и корекция на определените прогнозни бюджетни средства на съответните РЗОК и изпълнителите на медицинска помощ на основание чл. 26, ал. 2 ЗЗО, § 9 ПЗР на ЗБНЗОК за 2015г. и Правилата, приети с Решение № РД-НС-04-9/27.01.2015г. на основание чл. 4, ал. 4 ЗБНЗОК за 2015г. Предоставянето на своевременна и качествена медицинска помощ от страна на избрания от здравноосигуреното лице изпълнител на медицинска помощ в превишение на установената месечна или тримесечна бюджетна рамка за съответната година не представлява неизпълнение на задълженията на изпълнителя на медицинска помощ по сключения между него и РЗОК индивидуален договор с последица отхвърляне от заплащане на извършената дейност.
Основание за извода, че предоставената на здравноосигуреното лице медицинска помощ и вложените медицински изделия в обхвата на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, подлежат на заплащане от НЗОК, съответно РЗОК, независимо, че са в превишение на предвидените в индивидуалния договор месечни лимити /стойности/, са и следните разпоредби: разпоредбите на чл. 25 и чл. 26, ал. 2 ЗЗО, уреждащи задължителен резерв в бюджета на НЗОК, включително и за непредвидени и неотложни разходи, възможността със средствата от резерва да се заплащат разходи в случай на значителни отклонения от равномерното разходване на средствата за здравноосигурителни плащания; разпоредбата на § 1 ПЗР на ЗБНЗОК за 2015г., предоставяща възможност на НЗОК да ползва преизпълнението в приходната част на бюджета /на приходите от здравноосигурителни вноски и неданъчни приходи над сумата на трансфера по чл. 1, ал. 1, ред 2/ като източник на допълнителни здравноосигурителни плащания над утвърдените разходи и предоставени трансфери по бюджета на НЗОК; разпоредбата на § 9 ПЗР на ЗБНЗОК за 2015г., предоставяща възможност на НС на НЗОК да взема решения за авансово разходване на средствата по чл. 1, ал. 2, ред 1.4 „Резерв, включително за непредвидени и неотложни разходи“ за здравноосигурителни плащания за болнична медицинска помощ до 170 000 хил. лв.; възможност за заплащане на медицинската дейност и медицинските изделия извън размера на определените стойности в приложение № 2 е предвидена също в разпоредбата на чл. 22, ал. 4 от Методиката, приета с ПМС № 94/24.04.2014г. и чл. 21, ал. 6 от Методиката, приета с ПМС № 57/16.03.2015г.
Въз основа на изложените съображения настоящият съдебен състав приема, че уговорените в индивидуалния договор за оказване на болнична помощ договор между РЗОК и изпълнител на медицинска помощ клаузи, съгласно които не се разрешава на изпълнителя да отчита с финансово-отчетни документи дейности, лекарствени продукти или медицински изделия на стойности, надвишаващи стойностите за съответния месец в Приложение № 2, и се дава право на възложителя да не извършва плащане на изпълнителя, когато сумите по фактурите и спецификациите надвишават стойностите за съответния месец в Приложение № 2, са нищожни на основание чл. 26, ал. 1, предл. 1 ЗЗД като противоречащи на императивни правни норми – чл. 4, ал. 1, чл. 55, ал. 3, т. 2, 5 и 6 ЗЗО /редакция преди изм. с ДВ, бр. 48 от 27.06.2015г./ и чл. 35, т. 1 /редакция преди изм. с ДВ, бр. 48 от 27.06.2015г./ във връзка с чл. 26, ал. 2 и чл. 25 ЗЗО.
По правилността на въззивното решение:
При така дадения отговор на релевантния правен въпрос настоящият съдебен състав приема, че изводът на въззивния съд за основателност на предявения иск за заплащане от НЗОК на ищеца като изпълнител на медицинска помощ на стойността на медицинските дейности по клинични пътеки, извършени и отчетени от него над определените за съответния период лимитни стойности /за сумата 128 808 лв. по дебитно известие № 1657/09.07.2015г. към фактура № 1645/13.05.2015г. за извършена болнична помощ по клинични пътеки за месец април 2015г., и за сумата 3 680 лв. по дебитно известие № 1658/09.07.2015г. към фактура № 1647/13.05.2015г. за вложени медицински изделия през м. април 2015г./ е правилен.
