ОПРЕДЕЛЕНИЕ

№ 626

гр. София, 16.07.2020 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

ВЪРХОВНИЯТ КАСАЦИОНЕН СЪД,Трето гражданско отделение, в закрито съдебно заседание на двадесет и девети април през две хиляди и двадесета година,в състав:

ПРЕДСЕДАТЕЛ: МАРИЯ ИВАНОВА
ЧЛЕНОВЕ: ЖИВА ДЕКОВА
МАРГАРИТА ГЕОРГИЕВА

като разгледа докладваното от съдията Маргарита Георгиева гражданско дело № 123 по описа на Върховния касационен съд за 2020 година, за да се произнесе, взе предвид следното:

Производството е по реда на чл. 288 ГПК.
Образувано е по касационна жалба вх. № 18256/14.10.2019 г. на Д. Д. М., чрез адв. И. Г., срещу въззивно решене № 2134/02.09.2019 г., постановено по възз. гр. д. № 1216/2019 г. по описа на Софийски апелативен съд, с което е потвърдено решение № 56/04.01.2019 г., постановено по гр.д. № 12787/2017 г. на Софийски градски съд. С първоинстанционното решение е отхвърлен предявеният от жалбоподателя против УМБАЛСМ „Н.И. Пирогов“ - София и Военномедицинска академия (ВМА) - София иск с правно основание чл.49, вр. с чл. 45 ЗЗД за заплащане на сумата 300 000 лева, представляваща обезщетение за претърпени неимуществени вреди – болки и страдания, вследствие медицинска грешка, изразяваща се в недиагностициране и неизвършване на спешни диагностично – лечебни действия от страна на първия ответник; и ненавременно провеждане на необходимите изследвания, поставяне на грешни диагнози, неправилно лечение, заразяване с вътреболнични инфекции и неосигуряване на антидекубитален дюшек от страна на втория ответник.
Решението е постановено при участието на третите лица – помагачи ЗАД „Алианц България“ АД и ЗАД „Булстрад Виена Иншурънс Груп“.
В касационната жалба са изложени доводи за неправилност на въззивното решение поради допуснати съществени нарушения на съдопроизводствените правила и необоснованост – основания за касационно обжалване по чл. 281, т. 3 ГПК.
В представеното от касатора изложение по чл. 284, ал. 3, т. 1 ГПК искането за допускане на касационния контрол се обосновава с основанията по чл. 280, ал. 1, т. 1 и т.3 ГПК по следните въпроси: длъжен ли е въззивният съд да обсъди и прецени заключението на експертизата поотделно и в съвкупност с всички останали доказателства по делото; може ли съдът да изгради изводите си за основателността за иска, при наличие на противоречие между писменото експертно заключение и отговорите на вещите лица, дадени в съдебно заседание - сочи се, че въззивното решение противоречи на решение № 113/28.02.2011 г. по гр. д. № 1062/2010 г., IV г.о., решение № 108/16.05.2011 г. по гр. д. № 1814/ 2009г., IV г.о. на ВКС и др.; следва ли съдът да укаже на страните да представят доказателства (или че не сочат доказателства) при констатиране на „празноти в доказателствената съвкупност” по делото - твърди се противоречие с решение № 54/25.03.2014 г. по гр. д. № 3066/2013 г., IV г.о. на ВКС; при представени пред въззивната инстанция доказателства, следва ли съдът да приложи разпоредбата на чл.101, ал.1 ГПК и даде указания на страната да посочи дали исканията й за събиране на доказателства попадат в хипотезата на чл.266, ал.2 ГПК; преклудира ли се възможността за представяне на доказателства във въззивното производство, когато чрез тях се цели оборване на прието по делото доказателство.
Ответниците по жалбата - УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов“ и Военномедицинска академия - в писмени отговори поддържат, че не са налице основания за допускане на касационния контрол. Претендират присъждане на разноските за производството.
Третите лица помагачи – ЗАД „Алианц България“ АД и ЗАД „Булстрад Виена Иншурънс груп” АД също изразяват становище за липса на основания за селектирането на жалбата, а по същество – за неоснователността й.
Върховният касационен съд, състав на Трето гражданско отделение, намира следното:
За да потвърди първоинстанционното решение, въззивният съд е приел за установено, че на 22.07.2016 г. късно вечерта (след 23.00 ч.), след като през деня почувствал остри болки в мускулите и невъзможност да движи единия си крак, ищецът Д. М. посетил спешния кабинет на УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов“, където е прегледан от дежурния лекар – неврохирург и след консултация с лекаря от токсикологичен кабинет му е поставена диагноза „Миалгия, множествена локализация“. Поради липсата на дежурен специалист - невролог в болничното заведение и при преценката на лекарите, че състоянието му не е спешно и не налага прием в болницата, пациентът е посъветван да потърси помощ в друго медицинско заведение за преглед от невролог. В първите часове на 23.07.2016 г. М. е прегледан от невролог във ВМА и е приет за лечение. Съгласно епикриза ИЗ № 23267 на ВМА - Клиника по неврохирургия, поставената на ищеца окончателна диагноза е - „Изразена перидуралнаварикоза (вероятна съдова малоформация) в шийно – торакалната област от гръбначния стълб и гръбначния мозък. Остър епидурален хематом в същата област с компресия на прилежащия гръбначен мозък. Спинален шок. Квадрипирамиден синдром с долна вяла параплегия и тежка горна дисталнапарапреза. Анестезия за всички видове сетивност от ниво ТХ4 дистарлно двустранно. Ретенция на тазовите резервоари“.
Съдът е посочил, че видно от епикризата първоначално пациентът е приет и лекуван с диагноза за исхемичен инсулт и впоследствие, след влошаване на състоянието му – за миело-поли-радикулоневрит на Г. – Б.. На 24.07.2016 г. са проведени консултации с неврохирург, по чиято препоръка на следващия ден (25.07.2016 г.) е извършен МРТ на гръбначен стълб и гръбначен мозък на шиен и торакални отдели. След изследването е възприето заключението за епидурална компресия по протежение на C5 - Тх3 прешлени с изразена компресия на миелона и прилежаща миелопатия, като за най – вероятна причина за компресията е посочен хематом. На същата дата е извършена незабавна оперативна интервенция – ламинектомия на Тх2, Тх1, С7 и парциална на С6 прешлен с евакуация на остър епидурален хематом, коагулация на изразена перидурална перимедуларна варикоза и декомпресия на прилежащия гръбначен мозък. В периода след операцията е лекуван в клиниката по неврохирургия, след което на 09.08.2016 г. ищецът е преведен в клиниката по нервни болести на ВМА. Поставената му там диагноза е - „Увреждане на нервните коренчета в шиен сегмент. Състояние след операция по повод епидурален хематом на ниво Ц5-Тн3. Миелопатия на нива Тн1 и Тн2. Квадрипирамиден синдром с долна вяла парапреза. Тазоворезервоарен синдром с ретенцио урине и алви.“ След проведеното лечение пациентът е изписан на 10.09.2016 г.
Обсъждайки заключението на изслушаната комплексна съдебно – медицинска експертиза, съдът е приел, че не са налице предпоставките по чл. 49 вр. с чл.45 ЗЗД за ангажиране отговорността на болничните заведения. Посочено е, че от експертното заключение действително се установяват някои нарушения на медицинските правила, изразяващи се в поставяне на погрешни първоначални диагнози и неправилно лечение в първите два дни от приема във ВМА. Тези обстоятелства обаче, не са обусловили крайния резултат от лечението, който ищецът сочи за вредоносен. Посочено е, че поведението на лекарите при ответниците – преценката за пренасочване на пациента от УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов“ към друго медицинско заведение, в което да му бъде оказана медицинска помощ от специалист – невролог; първите погрешни медицински диагнози във ВМА и предприетото във връзка с тях лечение, както и по-късно проведеното МРТ изследване не са в пряка връзка с настъпилото тежко (и в голяма степен необратимо) увреждане на здравето на ищеца.
Прието е, че от представената медицинска документация и от експертното заключение се установява, че в случая от решаващо значение за крайния резултат е констатирания вроден патологичен съдов процес с промени в гръбначния мозък, относително невъзвратим. Заболяването е тежко и рядко, трудно за диагностициране и е следствие от вродени редки аномалии на кръвоносните съдове. Забавянето при поставянето на правилната диагноза не е било фатално и не е обусловило крайния резултат от лечението - този вид заболяване е почти винаги с лоша прогноза, а отделно - при ищеца се касае за тежък случай на спонтанен епидурален хематом на базата на вродени малформации и особености на кръвоносните съдове в определен район на гръбначния мозък и прилежащите му около гръбначномозъчни структури, които са много трудни за диагностициране с конвенционални параклинични методи, извън МРТ. Неврохиругичното лечение е било единствено правилното и такова е предприето в рамките на утвърдените времеви стандарти (до 72 часа, респ. до 60 часа от постъпването на ищеца във ВМА). От събраните доказателства не може със сигурност да се направи извод, че по-ранно оперативно лечение би довело до по-различни последици и резултат. Увреждането в определена част на гръбначния мозък е вследствие на патологичния съдов вроден процес, получен при притискането му от хематома в конкретната зона, като уврежданията и изхода от заболяването в случая не са свързани с проведеното на ищеца антимикробно лечение, респ. не са настъпили никакви конкретни усложнения, извън задължителните, които да се дължат на виновно поведение (действие или бездействие) на лекари от лечебните заведения. Приложените първоначално при ищеца медикаменти нямат връзка с влошаването на състоянието му.
Получените декубитуси също са често и неизбежно усложнение при гръбначномозъчна лезия, както и трудно лечими – посочено е, че антидекубиталният дюшек забавя, но не предотвратява във всички случаи появата на рани. Поради това, неосигуряването на такъв дюшек от медицинското заведение не е прието да е в пряка причинна връзка с описаните от М. продължителни страдания и дискомфорт, преживяни от появилата се при престоя му в болницата декубитална рана.
Прието е още, че според заключението на СМЕ не се установява и твърдяното от ищеца заразяване с различни вътреболнични инфекции по време на над двумесечното му лечение в клиниките на ВМА. Представените с въззивната жалба писмени доказателства – резултати от микробиологични изследвания от Клинична микробиология – ВМА – въззивният съд е отказал да приеме, като е посочил в определението си от 12.03.2019 г., че не са налице изключенията по чл.266, ал.2 ГПК.
В заключение е направен извод, че по делото не е установена по категоричен начин „лекарска грешка“ - отклонение от съответния модел на поведение, в т.ч. поради недооценка на обстоятелствата и/или състоянието на пациента, недиагностициране и неизвършване на спешни диагностично-лечебни действия от страна на УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов“; ненавременно провеждане на необходимите изследвания, поставяне на грешни диагнози и неизвършване на правилно лечение, заразяване с вътреболнични инфекции, причинени от бактерии, неосигуряване на антидекубитален дюшек от страна на ответника Военномедицинска академия, които в съвкупността си да са в пряка причинна връзка с вредите – парализа от кръста надолу, загуба на отделителните функции, необходимост от непрекъснати грижи и помощ, загуба на трудоспособност, невъзможност на ищеца да се грижи за семейството си. По тези съображения искът е счетен за неоснователен и е отхвърлен изцяло.
Върховният касационен съд, състав на Трето гражданско отделение намира, че при тези решаващи изводи на въззивната инстанция са налице предпоставки за допускане на касационното обжалване по първия процесуалноправен въпрос в изложението, касаещ задължението на въззивния съд да постанови акта си след преценка на всички ангажирани по делото доказателства, в т.ч. да обсъди и прецени заключението на вещите лица не изолирано, а с оглед на всички представени доказателства, доводи и възражения на страните, като на тази база обоснове крайните си изводи.
Касационният контрол се допуска на основание чл.280, ал.1, т.1 ГПК за проверка за противоречие на въззивното решение със сочените от касатора - решение №113/28.02.2011 г. по гр. д. № 1062/2010 г., IV г.о., решение № 108/16.05.2011 г. по гр. д. № 1814/ 2009г., IV г.о. и служебно известните на състава, напр. - решение № 142/ 20.06.2017 г. по гр.дело № 3673/2016 г., IV г.о., решение № 12/25.02.2019 г. по гр. д. № 1456/2018 г., III г. о., решение № 130/13.11.2018 г. по гр. д. № 4807/2017 г., III г. о. на ВКС.
Останалите въпроси в изложението не обуславят селекцията на жалбата, тъй като същите визират необосноваността на обжалваното решение в резултат на евентуално допуснати от въззивния съд процесуални нарушения. Тези въпроси и аргументацията им в изложението съставляват основания за касационното обжалване по чл.281, т.3 ГПК, които се проверяват в производството по чл.290 ГПК, но не са предмет на проверката във фазата по чл.288 ГПК.

По изложените съображения, Върховният касационен съд, състав на Трето гражданско отделение

О П Р Е Д Е Л И:

ДОПУСКА касационно обжалване на въззивно решение № 2134 от 02.09.2019 г., постановено по възз. гр. д. № 1216/2019 г. по описа на Софийския апелативен съд.
ДЕЛОТО да се докладва за насрочване в открито съдебно заседание на Председателя на Трето гражданско отделение (касаторът е освободен на основание чл.83, ал.2 ГПК от заплащане на държавна такса).
ОПРЕДЕЛЕНИЕТО не подлежи на обжалване.

ПРЕДСЕДАТЕЛ: ЧЛЕНОВЕ: 1. 2.