Р Е Ш Е Н И Е № 105 гр.София, 15 септември 2022 г. В ИМЕТО НА НАРОДА ВЪРХОВНИЯТ КАСАЦИОНЕН СЪД НА РЕПУБЛИКА БЪЛГАРИЯ, трето наказателно отделение, в открито съдебно заседание на шестнадесети юни две хиляди двадесет и втора година, в състав: ПРЕДСЕДАТЕЛ: ЛАДА ПАУНОВА ЧЛЕНОВЕ: КЕТИ МАРКОВА КРАСИМИРА МЕДАРОВА при участието на секретаря Невена Пелова и прокурора от ВКП МОМЧИЛ БЕНЧЕВ след като изслуша докладваното от съдия ПАУНОВА наказателно дело №392/2022г. и за да се произнесе, взе предвид следното: Производството е образувано по касационен протест, депозиран от прокурор при Апелативна прокуратура - гр. София и касационна жалба от адв. Г., повереник на частните обвинители и граждански ищци К. В. и В. В., действащи чрез техния баща и законен представител М. В., срещу решение № 17 от 31.01.2021г., постановено по внохд № 473/2021г. по описа на Софийски апелативен съд. С присъда № 5 от 27.01.2021г. по нохд № 49/2020г., Видински окръжен съд е признал подсъдимата М. К. М. за невиновна в това, че на 04.02.2017г., в родилно отделение на МБАЛ „болница“, поради немарливо изпълнение на право-регламентирана дейност, представляваща източник на повишена опасност - упражняване на медицинска професия, в качеството си на лекар - акушер-гинеколог, като допуснала бездействие, довело до увреда здравето и живота на М. П. Ц., като не е направила ефективно кръвоспиране /хемостаза/ в оперативното поле на кръвотока от магистралните съдове на матката и допълнителните артерии, идващи от тазовото дъно и стени, както и като нарушила разпоредбите на чл. 17, ал. 2, т. 4 от Наредба № 16 за организацията на болничната медицинска помощ в държавните болнични заведения /ДВ, бр. 76/96г./ във вр. с § 38 и § 39 от ПЗР на Закона за здравето и чл. 81, ал. 2, т. 1 от Закона за здравето, изразяващо се в забавяне на адекватната оперативна намеса за вземане на решение за тотална цезарова хистеректомия, вместо предприетата суправагинална хистеректомия, в резултат на което е последвала темпова остра масивна кръвозагуба, с което по непредпазливост е причинила смъртта на М. Ц., поради което я е оправдал по повдигнатото й обвинение за извършено престъпление по чл. 123, ал. 1 от НК. С присъдата са били отхвърлени предявените от В. В. и К. В., чрез законния им представител М. В. срещу подсъдимата, гражданските искове за обезщетение за неимуществени вреди в размер на по 100 000лв. за всеки един от тях, ведно със законните последици. По протест на прокуратурата и жалба, подадена от повереника на частните обвинители и граждански ищци, пред Софийски апелативен съд е било образувано внохд № 473/2021г., приключило с атакуваното пред ВКС решение № 17 от 31.01.2022г., с което първоинстанционната присъда е била потвърдена изцяло. В касационния протест са релевирани касационните основания по чл. 348, ал. 1, т. 1 и т. 2 от НПК. Оплакването за допуснати съществени процесуални нарушения се свързва с твърдение за неправилна доказателствена дейност, осъществена от въззивната инстанция - пренебрегване показанията на св. д-р Е. и надценяване значението на фактите, съдържащи се в показанията на св. А.; неяснота в мотивите на съдебния акт относно основанието за оправдаване на подсъдимата - обективна несъставомерност на деянието, субективна несъставомерност или недоказаност на обвинението. На следващо място се посочва, че въззивният съд е дал неправилна правна оценка на съществени факти и като резултат е достигнал до нарушение на материалния закон, оправдавайки подсъдимата /чл. 348, ал. 1, т. 1 от НПК/. Прави се искане за отмяна на протестирания съдебен акт и връщане на делото за ново разглеждане от друг състав на апелативния съд. В касационната жалба на повереника на частните обвинители и граждански ищци също се навеждат доводи касателно основанието по чл. 348, ал. 1, т. 2 от НПК. Твърди се, че не е отдадено нужното внимание на доказателствените факти, съдържащи се в показанията на свидетелите П., Е., Л. и Д. за сметка на заявеното от подсъдимата и показанията на св. А., която обаче е била член на операционния екип и асистент на подсъдимата. По-нататък се посочва, че въззивната инстанция, приемайки наличието на хипотезата на чл. 15 от НК, е допуснала нарушение на материалния закон, като същевременно се изразява несъгласие и с изложеното от съда, че единствената причина за настъпването на смъртния резултат е поведението на пострадалата и липсата на информация относно здравословното й състояние. Моли се в условията на алтернативност - да бъде отменено въззивното решение и първоинстанционната присъда и подсъдимата да бъде призната за виновна по повдигнатото й обвинение, или делото да бъде върнато за ново разглеждане. В съдебното заседание пред Върховния касационен съд представителят на Върховната касационна прокуратура поддържа протеста по изложените в него съображения и с направените искания. Акцентира на безспорно установения факт, че подсъдимата не е направила ефективно и навременно кръвоспиране в оперативното поле на кръвотока от магистрални съдове на матката и допълнителните артерии, идващи от тазовото дъно и стени, които тя сама е срязала, което е в пряка причинно-следствена връзка с настъпилия съставомерен резултат. Отделно от това подчертава, че подсъдимата е забавила адекватната оперативна намеса за тотална цезарова хистеректомия, което е довело до остра масивна кръвозагуба. В пледоарията си прокурорът прави собствен анализ на доказателствата и експертните заключения, като илюстрация за достоверността на посочения по-горе фактически извод. Твърди, че съдът едностранчиво и безкритично се е позовал на показанията на св. А., като неоснователно е игнорирал заявеното от други свидетели- медицински лица. Оспорва извода на въззивния съд, че деянието е случайно по смисъла на чл. 15 от НК, като в тази насока посочва, че подсъдимата е била осведомена за наличното срастване много преди самото раждане, а и преди операцията св. А. и подсъдимата са извършили преглед на пострадалата. В заключение счита, че въззивният съд не е извършил обективна преценка на доказателствата по делото, което е повлияло при формиране на вътрешното му убеждение по фактите и правото. Моли да бъде отменено атакуваното съдебно решение и делото върнато за ново разглеждане на апелативната инстанция. По отношение на касационната жалба взема становище за нейната основателност. Адв. Б., защитник на подсъдимата М., моли касационните протест и жалба да бъдат оставени без уважение. Оспорва твърденията на прокуратурата и частното обвинение, че подсъдимата е знаела за тежката патологична бременност на починалата. Посочва, че М. М. е направила всичко възможно и е спасила живота на новороденото дете и е предприела всички възможни действия за спиране на кръвотечението, които са се оказали недостатъчни и поради тежката кръвозагуба се е стигнало до леталния изход. Пледира, че претендираните от касаторите недостатъци в доказателствената дейност на въззивния съд не са налице. Жалбоподателите частни обвинители и граждански ищци В. В. и К. В., призовани чрез своя баща и законен представител М. В. и техния повереник - адв. Г. не се явяват пред ВКС и не вземат становище. Упражнявайки правото си на последна дума подсъдимата отправя молба за потвърждаване на оправдателната присъда. ВЪРХОВНИЯТ КАСАЦИОНЕН СЪД, трето наказателно отделение като обсъди релевираните в касационните протест и жалба оплаквания, доводите на страните от съдебното заседание и извърши проверка на атакувания въззивен съдебен акт в рамките на правомощията си, намира следното: Касационният протест и касационната жалба са ОСНОВАТЕЛНИ. Претенцията на касаторите за наличие на касационното основание по чл. 348, ал. 1, т. 2 от НПК, е основателна. Прочитът на мотивите към въззивното съдебно решение показва дефицити в доказателствения анализ, осъществен от апелативния съд и най-вече при обсъждане на съдебно медицинските експертизи и информацията, съдържаща се в устните разяснения на вещите лица в съдебните заседания пред първата и въззивна инстанция. Наред с това експертните заключения не са били пълноценно обсъдени във връзка и с другите доказателствени източници - показанията на свидетелите д-р П., д-р Е., д-р Л. и д-р Д.. Въззивната инстанция освен, че е пропуснала да анализира в пълнота медицинските изводи и подкрепящите ги аргументи, отразени в писмените заключения, също така на някои от тях е придала значение, каквото те нямат. По този начин апелативният съд не е изпълнил задълженията си по чл. 13, чл. 14 и чл. 107, ал. 5 от НПК, поради което обективната истина не е достигната по делото. Действително, приетото от контролирания съд, че при постъпването на починалата родилка Ц. в МБАЛ – [населено място] през м. януари 2017г. не е било установено усложненото ѝ здравословно състояние, свързано със срастването на плацентата с маточната стена - изключително рядко медицинско явление /плацента акрета/, пропуск, който не може да бъде вменен в отговорност на подсъдимата М.; че въпреки предупрежденията на медицинските специалисти, наблюдавали бременността й, за това, че последната е високо рискова и следва да се планира раждането в специализирана АГ клиника, пострадалата не се е съобразила с тях, изчакала е да започне естествен родилен процес и едва тогава е постъпила по спешност в МБАЛ - /населено място/; че извършването на секцио Ц. е следвало да бъде планирано от началника на АГ отделението в болницата, са фактори имащи отношение към развилите се събития на 04.02.2017г. Независимо от тях обаче, съдът е бил длъжен задълбочено да анализира поведението на подсъдимата в качеството ѝ на водеща оперативната интервенция, тъй като независимо от обстоятелството, че родилката е постъпила в болницата по спешност, операторът е следвало да извърши всички необходими медицински действия, насочени към избягване на леталния изход при М. Ц.. Именно поведението на подсъдимата при извършената от нея интервенция е следвало да бъде обсъдено задълбочено. ВКС констатира, че апелативният съд не е отдал нужното значение на причината за смъртта на родилката, а именно остра кръвозагуба, настъпила при опит да се отдели плацентата, разположена по предната маточна стена на широка основа, срастнала към мускулатурата на матката, предимно в областта на белезите на предните две секции, която кръвозагуба не е била ефективно спряна от опериращия екип. В изготвените и приети по делото експертизи еднопосочно е отразено, че за да е налице ефективно кръвоспиране, е било необходимо да се направи хемостаза, чрез клампиране на артериите, снабдяващи матката от оператора и асистента му. Липсата на хирургично кръвоспиране в оперативното поле е пряк пропуск единствено на опериращия екип и това е в пряка причинна връзка с настъпването на смъртта, като това, което е могло да спаси родилката, е било бързото лигиране /прошиване/ на големите артерии, кръвоснабдяващи матката. Също така, вън от вниманието на съда са останали и експертните изводи, направени както в писмените заключения, така и при устните разяснения в съдебното заседание пред първия и въззивния съд, че: 1. независимо, че срастването на плацентата към маточната мускулатура не е било установено по време на наблюдаваната бременност, за неговото наличие е имало пълно основание да се предполага и очаква, предвид предходните две раждания на Ц. със секцио Ц. и обстоятелството, че това е пета бременност за нея; 2. изчакването на началника на отделението за налагащата се хистеректомия е било компенсирано единствено със своевременно предприетите реанимационни обем заместващи вливания на течности, кръв и кръвни продукти; 3. времето на изчакване на завеждащия отделението, без ефективно кръвоспиране, е довело до големи кръвозагуби; 4. след като при отделянето на плацентата се е установило, че е на широка площ, сравнително тънка в долната трета на матката и трудно отделяща се с прилежащи фрагменти на миометриума /маточна мускулатура/, е било необходимо в този момент оперативната интервенция да премине към тотална цезарова хистеректомия, а не към суправагинална хистеректомия/отстраняване само на маточното тяло без маточната шийка/, което решение е било неправилно, защото срастването на плацентата продължава към шийката на матката. Според вещите лица липса на ефективно кръвоспиране, забавяне на адекватната оперативна намеса, са свързани със смъртния изход на М. Ц.; 5. ефективността на оперативните намеси единствено е в ръцете на оператора и неговия асистент, като това правило важи за всички оперативни медицински специалности; 6. непълнота на снеманата анамнеза от оперативния екип. Посочените експертни изводи е било необходимо да бъдат обсъдени и на базата на установените по делото факти, че подсъдимата е имала дългогодишен професионален стаж със специалност акушер-гинеколог, придобита през 1988г., поради което не е съществувала нормативна пречка да извърши хистеректомия, както и че МБАЛ - /населено място/ е болница от второ ниво - лекарите имат право да извършват спешни, планови оперативни родоразрешения, както и тотална хистеректомия, имат апаратура и дипломирани специалисти. На следващо място, решаващият съд не е установил, че в някои от експертните изводи се съдържа несъответствие, напр. 1. вещите лица са посочили, че е било задължително при починалата Ц. да се направи секцио Цезара в планов порядък в делничен ден, като този си извод са аргументирали с обстоятелството, че тогава подсъдимата М. би разполагала със съдействието на всички налични специалисти в болничното заведение. Същевременно обаче, вещите лица са посочили във втората КСМЕ по писмени данни, че началникът на отделението и хирургът са своевременно извикани, което означава, че подсъдимата своевременно е разполагала с необходимия й екип; 2. в цитираната експертиза и при защитата й в съдебното заседание пред първостепенния съд е било застъпено становище от медицинските специалисти, че шансът на родилката за избягване на смъртта е бил единствено в провеждането на плановото секцио Ц., а в КСМЕ по писмени данни, че единственият шанс за оцеляването й е в извършването на ефективно спиране на кървенето от матката от опериращия екип, което не е извършено. В съдебното заседание на 27.10.2020г. се открива и трето становище на едно от вещите лица, а именно, че починалата Ц. е следвало да бъде извозена с линейка в „болница“ - /населено място/. При това положение, съдът е бил длъжен да изясни дали във всички случаи при провеждане на спешно секцио Ц. би настъпила смъртта на родилката, или при професионално провеждане на спешното родоразрешение, своевременно и ефективно спиране на кръвта от матката и своевременно извършване на тотална цезарова хистеректомия, животът й би бил запазен. По-нататък, въззивният съд е пропуснал да изясни и дали за времето от началото на секцио Ц. до спадането на хемоглобина на Ц. наполовина /20 мин/, подсъдимата е могла да направи хемостаза, чрез клампиране на артериите кръвоснабдяващи матката, така че да предотврати тоталната кръвозагуба. Също така е трябвало да провери по експертен път обясненията на подс. М., че кръвозагубата не се намалява чрез легиране на двете артерии, а чрез отстраняване на целия орган. В тази насока е следвало да бъде изяснена и последователността на действията, които съгласно добрите медицински практики е следвало да извърши подсъдимата след започналото кървене при опита за отстраняване на плацентата, кои от тях е извършила, респективно, е пропуснала. Всички изложени по –горе пропуски на въззивния съд обосновават извод, че осъществената от него дейност не отговаря на заложения в НПК стандарт на доказване. Допуснато е съществено нарушение на процесуалните правила, което предпоставя отмяна на въззивното решение и връщане на делото за ново разглеждане. ВКС отново подчертава, че макар и вредоносния резултат да е настъпил следствие поведението на различни лица, то съдът е длъжен задълбочено и детайлно да изследва действията или бездействието на подсъдимата и дали те имат пряка и непосредствена причинно-следствена връзка с него. При новото разглеждане на делото е необходимо да бъдат изяснени поставените в настоящето решение медицински въпроси и несъответствия в отговорите на вещите лица, след което те да бъдат обсъдени в контекста на експертни заключения, които също се нуждаят от прецизно и в пълнота анализиране, без да бъдат пренебрегвани и наличните по делото свидетелски показания. Само по този начин би се достигнало до правилното изясняване на фактите по делото и законосъобразното приложение на материалния закон. И на края, настоящият касационен състав констатира техническа грешка в изписване годината на постановяване на въззивното съдебно решение. Същата би следвало да е 2022г., доколкото последното по делото заседание е проведено на 27.09.2021г., което прави невъзможно постановяване на решението на 31.01.2021г. Това техническо неблагополучие няма отношение към отмяната на въззивното решение, а единствено се констатира за прецизност. С оглед на изложеното, ВКС намери, че е налице касационното основание по чл. 348, ал. 1, т. 2 от НПК, поради което прие, че касационните протест и жалба на частните обвинители следва да бъдат уважени, а атакуваният съдебен акт - отменен. Водим от горното и на основание чл. 354, ал. 3, т. 2, вр. ал. 1, т. 5 от НПК, ВЪРХОВНИЯТ КАСАЦИОНЕН СЪД, трето наказателно отделение Р Е Ш И : ОТМЕНЯВА решение № 17 от 31.01.2021г., постановено по внохд № 473/2021г. по описа на Софийски апелативен съд, 7.състав. ВРЪЩА делото за ново разглеждане на същия съд, друг съдебен състав, от стадия на съдебното заседание. РЕШЕНИЕТО не може да се обжалва. ПРЕДСЕДАТЕЛ: ЧЛЕНОВЕ:1. 2.