Въззивната инстанция въз основа на събраните доказателства обосновано е приела за установено, че ищецът „МБАЛ – Медицински комплекс Свети И. Рилски“ ЕООД е надлежно регистрирано лечебно заведение за болнична помощ; като изпълнител на медицинска помощ е сключил индивидуален договор № 162313/19.02.2015г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки със срок на действие срока на НРД за медицинските дейности за 2015г.; към договора са сключени допълнителни споразумения за неговото изменение; в чл. 3, ал. 1, т. 3 и чл. 35 от договора страните са уговорили задължение на НЗОК да заплаща извършената и отчетена болнична медицинска помощ на болницата в срок до 30-то число на месеца, следващ отчетния.
Правилно с оглед липсата на спор между страните съдебният състав е посочил, че ищецът е извършил дейности и е вложил медицински изделия по клинични пътеки, включени в основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, като общата им стойност за м. април 2015г. превишава стойността на дейностите, представляващи болнична медицинска помощ, определена в Приложение № 2 към договора, т. нар. лимити, както и че НЗОК не е заплатила стойностите на извършени над лимитите дейности. Обосновано въз основа на представените два констативни протокола от 15.05.2015г. и 04.06.2015г. на РЗОК – Пловдив, издадени на основание две медицински извънпланови тематични проверки, е установил, че извършването на медицинската помощ е без нарушения.
Въззивният съд правилно е анализирал приложимата законодателна уредба към момента на сключване на процесния договор и извършване през м. април 2015г. на съответната болнична медицинска помощ по клинични пътеки и вложени медицински изделия и законосъобразно е приел, че с нея е търсен баланс между конституционното и законово закрепено право на здравноосигурените лица на свободен достъп до медицински услуги и избор на изпълнител, от една страна, и необходимостта от финансово обезпечаване на това право, от друга страна. Изложените във въззивното решение съображения, че при достигане на определените лимити за гарантирани от НЗОК медицински дейности и невъзможността за изпълнителя да ги отчете, респективно да му бъдат заплатени, ще се стигне до невъзможност на здравноосигурените лица да изберат този конкретен изпълнител, т. е. ще са изправени пред невъзможност да упражнят свободен избор, са обосновани.
Неправилен е изводът на въззивната инстанция, че изменената с допълнително споразумение № 3/06.04.2015г. клауза на чл. 20, ал. 1, т. 6 от договора е нищожна като противоречаща на императивните разпоредби на чл. 55, ал. 3, т. 5 и т. 6 ЗЗО /редакция, приета с ДВ, бр. 101/2009г., в сила от 01.01.2010г. до отмяната с ДВ, бр. 48/27.06.2015г./. Съгласно клаузата на чл. 20, ал. 1, т. 6 от договора възложителят заплаща на изпълнителя за всеки отделен случай по КП при условие, че „извършената и отчетена дейност по КП е в рамките на стойностите, посочени в Приложение № 2 „Стойности на дейностите в БМП, медицинските изделия в БМП и лекарствени продукти за лечение на злокачествени заболявания в условията на БМП““. Посочената договорна клауза урежда задължението на НЗОК да заплати на болницата стойността на извършената и отчетена дейност по КП съгласно предвидените в Приложение № 2 месечни стойности, с оглед предварително приетия и разпределен бюджет, но няма за последица отхвърляне за плащане на медицинската дейност и вложените медицински изделия поради изчерпване на конкретния месечен лимит, когато същите са в обхвата на гарантирания от бюджета на НЗОК основен пакет здравни дейности. В договора липсва предвидена по общо съгласие възможност при изчерпване на предварително определените лимитирани месечни стойности болничното лечебно заведение да откаже или преустанови изцяло, респективно за процесния период предоставянето на болнична медицинска помощ на правоимащите здравноосигурени лица в рамките на здравните дейности – предмет на договора.
Напълно законосъобразни са изводът на въззивната инстанция, че правната рамка не абсолютизира равномерното и предварително предвидено разходване на бюджета, и изложените в тази насока аргументи - разпоредбата на чл. 26, ал. 2 ЗЗО, предвидените от законодателя механизми за коригиране на предварително заложените разходи, съществуването и разходването на резерв, предвидената възможност за корекции на стойностите и в индивидуалните договори, вкл. чл. 41 и чл. 40, ал. 4 от процесния договор.
Правилен и законосъобразен е изводът за нищожност на изменените с допълнително споразумение № 3/06.04.2015г. клаузи на чл. 40, ал. 6 и чл. 53, ал. 1, т. 3 от договора като противоречащи на императивните разпоредби на чл. 55, ал. 3, т. 5 и т. 6 ЗЗО /редакция, приета с ДВ, бр. 101/2009г., в сила от 01.01.2010г. до отмяната с ДВ, бр. 48/27.06.2015г./. Забраната на изпълнителя да отчита с финансово-отчетни документи дейности, лекарствени продукти или медицински изделия на стойности, надвишаващи стойностите на съответния месец в Приложение № 2, и основанието за неплащане, когато сумите по фактурите и спецификациите не отговарят на тези изисквания, т. е. когато са отчетени въпреки изчерпване на лимита, са в противоречие на чл. 4, ал. 1, чл. 55, ал. 3 ЗЗО /редакция преди изм. с ДВ, бр. 48 от 27.06.2015г./, чл. 35, т. 1 /редакция преди изм. с ДВ, бр. 48 от 27.06.2015г./ във връзка с чл. 26, ал. 2 и чл. 25 ЗЗО. Поради това е законосъобразен и обоснован и изводът на въззивния съд за липса на основание възложителят НЗОК да не заплати на изпълнителя дейностите по клинични пътеки, извършени и отчетени над определените за съответния период лимитни стойности.
Въз основа на изложените съображения настоящият съдебен състав счита, че решението на Апелативен съд Пловдив е правилно, поради което следва да бъде оставено в сила.
В писмената защита, депозирана пред ВКС на 17.11.2020г., касаторът е изложил съображения за неправилност на въззивното решение в частта по акцесорния иск по чл. 86, ал. 1 ЗЗД поради неприложимост на разпоредбата на чл. 86, ал. 1 ЗЗД, тъй като предвиденият в договора срок за плащане – до 30-то число на месеца, следващ отчетния, в аспекта на всички договорни клаузи, касаещи отчитането и заплащането на дейността, и в аспекта на цитираните норми от действащото през процесния период законодателство, е относим единствено към стойностите на медицинската дейност, уговорени в Приложение № 2 към договора, за които предварително е осигурен бюджет, но не и по отношение на т. нар. надлимитни дейности, за които бюджетът се осигурява след изтичане на този срок и при наличие на средства. Настоящият съдебен състав счита, че дори и тезата на касатора да е защитима, то не следва да бъде обсъждана, тъй като в касационната жалба не е направено оплакване за неправилност на въззивното решение по акцесорния иск с правно основание чл. 86, ал. 1 ЗЗД в посочения аспект. С оглед правомощията на касационната инстанция правилността на въззивното решение се проверява само по посочените в касационната жалба основания.
Предвид изхода на спора разноски на касатора не се дължат. Разноски на ответника не се присъждат, тъй като не са представени доказателства, че такива са направени в касационното производство.
Мотивиран от горното, Върховен касационен съд на Република България, Търговска колегия, състав на Второ отделение

Р Е Ш И :

ОСТАВЯ В СИЛА решение № 135 от 22.04.2019г. по в. т. дело № 111/2019г. на Апелативен съд Пловдив, Търговско отделение, 1 състав.
ОПРЕДЕЛЕНИЕТО не подлежи на обжалване.


ПРЕДСЕДАТЕЛ:


ЧЛЕНОВЕ: 1.


2.