Р Е Ш Е Н И Е № 43 гр. София, 04.09.2017 г. В ИМЕТО НА НАРОДА Върховният касационен съд на република България, Трето гражданско отделение, в открито съдебно заседание на дванадесет и седми март две хиляди и седемнадесета година , в състав: ПРЕДСЕДАТЕЛ: МАРИЯ ИВАНОВА ЧЛЕНОВЕ: ОЛГА КЕРЕЛСКА ВАНЯ АТАНАСОВА При участието на секретаря С. Толева като изслуша докладваното от съдия Керелска гр. дело №3143/2016 г. и за да се произнесе взе предвид следното: Производството е по чл. 290 ГПК. Образувано е по касационна жалба на В. П. В. , чрез процесуалния й представител адв. М. З. от САК за срещу решение № 368/26.02.2016 г. , постановено по в. гр.д. №1379/2015 г. на Софийския апелативен съд ,ГК, 8-ми състав , с което е потвърдено решение № 18950/28.11.2014 г., постановено по гр.д. №9297/2012 г., І-21 състав на СГС, ГО , с което са отхвърлени исковете предявени от В. П. В. срещу [фирма], [населено място] и [фирма], [населено място], с правно основание чл. 49 във вр. чл.45 ЗЗД за солидарно заплащане на обезщетение за неимуществени вреди , причинени от смъртта на детето й вследствие неправилно диагностициране и лечение в размер на 50 000 лв. , ведно със законната лихва върху тях от предявяване на исковата молба до окончателното им плащане и В. П. В. е осъдена да заплати на САГБАЛ д-р Щ.” Е. разноски в размер на 2710 лв. В касационната жалба се правят оплаквания за необоснованост на обжалваното решение като се твърди, че решаващите изводи на съда не кореспондират със събрани по делото доказателства , които са от съществено значение. Иска се отмяна на решението и вместо него постановяване на ново решение, с което предявените искове да бъдат уважени. Ответникът по касационната жалба [фирма], чрез адв. Ел. М. , оспорва касационната жалба.Счита, че решението е постановено въз основа на цялостен анализ на събраните по делото доказателства, а касационната жалба е изградена на извадени от контекста цитати на експертните заключения и свидетелски показания. Моли касационната жалба да се остави без уважение. Ответникът по касационната жалба и [фирма], [населено място], чрез адв.Б. също оспорва касационната жалба. Застъпва становище, че по делото са били допуснати всички доказателствени искания на касатора в т. ч. и разпит на свидетели – лекари , чийто показания са взети предвид и от експертите по приетите съдебно – медицински експертизи. Счита, че обжалваното решение е постановено при цялостен анализ на всички събрани по делото доказателства. Моли да му се присъдят направените пред касационната инстанция разноски в размер на 2 710 лв. адвокатско възнаграждение. Третото лице-помагач д-р М. Е. А. от [населено място], изразява становище за неоснователност на касационната жалба. Третото лице – помагач - [фирма] България, [населено място], не взема становище по касационната жалба. С определение № 15/10.01.2017 г. по делото, Върховният касационен съд, състав на Трето гражданско отделение, е допуснал въззивното решение до касационно обжалване по въпроса за необходимостта от обсъждане и съпоставяне на заключенията на вещите лица и останалите обстоятелства по делото при формиране на решаващите за спора изводи на съда. Прието е , че по този въпрос въззивният съд се е произнесъл в противоречие с Р №508/2010г. , постановено по гр.д. № 1411/2009 г., ВКС, ІІІ г.о. постановено при условията на чл. 290 ГПК и има задължителен характер. С оглед на това касационното обжалване е допуснато на осн. чл. 280,ал.1т.1 ГПК. По поставения правен въпрос: С цитираното решение е прието , че се допуска съществено процесуално нарушение на нормата на чл. 188,ал.1 ГПК / отм./ и чл. 157,ал.3 ГПК / отм. / сега чл. 235,ал.1 ГПК и чл.202 ГПК /, ако съдът възприеме и изгради своето решение на медицинско заключение с даден отговор за „ най- вероятната причина” без да изгради вътрешно убеждение за наличие или липса на причинна връзка и без да съобрази кои от фактите, респ. връзките между тях , свързани с дадените от експертизата отговори са предмет на специални в случая медицински знания и по отношение на кои факти следва да изгради извод за причинно - следствена връзка по опитните правила и логика при преценка на доказателствения материал. Ако вещите лица посочват релевантна за отговорността причина като „най- вероятна” от това не следва пряко извод за липса на пълно и главно доказване .От решаващо значение е дали останалите причини следва да бъдат изключени като вероятност поради обстоятелства , установени по делото извън предмета на медицинското заключение или на основание констатации в него, съобразно приетите доказателства, включително свидетелски показания . Този отговор на правен въпрос е даден в казус с различна фактическа обстановка от настоящата и съответно съобразен с нея.