Ключови фрази


5
О П Р Е Д Е Л Е Н И Е

№ 545
София, 20.07.2020 год.

Върховният касационен съд на Република България, Четвърто гражданско отделение в закрито заседание на тринадесети април през две хиляди и двадесета година в състав:

ПРЕДСЕДАТЕЛ:Мими Фурнаджиева
ЧЛЕНОВЕ:Василка Илиева
Десислава Попколева

като разгледа докладваното от съдия Попколева гр.дело № 985 по описа за 2020 год., за да се произнесе взе предвид следното:
Производството е по чл. 288 ГПК.
Образувано е по касационна жалба на В. А. А., чрез пълномощниците й адв. Л. В. и адв. Т. К. против решение № 122/08.11.2019 г. по в.гр.д. № 396/2018 г. на Варненски апелативен съд, с което е отменено решение № 971/05.06.2018 г. по гр.д. № 773/2016 г. по описа на ОС-Варна, и вместо него е постановено друго, с което са отхвърлени предявените искове с правно основание чл49 ЗЗД, предявени от В. А. А. против МБАЛ „Света Анна” АД, при участието на трето лице – помагач ЗАД „Армеец” на страната на ответника, за заплащане на сумата от 80 000 лв., представляващи обезщетение за причинените й неимуществени вреди – болки и страдания, срам, неудобство, тревога, ужас, безпокойство от настъпилото увреждане, вследствие на извършена на 12.12.2015 г. модифицирана радикална мастектомия по Аухинклос, ведно със законната лихва върху главницата, считано от датата на увреждането-12.12.2015 г. до окончателното й изплащане, както и за заплащане на сумата от 8 356,50 лв., представляваща обезщетение за имуществени вреди, вследствие на извършена на 12.12.2015 г. модифицирана радикална мастектомия по Аухинклос, ведно със законната лихва върху главницата, считано от датата на предявяване на иска – 20.04.2016 г. до окончателното изплащане.
Касационната жалба е подадена в срока по чл.283 ГПК от легитимирана да обжалва страна и е насочена срещу съдебен акт, който подлежи на касационно обжалване.
Касаторът обжалва решението на въззивния съд като поддържа неправилност поради нарушение на материалния закон, допуснати съществени нарушения на съдопроизводствените правила и необоснованост на решаващите изводи на съда, че независимо от това, че ищцата е претърпяла значителни по интензивност и вид негативни преживявания в резултат на извършената й на 12.12.2015 г. медицинска интервенция - отстраняване на видим орган от човешкото тяло, тези вреди са се компенсирали изцяло от донесената й полза от проведеното лечение, което въз основа на експертните заключения на комплексните СМЕ, следва да се приеме, че в най-голяма степен е предотвратило изключително големия риск от развитието на злокачествен тумор. По този начин съдът, кредитирайки заключението на повторната СМЕ е приел, че макар и ищцата да не е страдала от заболяването, за което е оперирана – инвазивен карцином на лявата млечна жлеза, проведеното лечение – радикална мастектомия е правилно. На следващо място се поддържа, че в решението на въззивния съд не е даден отговор на въпроса представлява ли нарушение на алгоритъма на лечение, смяната на клиничната пътека - от № 180 /оперативни интервенции върху гърда с локална ексцизия и биопсия/ на № 179 / оперативно лечение на онкологично заболяване на гърдата: стадии T-N-M/, както и представлява ли нарушение на задължението по чл.92 ЗЗ от страна на лекуващия лекар непредставянето на документ № 4 /Информация за пациента/, който е неразделна част от информираното съгласие и освен това е различен при двете клинични пътеки. Твърди се, че от данните, установени по делото – смяна на клиничната пътека, за което ищцата не е уведомена, непредставянето й на документ № 4 /Информация за пациента/, дописване на диагнозата от друго лице в декларацията за информирано съгласие, с която влиза на операция, следва извод, че е налице нарушение на правата й на пациент по чл. 86, ал.1, т.4 и т.8 ЗЗ, доколкото не й е предоставена информация за упражняване на свободата на избор на лечение по смисъла на чл.88, ал.2 ЗЗ. Твърди се, че въззивният съд не е дал отговор на въпроса има ли нарушаване на медицинските стандарти при извършване на конкретните медицински дейности по диагностициране на заболяването на ищцата, доколкото основното й твърдение в исковата молба е, че е дала съгласие за радикални действия, но само при условие, че категорично се установи наличието на злокачествено образувание, а това не е извършено, тъй като методът, по който е изследвана пробата е неточен и не дава категоричен отговор на въпроса злокачествено ли е образуванието или не.
В изложението се поставят правни въпроси, за които се поддържа, че въззивният съд се е произнесъл в противоречие с практиката на Върховния касационен съд, обективирана в решение № 77/30.04.2017 г. по гр.д. № 2956/2016 г. и решение № 273/17.11.2017 по гр.д. № 4347/2016 г. и двете на IV г.о., а също така са и от значение за точното прилагане на закона, както и за развитието на правото, т.е. иска се допускане на касационното обжалване на основание чл.280, ал.1, т.1 и т.3 ГПК. Въпросите, поставени в изложението по чл.283, ал.3 ГПК са следните: 1/ При положение, че диагнозата е доказано сгрешена, ирелевантно ли е информираното съгласие, дадено от пациента в контекста, че същият е подведен и е дал съгласие да бъдат извършени хирургически действия спрямо него за заболяване, което той няма; 2/ Следва ли да се приеме, че е налице информирано съгласие, когато пациентът подпише декларация за информирано съгласие за операция без да е запознат с информацията, съдържаща се в приложението-Документ №4 /Информация за пациента/ по съответната клинична пътека и такава не му е била предоставена; 3/ Може ли да се приеме за правилно лечение, свързано с отстраняване на орган, което е проведено при погрешно поставена диагноза; 4/ Трябва ли на пациента да бъде предоставено правото на преценка относно бъдещите действия, касаещи здравето му /радикална хирургическа операция или лечение с алтернативни способи/, когато се окаже, че заболяването му е хипотетично, т.е. съществува определен риск да се разболее, но може и да не се разболее; 5/ Когато се подписани Декларация за информирано съгласие за операция и Информирано съгласие за медицински и хирургически процедури при поставена диагноза за едно конкретно заболяване: следва ли да се приеме, че е налице валидно съгласие, когато е установено, че пациентът не страда от това заболяване, а съществува само вероятност то да се развие и следва ли на пациента да му бъде предоставена възможност да избере и прецени дали да поеме този риск и това негово право ли е; 6/ Когато твърдението на ищцата, че няма раково образувание се докаже категорично с повторна СМЕ и това е прието от съда за установено, следва ли доказаните имуществени и неимуществени вреди, претърпени в резултат на радикалната хирургична интервенция, да бъдат възложени върху нея.
Ответникът МБАЛ „Света Анна-Варна” АД, представляван от адв. Т.-К., в отговор на касационната жалба излага доводи за неоснователността й. Поддържа се, че не са налице основания за допускане на касационно обжалване на посочените основания.
За да отмени решението на първоинстанционния съд, с което исковете на ищцата са уважени, въззивният съд е приел, че лекуващият лекар е изпълнил задълженията си по предоставяне на цялата информация на ищцата съгласно чл.88, ал.1 ЗЗ, която й е била необходима, за да може същата да даде валидно информирано съгласие, включващо и предприемането на радикални действия за отстраняване на част или на цялата млечна жлеза при наличието на съответните предпоставки, установени чрез утвърдени от медицинската наука и практика методи и технологии, поради което правата на ищцата в качеството й на пациент, не са били нарушени. На следващо място е прието, че по делото няма данни да са налице нарушения при действията на гръдния хирург при извършената частична ексцизия на тъканния материал, предоставянето му на патолога и начина на процедиране от последния по реда, предвиден в медицинския стандарт „Клинична патология“, действал към 12.12.2015 г., както и нарушения на утвърдения медицинския стандарт по гръдна хирургия при извършване на последвалата радикална мастектомия с пълна лимфна дисекция по Аухинклос. Съдът е кредитирал заключението на повторната комплексна съдебно – медицинска експертиза, според което в изследваните материали - изготвени върху стъкла препарати и хистологични такива, не се открива злокачествен тумор, а е налице комбинация от множество предракови изменения. Въпреки липсата на инфилтративен растеж, вещите лица са дали заключение, че с оглед установените предракови изменения, които сочат на вероятност за негативната им биологична еволюция, големината на лезията и нейното разположение и фамилната обремененост на ищцата, предприетото радикално оперативно поведение, е правилно. Съдът изцяло е възприел даденото от експертите становище, че макар и ищцата към 12.12.2015 г. да не е страдала от инвазивен карцином на лявата млечна жлеза, тя е имала комбинация от няколко предракови състояния, изключително трудни за експресна интраоперативна хистологична диагностика, поради което е било наложително да бъдат цялостно отстранени, тъй като всяко от тях носи висок риск от последващо развитие на инвазивен карцином, като отлагането на радикалната мастектомия за изчакване на резултата от хистологичното изследване от трайните препарати, би могло да бъде в ущърб на пациента, ако туморът се окаже злокачествен, тъй като частичното му нарушаване, би довело до туморни разсейки /метастази/. Въззивният съд е приел, че по делото е безспорно установено, че в случая ищцата е претърпяла значителни по интензивност и вид негативни преживявания във връзка с резултата от извършената медицинска интервенция-отстранен е видим орган от човешкото тяло на млада жена, което пряко е рефлектирало, както върху нейната човешка идентичност, така и върху телесната й неприкосновеност чрез изживените физически страдания, които представляват по съществото си увреда. Същевременно обаче, тези вреди се компенсират изцяло от донесената на ищцата полза от проведеното лечение, което въз основа на експертните заключения на комплексните медицински експертизи, следва да се приеме, че в най-голяма степен е предотвратило изключително големия риск от развитието на злокачествен тумор.
Върховният касационен съд, състав на Четвърто гражданско отделение намира, че по отношение на първите пет материалноправни въпроси, касаещи института на информираното съгласие на пациента и задълженията на лекаря да го информира за лечението и произтичащите от него рискове, не е налице общия критерий по чл.280, ал.1 ГПК за допускане на касационно обжалване, тъй като тези въпроси не са обусловили решаващите изводи на въззивния съд за отхвърляне на предявените искове по чл.49 ЗЗД. За пълнота следва да се посочи, че по отношение на тези въпроси не са налице и допълнителните критерии, поддържани в изложението по чл.284, ал.3, т.1 ГПК. Не е налице противоречие на обжалваното решение с посочените от касатора решение № 77/30.05.2017 г. по гр.д. № 2956/2016 г. и решение № 273/17.11.2017 г. по гр.д. № 4347/2016 г. – и двете на IV г.о. на ВКС, в които са дадени отговори на обуславящи изхода по конкретните дела процесуалноправни въпроси, като е прието, че когато съдът се произнася по въпроса, осъществен ли е деликт при изпълнение на медицинска дейност, той следва да обсъди не само доказателствата за фактите относно предприетите или непредприетите действия от медицинските специалисти, но и доколко те са отговаряли на дължимото съобразно утвърдените медицински изисквания и да посочи в какво се изразява нарушението на утвърдените медицински стандарти и правилата за добрите медицински практики. В обжалваното решение съдът е приел, че предприетото радикално оперативно поведение на хирурга е правилно, като е кредитирал заключението на вещите лица по повторната комплексна експертиза и е съобразил действалия към датата на операцията медицински стандарт по гръдна хирургия, утвърден с Наредба № 3 от 27.01.2015 г., обн. ДВ, бр.11 от 2015 г. В касационната жалба се поддържа, че с оглед твърденията в исковата молба за извършена радикална операция в резултат на грешна диагноза, въззивният съд не е дал отговор на въпроса има ли нарушаване на утвърдените медицински стандарти и добрите медицински практики при диагностициране на заболяването на ищцата, доколкото приложения в конкретния случай метод – хирургична ексцизия на опипващ се тумор с интраоперативно гефрирно изследване е използван като първоначална морфологична диагностика на карцином на гърдата, а съгласно заключението на вещите лица коректността на този метод се обсъжда от години, като в Национален експертен борд МОРЕ, 2013 г., в който консенсусно е дефинирано поведението при рак на гърдата е прието, че този метод не дава добра възможност за правилна диагностика и точна класификация на тумора и че има 95% съвпадение спрямо окончателната диагноза, поставена на трайни парафинови препарати, вкл. имунохистохимични изследвания. Това възражение на касатора обаче представлява основание за касационно обжалване на решението по смисъла на чл.281, т.3 ГПК – неправилност поради допуснато съществено нарушение на съдопроизводствените правила, което не може да бъде разгледано в производството по допускане на касационно обжалване, а едва при разглеждане на касационната жалба по реда на чл.290, ал.1 ГПК. Не е налице и втория поддържан от касатора допълнителен критерий, тъй като по поставените въпроси, касаещи задълженията на лекаря по чл.88, ал.1 ЗЗ и чл.92 ЗЗ и съответно насрещното правото на пациента да получи ясна и достъпна информация за здравословното си състояние, за диагностичните и лечебните методи, както и рисковете, свързани с тях, даваща му възможност за свобода на избора на лечение, както и относно института на информираното съгласие, не е налице непълнота или неяснота в правната уредба и съществува съдебна практика на ВКС / решение № 628/19.11.2010 г. по гр.д. № 1711/2009 г., решение № 250/21.11.2012 г. по гр. д. № 1504/2011 г. и двете на III г.о./, която не се налага да бъде изоставяна или осъвременявана.
Настоящият съдебен състав на Върховния касационен съд приема, че по отношение на последния поставен материалноправен въпрос, уточнен съгласно разясненията по т.1 от ТР 1/19.02.2010 г. по тълк.дело № 1/2009 г. на ОСГТК: „Допустимо ли е да се приеме, че е налице компенсация на вредите, претърпени в резултат на проведена при грешна диагноза хирургическа интервенция, с ползата от възможен/вероятен благоприятен резултат от проведеното оперативно лечение“, е налице основание за допускане на касационно обжалване в хипотезата на чл.280, ал.1, т.3 ГПК, доколкото въпросът е обусловил решаващите изводи на въззивния съд за неоснователност на исковете и доколкото на настоящия съдебен състав не е известно да е налице съдебна практика на ВКС по него.
За касационното обжалване, касаторът дължи държавна такса в размер на 1 767,13 лв. на основание чл.18, ал.2, т.2 ТДТ, които се събират от съдилищата по ГПК.
Мотивиран от горното, Върховният касационен съд,

О П Р Е Д Е Л И :

ДОПУСКА касационно обжалване на решение № 122/08.11.2019 г., постановено по в.гр.д. № 396/2018 г. по описа на Варненски апелативен съд.
УКАЗВА на В. А. А. в едноседмичен срок от получаване на препис от определението да представи в деловодството на касационния съд доказателства за внесена по сметка на ВКС държавна такса в размер на 1 767,13 лв., като в противен случай производството пред касационния съд ще бъде прекратено.
Делото да се докладва на председателя на IV г.о. след представяне на доказателства за внесена държавна такса за насрочването му в открито съдебно заседание.
Определението не подлежи на обжалване.


ПРЕДСЕДАТЕЛ:


ЧЛЕНОВЕ: