П Р И С Ъ Д А
№ 17
Гр. София, 28.01.2019 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
ВЪРХОВНИЯТ КАСАЦИОНЕН СЪД НА РЕПУБЛИКА БЪЛГАРИЯ – Трето наказателно отделение, в открито съдебно заседание на двадесет и осми януари през две хиляди и деветнадесета година в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: ЕВЕЛИНА СТОЯНОВА
ЧЛЕНОВЕ: СПАС ИВАНЧЕВ
НЕВЕНА ГРОЗЕВА
при секретаря Марияна Петрова и
в присъствието на прокурора Долапчиев
след като разгледа докладваното от съдия Грозева
кнохд №1180/18 г. по описа за 2018 г., въз основа на закона и доказателствата по делото и на основание чл.354 ал.5 вр. чл.336 ал.1 т.2 от НПК
П Р И С Ъ Д И:
ОТМЕНЯВА присъда №194 от 17.09.2018 г. на АС – Велико Търново постановена по внохд №241/2018 г., с която подс. Б. Т. Т. е признат за невиновен и на основание чл.304 от НПК оправдан по предявеното му по чл.123 от НК обвинение и вместо това
П О С Т А Н О В Я В А:
ПРИЗНАВА подс. Б. Т. Т. [дата на раждане] в [населено място], обл. В., български гражданин, с висше образование, женен, неосъждан, с [ЕГН] за виновен в това, че през периода от 10 -12.09.2012 г. в [населено място] причинил смъртта на Д. И. Д., настъпила на 17.09.2012 г., поради
немарливо изпълнение на правнорегламентирана дейност, представляваща източник на повишена опасност, като нарушил правилата по чл.81 ал.2 т.1 от Закона за здравето, чл.18 ал.1 т.1,2,3 от Договор №180267/12 г. между НЗОК и АИПМП „Групова практика д-р Т. и сие“, поради което и на основание чл.123 ал.1 пр.1 от НК във вр. чл.54 от НК го осъжда на една година лишаване от свобода.
На основание чл.66 ал.1 от НК отлага изтърпяването на така определеното наказание за срок от три години, считано от влизане на присъдата в сила.
На основание чл.45 от ЗЗД осъжда подс. Т. да заплати на Ц. Г. Е. обезщетение за неимуществени вреди причинени от деянието в размер на 30 000 лв.,ведно със законната лихва, считано от датата на деянието 17.09.2012 г., като отхвърля иска до пълния му размер от 100 000 лв.
Не налага наказание лишаване от права по чл.37 т.7 от НК
На основание чл.189 ал.3 от НПК осъжда подс. Б. Т. Т. /със снета самоличност/ да заплати направените по делото разноски в размер на 7 286,76 лв. в полза на държавата и направените от гражданската ищца и частна обвинителка разноски в размер на 800 лв. за възнаграждение на повереник, както и 4% държавна такса върху уважения граждански иск в размер на 1 200 лв., и 5 лв. държавна такса за служебно издаване на изпълнителен лист.
Присъдата не подлежи на обжалване.
Председател: Членове: 1. 2.
МОТИВИ ПО КНОХД № 1180/18 г. ПО ОПИСА НА ВКС- ПЪРВО НАКАЗАТЕЛНО ОТДЕЛЕНИЕ
Производството е по реда на чл. 354 ал. 5 пр. 2 от НПК във вр. чл. 336 ал. 1 вр. чл. 334 т. 2 от НПК, образувано по протест на прокурора от Апелативна прокуратура-Велико Търново и жалба на частната обвинителка и гражданска ищца Ц. Г. Е., с искания за осъждане на подсъдимия по предявеното му обвинение, а на последната и за уважаване на гражданската й претенция. Протестът и жалбата се поддържат пред Върховния касационен съд.
В производство по посочения ред съдебният акт се изготвя по реда на чл.339, ал.3, във връзка с чл.305 от НПК.
Необходимо е да се посочи, че процесуалното развитие на делото е усложнено, което добре се вижда от следното:
С присъда № 40 от 11.11.2015 г. по нохд № 399/15 г. Окръжен съд - Русе признал подс. Б. Т. Т. за виновен в това, че за периода от 10.09. до 12.09.2012 г. в [населено място] причинил смъртта на Д. И. Д., поради немарливо изпълнение на правнорегламентирана дейност, представляваща източник на повишена опасност, поради което и на основание чл. 123 ал. 1 от НК и чл. 54 от НК му наложил наказание от три години лишаване от свобода, чието изпълнение отложил за срок от четири години и го лишил от право да упражнява лекарска професия за срок от четири години. Подсъдимият е оправдан за нарушение на чл. 18 от Договор № 180267/12 г. На основание чл.45 от ЗЗД подс.Т. е осъден да заплати 30 000 лв. обещетение за неимуществени вреди на гражданска ищца Е. ведно със законната лихва. В тежест на подсъдимия са възложени направените по делото разноски.
С решение № 30/2.06.2016 г. по внохд № 385/15 г., образувано по протест на прокурора и жалби на подсъдимия и частния обвинител и граждански ищец, Апелативния съд - Велико Търново изменил присъдата като намалил наказанието лишаване от свобода от три години на една година и шест месеца, както и наказанието по чл. 37 т. 7 от НК на една година и шест месеца. Присъдата е изменена и относно началния момент на присъденото обезщетение – дължимо, считано от 17.09.2012 г.
С решение № 29/16 г. по н. д. №1135/16 г., образувано по протест на прокурора и жалби на подсъдимия и частния обвинител и граждански ищец, ВКС- трето наказателно отделение отменил решението и върнал делото за ново разглеждане на АС- Велико Търново.
С решение № 288 от 5.12.2017 г. по внохд № 409/16 г. АС – Велико Търново изменил присъдата на ОС – Русе, като намалил размера на наказанието лишаване от свобода на една година и отложил изпълнението му за срок от три години. Намалил и размера на наказанието по чл. 37 т. 7 от НК на една година.
По протест на прокурора и жалби на подсъдимия и частната обвинителка и гражданска ищца по н. д. № 382/18 г. с решение № 103 от 21 юни 2018 г. ВКС, трето наказателно отделение отменил решението на АС-В.Търново и върнал делото за ново разглеждане от друг състав на същия съд.
По внохд № 241/18 г. АС-В.Търново отменил изцяло присъдата, постановена по нохд № 399/15 г. на ОС-Русе и постановил нова присъда - № 194 от 17.09.2018 г., с която оправдал подсъдимия по предявеното му обвинение по чл.123, ал.1 от НК и отхвърлил изцяло гражданския иск, предявен от Е..
Настоящият съдебен състав извърши цялостен анализ на наличната доказателствена съвкупност и въз основа на нея прие, че правнозначимата фактология с оглед обвинението по чл. 123 ал. 1 от НК се свежда до следното:
Подсъдимият Б. Т. Т. е [дата на раждане] Завършил е висше медицинско образование през 1986 г. във ВМИ –Плевен. Член е на БЛС. Работи като общопрактикуващ лекар /ОПЛ/в [населено място] и е управител на „Групова практика -Д-р Тодоров и сие“ СД Амбулатория за първична извънболнична медицинска помощ по обща медицина /АИПМП. Има сключен договор № 18027 от 7.02.2012 г. с НЗОК.
От 2000 г. подсъдимият бил личен лекар на Д. И. Д., който страдал от високо кръвно налягане и стенокардия. През 2008 година прекарал остър миокарден инфаркт. От 31.05.2011 г. до 1.06.2011 г. бил хоспитализиран в „Света Екатерина“ - София. През есента на 2011 г. Д. постъпил отново на лечение в СБАССЗ „Света Екатерина“ в София, където на 11.10.2011г. му била извършена операция на сърцето, при която му била поставен изкуствена аортна клапа. На 17.10.2011 г. Д. бил изписан с назначен прием на Синтром - по схема, до края на живота, като при изписването му била предоставена медицинската документация. Пострадалият бил в отпуск по болест до юни 2012 година, след което се върнал на работа. През това време той посетил личния си лекар, на когото предоставил сведения за претърпяната интервенция. Подсъдимият бил информиран за състоянието на пострадалия, като на 10.01.2012 г. при извършен профилактичен преглед отразил в амбулаторен лист № 000083, че Д. е клапно протезиран /Z95.2./.
На 9.09.2012 г. Д. получил болки в дясната част на гърдите и дясното рамо. Потърсил по телефона личния си лекар, но той не му отговорил, тъй като било почивен ден и пациентите му били насочвани към „Мобилмед“. Дъщерята на пострадалия - св. Т., го откарала в Спешна помощ в [населено място], където бил прегледан от Д-р. Й.. След като обяснил оплакването си и че е клапно протезиран му бил предписан „Депо медрин“, който лекарката поставила венозно и го посъветвала на следващия ден да потърси личния си лекар.
На 10.09.2012 г. Д. продължил да не се чувства добре. Обадил се на Д-р Л., която била невролог и тя му запазила час за преглед, на който той не отишъл, тъй като решил преди това да посети личния си лекар. Същия ден пострадалият бил закаран до кабинета на подсъдимия от своя колега - св. Г.. Движел се бавно, оплаквал се от болки в гръдния кош в дясно и отпред. На подс.Т. съобщил, че предишния ден извършвал физическа работа, че има болки в дясното рамо и дясната ръка. Подсъдимият го прегледал, направил ЕКГ, измерил температурата му, която била 38,9, преслушал го и му дал направление за рентген на бели дробове, тъй като нямало данни за остър сърдечен проблем. След разчитане на снимката на бял дроб, подсъдимият не констатирал наличие на възпалителен процес в белите дробове, и за това назначил за болките в рамото –профенид, и хексалгин за температурата. Съставил амбулаторен лист № 2439 от 10.09.2012 г., в който като диагноза подсъдимият записал „остра инфекция на горните дихателни пътища“ /без пациентът да се е оплакал от кашлица, хрема гърлобол/. Отразени били направените изследвания и назначената терапия, както и указанието да се спре приема на аспирин протект, какъвто пострадалият не приемал. Амбулаторният лист не бил приключен. Подсъдимият поставил първата инжекция профенид - мускулно.
Д. се върнал в дома си. През нощта продължил да изпитва силни болки.
На 11.09.2012 г. Д. отишъл в кабинета на подсъдимия, придружен от св. Т.. Поставена му била втората инжекция профенид. През деня Д. лежал, тъй като се чувствал зле, вечерта вдигнал температура. Същия ден по палеца и петата на единия му крак и по челото се появили хематоми.
На 12.09.2012 г. Д. посетил отново кабинета на подсъдимия придружен от св. Т. и св. С.. Поставена му била третата ампула профенид. Подсъдимият го преслушал и погледнал синините по крака му и въпреки, че пострадалият изглеждал зле, бил превит в дясно, оплаквал се от схващане от дясно и бил блед, преценил, че няма нищо тревожно в състоянието. В амбулаторния лист не отразил наличието на хематоми по крайниците и челото.Подсъдимият дал направление за невролог и същия ден Д. посетил Д-р Л., която го посъветвала да постъпи в болница, като не му назначила лечение. Издала направление за планова хоспитализация в неврологичното отделение с диагноза „увреждане на междупрешлените дискове в шийния отдел“.
Придружен от св. С. и св. Т., пострадалия отишъл в отделение “Обща и съдова неврология“ МБАЛ-Русе, където бил прегледан от Д-р В., която била уведомена, че пациентът е клапно протезиран и приема синтром. Тя определила дата за планов прием на 17.09.2012 г., като изрично го насочила, че следва да носи изследвания на кръв и документи от консултация с кардиолог.
След това пострадалият бил заведен от св. М. и св. Т. в СПДЛ „Здраве-99“ООД, където му взели кръв. След това се прибрал в дома си, от където се обадил на Д-р Л. и я уведомил, че приемът му е отложен за 17.09.2012 г. и тя го посъветвала задължително да потърси консултация с Д-р К. /кардиолог/. Д. три пъти се обаждал на Д-р К., която го познавала от преди и знаела за претърпяната операция на сърцето и я уведомил за влошаващото му се състояние. Тя го посъветвала да я посети в частния й кабинет.
На 12.09.2012г. в 18,30 ч. придружаван от св. Т. и М. Д. бил приет от Д-р К.. След като го прегледала и видяла кръвонасяданията му, тя счела, че състоянието му е необезпокоително, но въпреки това препоръчала нови кръвни изследвания. Такива били направени и от тях се установило, че кръвта не коагулира. След като съобщили резултата на кардиолога тя го посъветвала на 13.09.2012 г. да отиде в „4-то Вътрешно отделение“ при МБАЛ-Русе, за преглед.
На 13.09.2012 г. състоянието на Д. продължило да се влошава. Бил замаян, имал болки по цялото тяло, не можел да върви и да се облича сам. Св. Т. и Т. го откарали в Спешното отделение в МБАЛ- Русе, където бил прегледан от Д- р А.. На нея съобщил оплакваният си и че е клапно протезиран. Тя назначила изследвания на кръвта, направена му била ЕКГ, измерено било кръвното налягане. Резултатът за коагулация на кръвта бил извън норма. Междувременно св. Т. се свързала с Д-р К. в отделението й и съобщила за влошаващото се състояние на Д.. Последната изпратила Д-р Г., която била специализант в отделението, да види резултатите, след което назначила нова схема за прием на синтром за 13 и 14 .09.2012 г.
Поради влошаващото се общо състояние св. Е. търсила контакт с Д-р. Л., Д-р К. и от Д-р П.- управител на МБАЛ Русе, но от тях пациентът не бил преценен като нуждаещ се от болнично настаняване преди датата 17.09.2012 г.
Същия ден св. Т. потърсила отново Д-р К., която го прегледала, разчела резултатите от кръвта и от ЕКГ, измерила температурата, която била висока и преценила, че състоянието му е тежко и следва да бъде хоспитализиран.
На 13.09.2012 г. в 15,31 ч. Д. бил приет в „4 - то Вътрешно отделение“ с диагноза „Пневмония сепсис“. В 19,30 ч. след проведени СКАТ на глава, кръвни изследвания, и преглед с невролог била включена венозно система с „Канакион“. Дадени били препоръки за допълнителни изследвания.
На 14.09.2012 г. в 8,30 ч. Д. бил преместен в интензивно отделение и била свикана лекарска комисия за уточняване на диагнозата и терапията. Проведен бил консулт с проф. Н. от „Св. Екатерина“, който счел, че поради тежкото му състояние - кома с полиорганна недостатъчност, пациентът не подлежал на операция и транспортиране до София. В отделението била направена трансезофагенална ехокардиография, която потвърдила диагноза инфекциозен ендокардит.
На 17.09.2012 г. Д. починал.
На 18.09.12 г. била направена аутопсия на трупа му, като в протокола била отразена основана диагноза –механична клапна протеза на аортната клапа, усложнения: остър инфекциозен тромендокардит- фибринни тромби съдържащи левкоцити и бактериални колонии във фиброзния пръстен около протезата, септикопиемия: множествени бактериални троммболи в мозъка, бъбреците, тъканните и дебели черва. Исхемични некрози в мозъка около бактериалните емболи, белодробен оток, петнисти кръвоизливи по склерите на очите, ливидни некрози под ноктите на долните крайници.
Причина за смъртта бил бактериалния тромбендокардит, септикопиемия и полиорганна недостатъчност в комплекс с развилите се усложнения.
Цялостната картина на събитията, свързани с главния факт на доказване – чл.102 от НПК, позволява да се отграничат три основни момента:
1. Знаел ли е подс. Т. /като личен лекар на пострадалия/ за претърпяната от него операция на сърцето, за поставянето на изкуствена аортна клапа и за назначения прием на „Синтром“?
2. Какво е било здравословното състояние на Д. при посещението му на 10.09.12 г. и следващите два дни, били ли са обективно видими тенденциите на влошаване?
3. Какво е било дължимото поведение на подсъдимия в качеството на личен лекар на Д. и изпълнил ли е задълженията си да му осигури своевременна и качествена медицинска помощ?
Обсъдените съвкупно доказателствени източници - показанията на св. Е., св. Т. и писмените документи по делото - писмата от „Св. Екатерина“- София от 25.05.11г., 27.10.11 г. и 25.01.2012 г. адресирани до подсъдимия, амбулаторен лист за извършен контролен преглед на Д. на 10.01.2012 г. позволяват извода, че подс. Т. е бил информиран за операцията на пострадалия. Този факт е вписан лично от него при контролен преглед в амбулаторен лист като диагноза клапно протезиран пациент Z95.2. По време на целия процес св. Т. последователно твърди в показанията си, че лично Д. занесъл на своя лекуващ лекар медицинската документация за операцията след изписването от болницата и след престоя си в Банкя. Налице са и писмени документи, удостоверяващи, че на личния лекар от „Св. Екатрина“ са били изпратени трите посочени по-горе писма с уведомление за извършеното клапно протезиране. По делото не са налични доказателства компрометиращи направения извод, поради което съдът счете, че този факт е обективно установен. Подсъдимят, като личен лекар на пострадалия, е знаел за претърпяната от него сърдечна операция и приема на „Синтром“.
Хронологията на събитията от 10.09.2012 г. до приемане в болничното заведение на 13.09.2012 г. в 15,31 ч. еднопосочно се извежда от непротиворечивите показания на свидетелите Е., Т., М., Г., Т., С., които съдът кредитира, тъй като съобщеното от тях кореспондира със заключенията на двете СМЕ относно начинът на протичане на заболяването и неговите външни симптоми - появата на хематоми на долния крайник и челото, високата температура, втрисане, обща отпадналост, затруднено придвижване, нарушения в слуха и зрението. Свидетелите установяват и друго важно обстоятелство, че пострадалият се е отнасял изключително сериозно към здравето си, че е посещавал личния си лекар и Д-р К. и че е приемал редовно предписания му медикамент.
Съдът подходи с особено внимание към показанията на втората група свидетели - К., А., Й., Г., Л., В. и др. като отчете обстоятелството, че всеки от тях е бил ангажиран с лечението на Д. в различни моменти от 9-13.09.2012 г. и прецени, че на плоскостта на чл.121, ал.2 от НПК, логично е да се стремят да омаловажат собствения си принос и да прехвърлят отговорността, поради което съдът се довери само отчасти на съобщеното от тях – там където намира опора в писмените документи по делото, свидетелстващи за извършени изследвания и за резултатите от тях. Съдебният състав не намери основание да кредитира твърденията им, че при осъществените прегледите не са констатирали нещо обезпокоително в състоянието на пациента до 13.09.2012 г., поради което не са счели хоспитализирането му за наложително. От доказателствените източници се установява обратното, че с всеки изминал ден състоянието на Д. се влошавало, не можел да се движи самостоятелно, имал смущения в слуха и зрението и поддържал висока температура.
По делото са изготвени общо три СМЕ:
-Комисийна, в която участие имат вещите лица Л., Т. и Б. /том 1 папка 2, досъдебно производство/;
-Повторна, изготвена от в.л. Р., Н. и Й. /т. 1 папка 3 досъдебно производство/ и
-Петторна от в.л. И. М., Н., С., Г. и Ц. / внохд 409/16г.- л. 98 -148/.
В тях вещите лица са проследили развитието на заболяването на Д. и поведението на лекуващите го медицински лица, като са отразили дължимото им поведение в процеса на лечение.
Поради противоречия в заключенията по комисийната и повторната СМЕ, в отменителното си решение по кд № 1135/16 г. ВКС е дал указания за назначаване на Комплексна петорна СМЕ.
Първата Комисийна СМЕ е изготвена преимуществено на базата на свидетелските показания в това число и на тези депозирани от подс.Т., преди привличането му като обвиняем, като изводите на вещите лица се базират на стеснен материал и информация, която не притежава характера на доказателствен източник по смисъла на НПК, поради което заключението им не следва да се ползва за формиране на вътрешното убеждение.
Повторната СМЕ е работила с пълен набор от медицинска документация, в това число и с хистологични препарати и е дала обширно заключение съдържащо отговори на 57 въпроса, и в което се е спряла освен на дължимото поведение от страна на подс. Т., така също и на действието/бездействието на останалите лекари имащи отношение към лечението на пострадалия. За нуждите на производството ВКС цени онази част от това заключение, която изследва поведението на подсъдимия през инкриминирания период. ВКС прие с доверие изводите на експертите за действията на 10.09.2012 г., за това, че подс. Т. не е снел подробна анамнеза за началото и развитието на всички оплаквания, че не е назначил кръвни изследвания вкл. и такива за протромбиновата активност, особено след като направените образни и други изследвания не са изяснили причините за високата температура. За това, че е трябвало да избере широкоспектарен антибиотик при наличието на фибрилитет, което е симптом за възпалително заболяване. За това, че при несигурност в диагнозата и терапевтичното поведение е трябвало да насочи пациента за консултация със специалист. На следващо място, че в резултат на проведеното лечение с назначения от него „Профенид“ се е стигнало до маскиране на клиничната картина и забавяне на адекватното лечение, както и че медикаментът е утежнил настъпването на кръвоизливи в мозъка, като обаче той не е единствена причина за тях. Останала е неизяснена причината за високата температура, тъй като плексита не е придружен с такава. Поставената диагноза остра инфекция на ГДП без пациентът да се оплакал от гърлобол, хрема и кашлица е неправилна. Не е отчетено наличието на клапно протезиране при пациента, като забавянето на антибиотичното лечение имало пряко отношение към развилото се усложнение- септикопиемия и респ. към смъртта на Д.. Съдът възприе и становището на вещите лица, че не винаги инфекциозният протезен ендокардит еволюира до най-тежкото усложнение при правилно антибиотично лечение насочено към бактириалния причинител. Още на 9.09.2012 г. пострадалият Д. е имал всички общи прояви на заболяването, като в следващите дни те са се задълбочавали –появили са се кожни феномени, ревматични и сърдечни оплаквания, уморяемост, задух, невъзможност да се движи сам.
Следва да се посочи, че заключенията на Повторната и П. СМЕ не съдържат противоречия по отношение на релевантните за изхода на делото въпроси: какво е било дължимото поведение на подс. Т., какво от него той не е извършил, каква е причината за смъртта на пострадалия, какво представлява заболяването инфекциозен протезен ендокардит и как се лекува, какви са усложненията от несвоевременно лечение, как влияе приема на „Синтром“ и „Профенид“ на коагулацията на кръвта и на възможността да настъпят вътрешни кръвоизливи. Различието в заключенията им касае въпроса дали към 10.09.2012 г. е имало изразена клинична картина, която да установи развитието на инфекциозен ендокардит и от там насочването на пациента към болнично заведение с цел своевременното му и адекватно лечение. На този въпрос отговор е даден в т. 5 от заключението по П. експертиза, където е посочено, „че на 10.09. не е имало изразена клинична картина за инфекциозен ендокардит“, въпреки това вещите лица на практика при обосновката му са изложили същите съображения подкрепяйки изводите в повторната СМЕ- като са заявили следното „ предвид липсата на клинично етиологично уточняване за причината за оплакванията и предвид неговите минали заболявания и приеманата във връзка с тях медикаментозна терапия, ОПЛ е следвало да го насочи към консултация със специалист“, като кардиологът би могъл да ускори изказването на съмнения за тази болест и да насочи пациента към хоспитализация. В останалата част от заключението на петорната експертиза, в т. 8, вещите лица приемат, че към 11 и 12 е била налице симптоматика за остър възпалителен процес и е имало съмнение за инфекциозен ендокардит, но подсъдимият не е отчел възможността процеса да се дължи именно на това заболяване, за да го насочи към кардиолог, поради недоброто познаване на проблемите на пациента.
П. СМЕ е изследвала действията на други лекари-специалисти, без тяхното поведение да е инкриминирано от прокуратурата, въпреки това съдът цени онази част от заключението, касаещо извода за наличието на съпътстващ допълнителен принос, независим от този на подсъдимия и то единствено с оглед на обема на отговорността му. Дадените от вещите лица отговори и устни разяснения пред съда, позволяват да се заключи, че при първото посещение на 10.09.2012 г. подс. Т. е следвало да снеме подробна анамнеза, да уточни прекараните заболявания, ако е необходимо да направи справка в медицинското досие на пациента, където е щял да си припомни за поставената клапна протеза и за приема на „Синтром“, да направи подробен физикален преглед и да назначи лабораторни изследвания за да изясни причината за високата температура, особено след като образните не са изяснили това. Според тях общите прояви на отпадналост, болки в мускулите, висока температура и миналата операция, са били достатъчно основание да поиска консултация с кардиолог, което не е сторил.
Като цяло наличната доказателствена маса не съдържа противоречия по отношение на основния предмет на доказване по чл. 123 от НК , поради което не се налага подробното и обсъждане от ВКС, още повече че съдът не констатира различия в установената от него и предходните съдебни инстанции фактическа обстановка.
Предвид на изложено до тук, ВКС счете, че подс. Т. следва да носи наказателна отговорност за извършено престъпление по чл. 123 ал. 1 от НК.
На първо място подс. Т. е годен субект на престъплението- той е завършил медицина и работи като общопрактикуващ лекар. На следващо място с действията/бездействието си той е причинил смъртта на своя пациент Д. Д., поради немарливо изпълнение на дейност, която е правно регламентирана и представлява източник на повишена опасност, тъй като и най-малкото отклонение или незнание при изпълнението й крие риск за здравето и живота на пациентите.
Подс. Т. се е отклонил от предписанието на чл. 81 ал. 2 т. 1 от Закона за здравето и е действал в нарушение на чл. 18 ал.1 т. 1 т. 2 и т. 3 от Договор № 180267 от 7.02.2012 г. сключен между НЗОК и ПИМПОМ ГП –СД Д-р Т. и сие.
Подсъдимият е адресат на разпоредбата на чл. 81 ал. 2 т.1 от ЗЗ и тя поражда задължения за него - като лице, упражняващо медицинска дейност, поради което следва да отговоря за неизпълнението и.
Формалният прочит на нормата, само на пръв поглед води до извода, че е обща, тъй като прокламира принципи, при които следва да се осъществява медицинското обслужване – а именно : „своевременност“, „достатъчност“ и „качество на медицинската помощ“ както и е свързана с гарантиране на правата на пациентите. Обвързвайки съдържанието и с естеството на медицинската дейност и състава на чл. 123 от НК /или с други норми от адмистративнонаказателните разпоредби от ЗЗ и ЗЛЗ / следва да се приеме, че тя е насочена към ограничен кръг правни субекти, а не към неограничен кръг лица и е адресирана към тези, които притежават необходимата професионална квалификация за осъществяване на медицинската дейност - а именно: лекарите, медицински сестри и др. За това, субект на нарушение на чл. 81 ал.2 т. 1 от ЗЗ може да бъде само лице, на което в кръга на службата и функциите му е дадено право да извършва медицинска дейност. Подс. Т. е именно такова лице, поради което той е и адресат на нормата. / В този смисъл е Р № 23 от 12.05.2017 г. по нд № 1361/2016 г. на 1 НО на ВКС /.
Подс. Т. като ОПЛ е сключил договор с НЗОК за оказване на първична извънболнична помощ. Съгласно ЗЗ, медицинската помощ следва да отговаря на заложените в закона стандарти - своевременност, достатъчност и качество, които освен общи принципи, с оглед спецификата на упражняваната лекарска професия, имат конкретно съдържание и проявление при всеки отделен случай, макар в закона да не им е дадена нарочна дефиниция. Посочените принципи, в действителност определят начинът, по който следва да се осъществява медицинската дейност от там и лицата, към които се отнасят. Без съмнение медицинската помощ винаги се е осъществявала при спазване на определен алгоритъм при диагностициране и лечение на заболяванията /който включва неписани правила на поведение, наложили се с годините от практиката, както и такива, описани в нарочни актове/. ВКС последователно приема в практиката си, че спецификата на лекарската помощ не позволява тя да бъде правно уредена в цялото и многообразие и да бъде описана детайлно като правни норми за поведение, за това прокламираните в нормата на чл. 81 ал. 2 т. 1 от ЗЗ принципи, са дълг за всеки практикуващ - да предоставя качествена, навременна и достатъчна помощ на пациентите. Ето защо несподеляемо е становището на защитата, възприето от въззивния съд, че от съдържанието на изброените принципи не могат да се изведат отговорности за лекарите. /в този смисъл Р № 177 /17 г. по нд 897/17 г. на І –во НО на ВКС/.
Според ВКС семантично тълкуване на посочените понятия налага следното разбиране :
– че „своевременна“ е онази помощ, която следва да се извърши в необходимия момент за пациента.
- че „достатъчност“ на медицинската помощ представлява количествен критерий - обем / пакет / от услуги,
-че „качеството“ представлява съвкупност от свойства, които определят полезността на медицинската помощ и ефекта и върху здравето на пациента.
В конкретния случай подс. Т. не е спазил изискването на закона да осигури на пациента си помощ, съгласно чл. 81 ал.2 т. 1 от ЗЗ :
- на първо място, не е осигурил своевременност на предоставената помощ, защото е подходил повърхностно при прегледа и при снемане на анамнезата на пациента на 10.09. Подсъдимият е назначил лечение за плексит с три апликации профенид, при пациент с доживотен прием на синтром, като е вписал „диагноза остро възпаление на горните дихателни пътища“, без пациентът да има оплакване от гърлобол, хрема и кашлица. По този начин е забавил поставянето на точната диагноза и навременното лечение на същинското заболяване - инфекциозен протезен ендокардит, като ефекта от профедрин от една страна е замъглил картината на заболяването, а от друга страна е бил противопоказан при пациент приемащ синтром. За това оказаната от него помощ не е „своевременна“ тъй като не е извършена в точния момент и не е „качествена“, тъй като не е постигнала резултат- подобряване на състоянието на пациента, точно обратното.
Вярно, е че диагностицирането на инфекциозният протезен ендокардит, както сочат вещите лица, не е във възможностите на ОПЛ, а и обвинението не твърди това, а че то не е било своевременно – че е било забавено. Предоставената помощ като количество - назначените изследвания и снета анамнеза не са били „достатъчни“, защото те не са позволявали отговор за причините, поради които пациентът е поддържал висока температура и общото му състояние се е влошавало. За това и вещите лица приемат, че подсъдимият е следвало да изпрати пациента да се консултира с кардиолог и то още в първия ден, когато е имало индикация за наличието на ИЕ, поради наличието на два от допълнителните критерии и един основен. Подсъдимият е игнорирал и това, че за поставената от него диагнозата „плексит“ не е характерно поддържането на висока температура /38,9 С/ и че след като няма данни за възпалителен процес на белия дроб или горните дихателни пътища, то огнището на възпалителния процес при пациент с изкуствена аортна клапа, поставена преди десет месеца, следва да се търси там. Дори само поради неизясняването на причините се е налагало назначавано на пълния набор от изследвания, които комплексно наред със снемането на подробна анамнеза, биха могли да дадат по - ясна картина на възможните причини за високата температура, като се отчетат показателите на кръвта, процесите на коагулация, с оглед приема на синтром и назначената и изпълнена апликация на профенид. Ето защо предоставената от него помощ е била несъответна на стандарта – „качество“ и не е съобразена с научните и технически възможности в медицината и с конкретното състояние на пациент, чието състояние е рисково.
Подсъдимият като личен лекар е следвало да познава пациента си и да знае, /а доказателствата сочат, че той е знаел/, че Д. е клапно протезиран и че водещото при него е заболяването на сърцето. Той е пренебрегнал задължението от чл. 18 ал.1 т.1 –т. 3 от Договора от 7.02.2012 г. и не е издал направление за кардиолог, в чиито възможности е диагностицирането на такъв пациент и назначаването на правилно лечение, като се отчетат видимите симптоми - общата отпадналост, уморяемост, болките в тялото, хематомите по крайника му, оплакването, че се чувства зле и че не може да се движи и облича сам, частичната загуба на слух и зрение. Бездействието на подс. Т. е довело до забавяне лечението с три дни, и едва на 13.09.2012 г. Д. е бил приет в болнично заведение, където е започнало лечението му с венозно вливане на антибиотик.
Несподеляемо от ВКС е становището на защитата на подсъдимия и на възивния съд за това, че в обвинението липсват задължителни предписания, вменени на подсъдимия в административен/нормативен акт, които да го задължават да предприеме необходимите действия като личен лекар на Д. за осигуряването на компетентна и своевременна медицинска помощ. Действително Правилата за добрата медицинска практика по обща медицина и Критерии и стандарти от Наредба № 41/20025 г. не могат да се вменят като нарушение от страна на подс. Т. – първите ПДМП , тъй като не са били действащи към момента на деянието 2012 г./ видно от приложеното по делото писмо от БЛС, че те са приети едва през 2013 г./, а вторите, защото не касаят състоянието на пострадалия, за което съдът ще изложи съображение по долу/.
Независимо от това, посоченото съвсем не означава, че към инкриминирания момент изобщо са липсвали правила за осъществяване на медицинска практика на ОПЛ и че за подсъдимия не е съществувало задължение за спазването им. Такова разбиране противоречи на здравия разум и съдебна практика, която приема, че бланкетните правни норми могат да бъдат конкретизирани и с ненормативни правила, стига задължението за тяхното спазване да е предвидено в нормативен акт, в случая това е Закона за здравето /в този см. Р № 622/04 г. 476/03 г. І-во НО на ВКС, Р № 391/16 г. нд 1195/15 г. на ІІІ-то НО на ВКС и др./ ВКС последователно приема, че при тези хипотези, когато липсват писмени правила възниква необходимост от използване на експертно становище, което да даде заключение какъв е общоприетия подход в медицинската практика, дали поведението на подсъдимия е съобразено с него, както и дали са били изчерпани всички известни и възможни медицински практики за предотвратяване на леталния изход за пациента. Тези въпроси са намерили отговори в заключенията на повторната СМЕ и петорната СМЕ, съгласно които, подсъдимият не е снел подробна анамнеза на пациента, не е назначил лабораторни изследвания, не е отчел спецификата на здравословното му състояние – претърпяна операция –протеза на аортната клапа на сърцето и не го е насочил към специалист- кардиолог.
При осъществяване на дейността си подс. Т. не е съблюдавал спазването на посочената практика като личен лекар, поради което той следва да отговаря за настъпилия резултат. Заявеното от експертите, че заболяването е трудно за диагностициране от ОПЛ, и с висока смъртност, не се отразява на направения извод за наличието на основание за ангажиране отговорността на подсъдимия, защото е поначало относително, а не установено по несъмнен и категоричен начин. Още по-малко може да се сподели становището на защитата, че смъртта на пострадалия е била неизбежна.
На следващо място, ВКС счита, че няма основание да се приеме, че причинно следствената връзка между деянието и резултата е прекъсната, както твърди защитата, за това защото смъртта на пациента е настъпила на 17.09.2012 г., като между 12.09.2012 г. и 17.09.2012 г. пострадалият е бил преглеждан и от други колеги на подсъдимия, които не са успели да предотвратят неговата смърт и които също са нарушили стандарти в медицинската дейност, която упражняват. В случая следва да се посочи, че немарливостта на дееца при изпълнение на занятието не се изключва от това, че и друго лице/лица/ са проявили непредпазливост по отношение на резултата /вкл. и самия пострадал /проф. И. Н. НП Обща Част изд. 1958 г./, поради което наведения довод не се споделя.
Деянието е осъществено от подсъдимия по непредпазливост при форма на небрежност, тъй като у него е липсвала конкретна представа относно общественоопасните последици, но той е бил в състояние да ги предвиди, като се съобрази с изискванията на ЗЗ, медицинската практика и договора, за който стана дума.
Настоящият състав се солидаризира със застъпеното становище на защитата на подсъдимия и на въззивния съд по отношение на извода, че подс.Т. не би могъл да носи наказателна отговорност за неспазване на Критерии 3.1.2 от Стандарт 3.1 и Критерий 3.3.1 от Стандарт 3.3 от Медицинските стандарти по обща медицинска практика, тъй като индикатор за спазване на първия от тях е „подготвеността на персонала от първичната медицинска помощ да разпознава неотложните и спешни състояния, каквото не е било състоянието на Д. и при трите му посещения при подс. Т., при втория критерий –наличието и използването при диагностиката и лечението на различни заболявания на съвременни клинични наръчници и указания за извършване на добра доказателствено базирана клинична дейност, тъй като те не съдържат правила за поведение.
При определяне на вида и размера на наказанието ВКС прецени, че подс. Т. не е личност с висока степен на обществена опасност - не е осъждан, семеен, с добри характеристични данни. От друга страна, деянието се отличава със сравнително висока степен на обществена опасност, която законодателят е съобразил в санкционната част на нормата на чл. 123 ал. 1 от НК, отчитайки че се касае за непредпазливо деяние. Отделно от извършване на деянието е изминал продължителен период от шест години, който не се дължи на недобросъвестно поведение на подсъдимия. Съгласно практиката по приложение на ЕКЗПЧ и българския съд това обстоятелство се отчита като смекчаващо отговорността обстоятелство. На следващо място, значение при обсъждане на въпросите по чл. 54 от НК има и факта, че за настъпване на смъртта на пострадалия каузален принос имат и други лица, осъществяващи лекарска професия, които не са привлечени към наказателна отговорност. При тези обстоятелства ВКС намери, че справедливо и съответно на данните за дееца и конкретно извършеното деяние, е наказание лишаване от свобода за срок от една година. Налице са материалните предпоставки на чл. 66 ал.1 от НК за отлагане на изпълнението му за срок от три години. Касационната инстанция не намира аргументи да уважи искането на държавното и частно обвинение за ефективно изтърпяване на наказанието лишаване от свобода, тъй като прецени, че конкретното деяние не се отличава от останалите престъпления от този вид, нито личността на дееца е такава, че за нейното поправяне и превъзпитание да се налага изолирането и от обществото. Според съда определеното наказание от една година и начинът му на изтърпяване са в състояние да изпълнят целите на чл. 36 от НК.
Без да поставя под съмнение разбирането, че лекарската професия е високохуманна и отговорна, и че към упражняващия я, законът поставя по- високи изисквания за професионализъм и морал, ВКС счита ,че не при всяко отклонение от стандартите и, подсъдимият следва да бъде лишен от право да я упражнява. В конкретния случай ВКС не наложи наказание по чл. 37 т. 7 от НК тъй като отчете , че подсъдимият е лекар с дълъг професионален стаж и това е инцидента проява в кариерата му, като неговите пропуски в работата по случая не са единствената причина за трагичния край, поради което би било неоправдано спрямо него да се въздейства и чрез налагане на този вид наказание.
На основание чл. 45 от ЗЗД ВКС осъди подсъдимия да заплати обещетение за неимуществени вреди болки и страдания на частната обвинителка и гражданска ищца в размер на 30 000 лв., в едно със законната лихва считано от датата на деянието, като определи размера по справедливост в съответствие с изискванията на чл. 52 от ЗЗД, като отчете, че починалият и Е. са живеели на съпружески начало от 25 години и през тези години са си били взаимна опора, която Е. е загубила. Факт , който тя преживяла тежко, поради което е справедливо да бъде репарирана с материален еквивалент в посочения размер, като ВКС отхвърли иска до пълния му размер като недоказан.
На основание чл. 189 ал. 3 от НПК подсъдимият Т. е осъден да заплати разноските по делото по сметка на държавата и тези направени от частната обвинителка и 4 % държавна такса върху уважения размер на гражданския иск.
Мотивиран от изложеното ВКС постанови присъдата си .
Председател :
Членове :1.
2.
|