В него обаче се съдържа принципното положение, че съдът постановява своето решението по вътрешно убеждение и че при изграждането на това вътрешно убеждение от значение са всички факти и връзки между тях,както и опитните правила и логика при преценка на доказателствения материал. С оглед на това решение, в което фактическите и правни изводи на съда са изведени стриктно на база заключенията на вещото лице без съобразяване на всички факти, връзки между тях ,опитните правила и логика се явява порочно. Противното би обезмислило решаващата роля на съда. По касационната жалба: За да постанови обжалваното решение въззивният съд е приел, че по основния спорен въпрос: налице ли е противоправно поведение на консултиращия бременността лекар , изразяващо се в пропуск да диагностицира наличието на вродена малформация, отговорът е отрицателен. В тази насока съдът е приел , че в случая детето /А./ попада в онези 10% от случаите, при които навлизането на коремните органи в гръдния кош е станало след раждането, поради което пренаталната диагноза е невъзможна. До раждането малформацията е била много слабо изразена – не е имало никаква симптоматика за какъвто и да е било проблем по време на редовно наблюдаваната бременност.Прието е, също така, че в случая в гръдния кош са навлезли само тъкочревни бримки , които поради липса на течност са трудно отграничими.Във връзка установеното след раждането обстоятелство, че левия бял дроб е бил с намалени размери /2-4 см./ при размери на десния бял дроб /8.5-6 см./, белег на вродена диафрагмена херния /ВДХ/, съдът е възприел становището на специалистите по фетална морфология , че измерване на белодробен обем се прави само при регистриран проблем в случая ВДХ като медицинското правило е , че първо се диагностицира ВДХ, след това се прави замерване на белия дроб с цел вземане на решение за подходящо лечение , а не обратно . Рутинното ехографско изследване не включва измерване на дробовете , каквото не се е налагало и не е правено в случая на А.. Посочено е , че според експертите диагнозата ВДХ се поставя по индиректни ехографски белези , а именно наличие на коремни органи в гръдната клетка , изместването на сърцето в противоположна на лезията посока от медиастинума, при което след 26 гест. седмица се наблюдава увеличение на околоплодната течност , каквито в случая не са установени. Освен това пациентката е била насочена за фетална морфология в правилния за това гестационен срок / 19/ г.с./ и извършилият фетална морфология лекар не поставил тази диагноза , поради липса на УЗ стигми. С оглед на това е прието, че наблюдаващият бременността лекар не е разполагал с обективни данни и не е имал компетенциите на установи ВДХ, а насочвайки ищцата към специалист по фетална морфология в правилния за този преглед период, е спазил правилата на добрата медицинска практика.Доколкото според въззивният съд не е установено противоправно поведение от страна на работещия в медицинското заведение лекар, отговорността на първия ответник по чл. 49 ЗЗД е изключена. Същият извод е направен и по отношение на втория ответник. Прието е, че доколкото ВДХ не е било диагностицирана преди раждането, действията на екипа на втория ответник по време и след раждането са в съответствие конкретно констатираните проблеми. Детето своевременно е насочено и преведено в специализирана клиника. В тази връзка е посочено, че детето е родено в добро общо състояние . Направен е преглед включително от неонатолог. По повод установената левкоцитоза е било назначено антибиотично лечение, което според експерта д-р Н. е адекватно на първоначалното състояние и диагноза на детето като терапевтичният ефект на антибиотиците не би могло да навреди на новороденото в ВДХ.Според съда и липсата на диагностицирано ВДХ включва и нормално начално хранене.Освен това приема, че захранването няма отношение към влошаване състоянието на детето.Посочва се , че 8 часа след раждането на детето, не се е знаела диагнозата ВДХ, но е установена дихателна недостатъчност.Независимо от това съдът приема, че вторият ответник е реагирал своевременно и адекватно чрез насочване и транспортиране на детето в специализирана клиника . С оглед на тези си изводи, макар и да е приел , че по делото са доказани претърпените от ищцата болки и страдания поради липса на противоправно поведение от страна на работещите в ответните две медицински заведения, исковете са отхвърлени като неоснователни. Така постановеното решение е неправилно. При неговото постановяване въззивният съд изцяло се е съобразил с даденото пред въззивната инстанция заключение на в.л. С., както и на приетите от първата инстанция заключения н а в. л. В. Д. и в. л. А.Н.. Съдът не е съобразил обстоятелството, че и трите заключения не са дадени въз основа на направените от наблюдаващия лекар ехографски изследвания / доколкото е наведено твърдение, че оригиналната информация /снимки/ не се съхраняват / и на практика имат теоретичен характер. Нещо повече съдът е направил изцяло необоснования извод, че детето А. попада в онези 10% от случаите, при които навлизането на коремните органи в гръдния кош е станало след раждането, поради което пренаталната диагноза е била невъзможна. Такъв категоричен извод не е даден дори в заключенията на приетите съдебно - медицински експертизи. И трите вещи лица са разсъждавали защо вродената малформация /ВДХ/ не е била диагностицирана от наблюдаващия бременността лекар в [фирма].В тази връзка заключенията са , че по всяка вероятност през диафрагмата са навлезли само чревни бримки, което не съдържат течност поради което ултразвуковото изследване/ У./ не може да ги разграничи от белия дроб и да ги идентифицира.Вещите лица са дали заключение, че диафрагмения дефект би могъл да се установи лесно пренатално ако през него в гръдния кош е навлязъл стомах/ който съдържа течност/ или най – общо, ако има изместване на сърцето. В тази връзка са изложени съображения, че при навлизане на стомах през диафрагмения дефект би следвало да се увеличат околоплодните води и биха настъпили други изменения на матката на жената, които не са били установени , от което може да се направи извод , че такова навлизане не е имало.По делото обаче няма категорични данни в тази насока.Напротив разпитания по делото св. Проф. Б. , който е извършил операцията на детето след раждането, е заявил: „ при тези деца / с ВДХ/ „ стомах , слезка, част от черен дроб , дебело черво, всичко се е напълнило догоре и дробчето виси горе като една сушена стафида, то не се движи”. Посочил е също така, че „ органите, които са още от 12-та гестационна седмица , които са навлезли в гръдния кош са го избутали и вследствие на това избутване той / белия дроб/ е недоразвит”. Разяснил е също така, че „оформянето на диафрагмата става към 14-та, 15-та гестационна седмица . Към 18-та седмица, когато вече се оформя окочателно диафрагмата би могла да се докаже ехографски , че това /малформацията/ съществува . Значи още от 18-та седмица , когато вече се оформя окончателно диафрагмата , при това дете тя не е оформена , а още от тогава тези органи са горе.” Вярно е , че показанията на този свидетел са дадени принципно, доколкото е заявил, че не си спомня конкретния случай , но същите следва да бъдат съобразени, доколкото отразяват обичайната картина при деца с процесната малформация и категоричното становище , че малформацията може да бъде ехографски установена. По делото е представен и оперативен протокол / 253/лист 129 от делото пред първата инстанция/от извършената от екип на проф. Б. операция , където е отбелязано че при ревизията е намира лява диафрагмена херния с херниране на тънко и дебело черво , стомах и далак.Този протокол е бил разчетен от св. Цв. Г. участник в екипа, извършил операцията. Дори да се приеме, че тези органи са навлезли през диафрагмалната херния след раждането на детето, което според СМЕ е възможно, не може да се приеме, че действията на наблюдаващи бременността на ищцата специалист са били съобразени с добрата медицинска практика. Последното е така, доколкото става въпрос за увреждане , което независимо от конкретиката на случая и с оглед развитието на медицинската техника е било установимо преди раждането, стига да се положат необходимите усилия за това.Посечената от вещите лица статистика , че близо половината от случаите на ВДХ остават недиагностицирани само по себе си не опровергава този извод, доколкото липсата на такова диагностициране може да се дължи на различни причини в това число и неположена грижа от страна на бременната жена, което в случая не е така. Съобразно принципа на адекватните очаквания , когато пациента се обръща за помощ към доктор , адекватните очаквания са специалистът да предложи и осъществи медицинска дейност , която е съобразена с медицинските стандарти и най- добрите практики и да съблюдава всички прокламирани в нормативните актове права на пациента, в това число да бъде информиран за възможните усложнения с оглед конкретния случай, за методите на лечение, включително иновативни и алтернативни.В тази връзка по делото е изяснено, че малформацията би могла да бъде установена чрез по- съвременен ехографски апарат или чрез снимка с ренгенов апарат, която да установи състоянието на белите дробове, независимо от установената практика на поредност , за която дава заключение в.л. С.. С оглед на изложеното, настоящата инстанция не споделя извода на въззивният съд относно липса на противоправност в дейността на работещите специалисти при първия ответник. Още по- малко този извод може да бъде направен по отношение отговорността на втория ответник. Ако за диагностицирането на детето с ВДХ преди раждането може се приеме, че е било свързано с повече условности , подробно описани от в.л. С. и Д., то след неговото раждане същите не са съществували. При наличие на проявена симптоматика - дихателна недостатъчност лекарския екип е следвало да насочи вниманието си към това, като една от възможните причини и веднага да предприеме мерките, които е предприел в последствие / 8 часа след раждането /с изпращането му Клиниката по неонатология .В нарушение на добрата медицинска практика /св. Б./ е опита детето да бъде захранено, за което по делото има данни. Същевременно по делото е установено, че транспортирането на детето от САГБАЛ Д-р Щ.” О. до Клиниката по неонатология, е извършено с обикновен лек автомобил , а не със специализиран превоз-линейка /св. Д. и св. Н./. Липсата на обозначителни светлини на колата е допринесла за увеличената продължителност на транспортирането/св. Н./, което също е в нарушение на добрата медицинска практика и е допринесло за влошаване на неговото състояние. В заключение както действията на работещите при първия ответник, така и действията на лекарите ,работещи при втория ответник носят характеристиката на неумишлена противоправност и при условията на чл. 49 ЗЗД ангажират тяхната отговорност. Настъпилата смърт на детето се намира в причинно-следствена връзка от тези действия. От смъртта на детето за ищцата са настъпили значителни неимуществени вреди - мъка по загубената първа рожба, депресивно нежелание да се среща с хора и да върши каквото и да било, чувство за вина и обреченост, че с оглед възрастта не би могла да има други деца, засилена тревожност по отношение на роденото след това дете. Данните в тази насока се установени от разпита на св. А. Н. – баща на детето. Съгласно разпоредбата на чл. 52 ЗЗД тези вреди следва да бъдат обезщетени по справедливост. С оглед съобразяване на горните обстоятелства съдът счита ,че справедливият размер на обезщетението възлиза на сумата от 40 000 лв. До този размер исковете за солидарно осъждане на ответниците следва да бъдат уважени. За разликата до пълния претендиран размер отхвърлителното решение следва да бъде оставено в сила. Сумата се дължи ведно със законната лихва от датата на исковата молба -02.07.2012 г., както се претендира, до окончателното й изплащане. С оглед изхода на спора на осн. чл. 78,ал. 1 ГПК ответниците следва да бъдат осъдени да заплатят на ищцата разноските , направени за всички инстанции, съразмерно с уважената част от исковете. Пред настоящата инстанция няма данни за заплатено от ищцата адвокатско възнаграждение. За въззивната инстанция съразмерно с уважената част от исковете се дължи сумата от 640 лв. Пред първа инстанция ищцата е представлявана от адв. М. М. Ц. при усл. на чл. 68 ЗА , поради което на същата по съразмерност следва да се присъди адвокатско възнаграждение в размер на 1624 лв. На осн. чл. 78,ал.6 ГПК ответниците следва да заплатят по сметката на ВКС държавна такса и разноски в размер на 4184,80 лв. Мотивиран от горното, Върховният касационен съд, състав на 3-то г.о. Р Е Ш И : ОТМЕНЯ решение № 368/26.02.2016 г. , постановено по в. гр.д. №1379/2015 г. на Софийския апелативен съд ,ГК, 8-ми състав в частта, в която са отхвърлени исковете, предявени от В. П. В. срещу [фирма], [населено място] и [фирма], [населено място], с правно основание чл. 49 във вр. чл.45 ЗЗД за солидарно заплащане на обезщетение за неимуществени вреди, причинени от смъртта на детето й вследствие неправилно диагностициране и лечение, до размер на 40 000 лв. КАКТО и в частта за разноските и вместо това ПОСТАНОВЯВА: ОСЪЖДА [фирма], [населено място] и [фирма], [населено място], солидарно да заплатят на В. П. В. на основание чл. 49 във вр. чл.45 ЗЗД сума в размер на 40 000 лв., представляваща обезщетение за неимуществени вреди , причинени от смъртта на детето й вследствие неправилно диагностициране и лечение, ведно със законната лихва , считано от -02.07.2012 г до окончателното изплащане на сумата. ОСТАВЯ В СИЛА решението в останалата обжалвана част. ОСЪЖДА [фирма], [населено място] и [фирма], [населено място], да заплатят на В. П. В. разноски в размер на 640 лв.; на адв. М. М. Ц. при усл. на чл. 68 ЗА сумата 1624 лв. адвокатско въз- награждение и по сметката на ВКС държавна такса и разноски в размер на 4184,80 лв. РЕШЕНИЕТО не подлежи на обжалване. РЕШЕНИЕТО е постановено при участието на трети лица помагачи д-р М. Е. А. от [населено място] и [фирма] България, [населено място]. ПРЕДСЕДАТЕЛ: ЧЛЕНОВЕ: