Р Е Ш Е Н И Е
№ 233
гр. София, 23 ноември 2017 г
Върховният касационен съд на Република България, I НО, в публично заседание на двадесет и трети октомври през две хиляди и седемнадесета година, в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: МИНА ТОПУЗОВА ЧЛЕНОВЕ: СПАС ИВАНЧЕВ
ХРИСТИНА МИХОВА
при секретар Марияна Петрова, при становището на прокурора Божидар Джамбазов, изслуша докладваното от съдия Спас Иванчев наказателно дело № 852 по описа за 2017г.
Производството по реда на чл.346 т.1 от НПК е образувано по касационни жалби на частни обвинители и граждански ищци чрез поверениците им срещу решение № 234/25.05.2017г. по ВНОХД № 607/2015г. по описа на Софийски апелативен съд.
В жалбите на частните обвинители и граждански ищци, подадени чрез поверениците им, са релевирани доводи за съществени нарушения на процесуалните правила, както и на материалния закон. Твърди се, че инстанциите по същество са проявили избирателност при оценката и анализ на допуснатите и приети по делото съдебномедицински експертизи, а не са използвали допълването им една с друга.
Акцентира се на необходимостта от поставяне под лекарски надзор на родилката в рискова бременност, като се настоява, че решението за неприемане в болничното заведение е допринесло за смъртта на родилката.
Защитата търси отговор и на въпроса, на какво са се дължали болките в 10 и 16 часа и как подсъдимата е узнала от какво идват те, след като е преценила, че не е настъпил момент за раждане. В обобщение се твърди, че при хоспитализация се извършват пълни медицински изследвания, като е логичен извода, че ако това настаняване е извършено в някой от двата процесни часа, е можело да не се стигне до усложненията, настъпили в 2 часа през нощта.
Според защитата решението на подсъдимата за неприемане в болницата на пострадалата не е дало възможност проблемът със здравословното състояние на родилката да бъде овладян в началото и да се направи поне опит да бъде отстранен, като и починалата, и детето останат живи. Това решение е лишило пострадалата от възможността да се направи изследване с ехограф, за установяване на сърдечно-съдовата дейност. Поради това защитата счита, че това решение е в пряка причинно-следствена връзка със смъртта на Н. У. и нейната дъщеря. Подсъдимата с бездействието си е допринесла, на първо място за влошаване на състоянието й, което е довело до настъпване на смъртта. Защитата посочва, че колкото и внезапно да е едно състояние, при болнично лечение е едно, при домашно лечение е друго, като освен това трябва да се придвижи и до болницата. Защитата сочи, че при приемане в 16 часа, с призив на специалисти по дихателните функции,по сърдечно-съдови и други, както и при поставяне на водно-солеви разтвори, е било възможно да не настъпи влошаване или смъртта, или е щял да бъде даден повече шанс за лечение и овладяване на състоянието, а чрез цезарово сечение да бъде спасен плода. Прави се позоваване на мнението на експертите Г. и Д., относно по-ранно приемане, при което болестният процес е можел да бъде овладян или да не се стигне до влошаване, за да се наложи вливането на огромни количества водно-солеви разтвори за кратко време, при което е имало повече шанс за благоприятен изход за пострадалата.
Твърди се, че непредоставянето на тази възможност на пострадалата е в пряка причинна връзка с влошаване на състоянието на родилката, довело до нейната смърт, като деянието по чл.123 от НК се състои в това, не на всяка цена лекарят да предотврати настъпването на смъртта, а да направи всичко по силите му според правните норми, медицински стандарти и достижения. Недаването на този шанс от обективна и субективна страна е съставомерно поведение според цитирана практика на ВКС.
Защитата се позовава и на необходимостта от задаването на допълнителни въпроси към експертите, които са във връзка с оплакванията за затруднено дишане и дали евентуални консултации със специалисти по белодробни и сърдечно-съдови заболявания биха установили наличния белодробен проблем. Въпросите се концентрират върху това, дали родилката и плода са щели да имат повече шанс при хоспитализиране в процесните 10 и 16 часа.
В жалбата се излагат доводи относно това, че съставът на САС не е проследил обективните и субективни предели на причинно-следствената връзка, съпоставени с двукратно неприемане на родилката при ясни индикации, че е със затруднено дишане (според експертите Д. и Г.). Тези медицински показатели изисквали хоспитализиране и консултации със специалисти в съответните области – белодробни заболявания, сърдечно- съдови и с анестезиолог, вливане на водно-солеви разтвори, изискуеми по медицински стандарт. Подсъдимата по този начин не е дала шанс на пострадалата да бъде лекувана и сама се поставила в състояние да няма адекватна преценка в 16 часа, постъпвайки в разрез с медицинските стандарти и правната норма.
Иска отмяна на решението и връщане на делото за ново разглеждане, при което да бъдат дадени указания за отговори на поставените въпроси, включително и чрез назначаване на експерти по нова експертиза.
Повереникът на гражданската ищца и частна обвинителка Г. Петрова Н. конкретизира оплакване за липса на самостоятелни мотиви в частта за отговорността на подсъдимата по отношение смъртта на две лица. Липсват мотиви относно смъртта на М. У., както и имало игнориране на доказателствен материал, такива били изложени само относно смъртта на родилката Н. У.. Като мотивирал решението си, че подсъдимата не е отговорна за настъпилата смърт на новородената М., съдът е пренесъл заключението за липса на причинно-следствена връзка между поведението на подсъдимата и смъртта на родилката върху такава и по отношение смъртта на новородената М.. Настоява се за липса на доказателствен анализ и за отговор на въпроса дали при навременно хоспитализиране на родилката не са създадени предпоставки за усложнено раждане и практически лишаване на М. У. от възможността да бъде родена чрез подготвено и анестезирано раждане по начин, който да й позволи да остане жива. Формалното позоваване на експертното заключение според повереника води до практическа липса на мотиви, след като не е обсъждан доказателствения материал.
Твърди се, че е допусната неправилна оценка на доказателствата, като е възприето извършване на преглед в 16 часа, а е игнорирано твърдението на експерта Д., който заявил,че е задължение на акушер- гинеколога е да види какво е общото състояние на пациентката. Според повереника такова установяване не е имало и при двата прегледа в 10 и в 16 часа. В мотивите на съда от въззивната инстанция липсвали съображения защо е подминал това експертно мнение, а е възприел като достоверна тезата на подсъдимата и нейната медицинска сестра. В подкрепа на тезата си повереникът се позовава на заключение на извършен медицински одит и на показанията на св.У. и И. и интерпретацията на реплики на пострадалата след излизане от кабинета на подсъдимата. Повереникът обобщава, че не е било възможно да се извърши преглед за време от 3 до 5 минути, като твърди, че изводите на въззивната инстанция съставлявали съществено нарушение на процесуалните правила за тълкуване и оценка на доказателствения материал.
Повереникът определя като правилно становището на въззивната инстанция да възприеме, в противовес на съда от първата, че подсъдимата не е спазила правилата за добра медицинска практика, относими към преценката за състоянието на пациента и алгоритъма на Клинична пътека № 141 в частта относно прием на родилката, заради наличието на бременност и повишен риск, което би могло да наложи спешно- до 24 часа от хоспитализацията родоразрешение. Също така неправилно въззивната инстанция е игнорирала заключението на експерти, които са заявили, че хоспитализация още при първия преглед в 10 часа би създала условия да бъдат извършени необходимите изследвания и да се постави под наблюдение, както и да се извърши консултация с анестезиолог, което е условие да се подготви раждането и да се избегне леталния изход за детето М.. Макар съдът да е възприел, че пострадалата е бременна с повишен риск поради възрастта си, наднормено тегло, данни за предходни заболяване и предхождащ аборт, той е игнорирал последиците от невземането на такова решение от подсъдимата. Повереникът в тази връзка се позовава на заключението на експертите Д., Г., Х. и А., които са били категорични, че е била необходима веднага хоспитализация, за да се извършат прегледи с пулмолог, специалист вътрешни болести, анестезиолог и да се назначат изследвания, като това бе дало възможност да се проследи самото раждане и да се предотвратят настъпилите усложнения. Съдът не бил посочил защо не възприема свидетелствата за това, че ако е извършен при хоспитализация преглед от анестезиолог, операцията за раждане е щяла да бъде подготвена, а не да се стига до спешната и много сложна за овладяване ситуация през нощта , когато е настъпил леталния изход за родилката. В такъв случай, при извършена подготовка за операция би имало друг изход за новородената М.. Тези твърдения се основават на заключението на експертите по делото, както и на дадените от тях разяснения, че след като бременността е рискова, то и раждането ще е в риск, поради което настаняването в лечебното заведение е било задължително веднага, а неизпълнението на това задължение прави подсъдимата отговорна за настъпилата смърт на две лица, съобразно обвинението по делото. Въззивната инстанция била възприела противоречие между мнението на експертите по делото, разпитани пред първата, но и пред втората инстанция, относно причината за смъртта на родилката и се е позовала на обстоятелството, че тези експерти не дават категоричен отговор на въпроса дали несвоевременната хоспитализация е причина за смъртния изход. Според повереника отговорът на експертите е, че има вероятност това да е причината, както и че въпреки наличието на връзка, това не предопределя крайния резултат. Но относно смъртта на новородената М. според повереника има категорични и непротиворечиви доказателства, че хоспитализацията би довела до друг, нелетален, изход за нея, а тях съдът от втората инстанция игнорирал.
Иска отмяна на решението и връщане на делото за ново разглеждане от друг състав на въззивната инстанция.
Прокурорът от ВКП в съдебното заседание дава становище, че касационните жалби са неоснователни и моли да бъдат оставени без уважение. Въззивната инстанция правилно приложила материалния закон, като е отговорила на всички поставени в жалбата въпроси и извършила подробен анализ на доказателствата. Според прокурора, позовавайки се на заключението на СМЕ, основният проблем се коренял в това, дали са допуснати нарушения, а такива има, извършени от подсъдимата, но няма причинно-следствена връзка между тях и настъпилия вредоносен резултат. Това е причината за оправдаване на подсъдимата и за решението на държавното обвинение да не поддържа обвинителната теза. Моли да се остави в сила решението на САС.
Частната обвинителка и касационна жалбоподателка Т. У., редовно призована, се явява лично. Представлява се от повереник, който поддържа подадената жалба. Акцентира като на основен порок на съдебния акт неправилната оценка и анализ на доказателствата, като твърди, че на практика от 10 до 16 часа пострадалата не е лекувана, след като е заявила за проблеми с дихателната система. Твърди, че неправилно фокусът е поставен на случилото се в два часа през нощта, след като проблемът се е появил по-рано.Този анализ, успоредно с това, какво е следвало да се направи най-вече според експерта Д., не бил направен от въззивната инстанция. Според защитата, подсъдимата е допринесла за настъпване на този резултат. Също така било игнорирано казаното от експерта Г., че подсъдимата не е извършила никакво лечение и е допринесла с бездействието си за влошаване състоянието на починалата и настъпването на смъртта и. Според защитата лекарят не е длъжен на 100% да спаси човешки живот, но той е длъжен да направи всичко възможно за индикираните проблеми. Настоява, че оценката на доказателствения материал била напълно неправилна с оглед игнорирането на експертизата по делото. В заключение иска отмяна на решението и връщане на делото за разглеждане от друг състав на САС.
В реплика на прокурора заявява, че не е вярно, че липсва причинно следствена връзка, като експерта Д. е заявил, че най-късно в 16.00ч. е следвало да се извърши хоспитализация.
Частната обвинителка и гражданска ищца У. се присъединява към казаното от повереника си. Твърди,че основната вина е на подсъдимата.
Частната обвинителка и гражданска ищца Н., представлявана от законните си представители, редовно призована не се явява, за нея се явява повереник, който поддържа касационната жалба. Отново поставя акцент върху липса на мотиви на въззивната инстанция относно причинно-следствената връзка между поведението на подсъдимата и настъпването на смъртта на новородената М., а само има отбелязване на заключението на извършената съдебномедицинска експертиза. Твърди, че погрешно се възприемало, че има извършени прегледи на пострадалата и погрешно се тълкувало какво се е случило на тях. Позовава се на експертите по делото и специално на експерта Д., че при извършена хоспитализация , са щели да бъдат назначени редица изследвания и в този случая новородената е щяла да бъде спасена. Също така изтъква противоречие между писменото заключение и направените разяснения в съдебно заседание, което е разколебало съда.
Моли да се отмени решението като незаконосъобразно.
Частният обвинител Д. У., редовно призован, не се явява, представлява се от повереник, който моли да се уважат жалбите на частните обвинители по изложените в тях аргументи и да се отмени решението на състава на САС.
Подсъдимата Л. С. Д.-Д., редовно призована, не се явява, представлява се от защитник, който посочва, че направените оплаквания са всестранно анализирани от въззивната инстанция и има отговор на всички тези въпроси. Поради това счита, че решението следва да се остави в сила. Посочва, че основното в делото следва да бъдат доказателствата и мненията на експертите относно възможността за спасяване на пострадалата.
В писмени бележки втори защитник на подсъдимата посочва, че двете инстанции по същество не са допуснали съществени процесуални нарушения при постановяване на актовете си и при събирането и оценката на доказателствената съвкупност по делото. Твърди, че няма превратно тълкуване, доказателствата били изследвани с изострено внимание. Моли да се потвърди решението на САС.
Върховният касационен съд, І-во наказателно отделение, след като обсъди доводите на страните и извърши проверка в пределите на чл.347 ал.1 от НПК, установи следното:
По делото е постановена присъда от 27.03.2015 г. по НОХД № 348/14г. на Софийски градски съд, 7 с-в, н.о., с която подсъдимата Л. С. Д. - Д. е призната за невиновна в това, че на 20.11.2011 г. в [населено място], [улица] в спешен кабинет № 24 на Втора САГБАЛ [фирма] в качеството си на длъжностно лице -дежурен за деня в спешен кабинет ординатор акушер -гинеколог, поради немарливо изпълнение на занятие, представляващо източник на повишена опасност, в нарушение на § 3., § 4. и § 5. от Правилата на добрата медицинска практика на лекарите в Република България , както и на чл.1, приложение 1, глава XXVII, т.1 от Наредба № 32/30.12.2008 г. за утвърждаване на Медицински стандарт „Акушерство и гинекология", вр. чл.6, ал.1 от ЗЛЗ, на чл.П, т.1 от Правилник за устройството, дейността и вътрешния ред на родилно отделение на Втора САГБАЛ [фирма], Алгоритъм на Клинична пътека № 141 в част II, т.1 и на чл.2, т.5 и чл.81, ал.1 и ал.2, т.1 от 3акона за здравето, по непредпазливост е причинила смърт на повече от едно лице;
-смъртта на родилката Н.Д. У. с ЕГН [ЕГН], настъпила в 04.10 ч. на 21.11.2011 г. в операционен блок на Втора САГБАЛ [фирма], вследствие на остра дихателна и сърдечно-съдова слабост, довела до спиране на сърдечната дейност;
-смъртта на новородената М. Д. У. с ЕГН [ЕГН], настъпила в 12.05 ч. на 23.11.2011 г. в Клиника по неонатология на Специализирана болница за активно лечение по детски болести [населено място], вследствие на тежка пренатална асфикция, причинила хипоксично -исхемична енцефалопатия и аспирация на околоплодни води и мекониум - резултат от увреденото състояние на майката, довело до нарушена плацентарна и фетална кръвна циркулация и постасфактичен шок на новороденото;
поради което и на основание чл.304 от НПК е оправдана по повдигнатото й обвинение по чл.123, ал.З, пр.2, вр. ал.1, пр.2 от НК.
С тази присъда са отхвърлени предявените от гражданските ищци Т. У. и Г. Н. искове за сумите съответно от по 200 000 и 100 000 лева, представляващи обезщетение за претърпени неимуществени вреди, ведно със законните лихви.
С атакуваното решение № 234/25.05.2017г., 8-ми въззивен състав на САС по ВНОХД № 607/2015г. е потвърдил първоинстанционната присъда изцяло.
Жалбите са подадени в срок и са допустими, разгледани по същество, те се явяват основателни.
По време на съдебното производство пред двете съдебни инстанции са установени факти, които като цяло са безспорни. Смъртта на пострадалата се дължи на т.н. ОРДС – „остър респираторен дистрес синдром“. Никакъв спор не възниква относно развитието на бременността и характеристиките на пострадалата през този и предшестващите периоди. Тя е била на 35 години, родила е на 29.01.2010г., след като през 2008г. е имала бременност, завършила със спонтанен аборт. В по-млада възраст имала оплакване с дишането и недостиг на въздух, като тези оплаквания били отдавани на неврогенна основа и отшумели с течение на времето.
Установено е, че през 2005г. и е бил открит аденом на хипофизата, чието естество не налагало оперативна намеса – доброкачествено образувание и с малки размери. Назначено и било медикаментозно лечение с лекарствения препарат „ парлодел“, като заради възможни рискове върху плода по време на бременността по лекарско предписание този прием бил преустановен.
При забременяването й през 2011г. отново спряла приема на медикаменти.
Поредната, трета поред, бременност протичала без усложнения и провежданите изследвания не показвали отклонения от стандартните норми – в медицински център „Цибалаб“. Пострадалата съобщавала за предходните си заболявания, като наличния аденом бил съобщен, както и за прекарана от нея астма, без последната да е медицински потвърдена. В крайна сметка били направени такива (с тези оплаквания) отбелязвания в медицинските документи при извършваните прегледи в женската консултация. Било констатирано тегло от 98г. в началото на бременността, около 14-та гестационна седмица.
Бременността й била проследявана от св.Ц., доктор в ДКЦ ХІІ, в [населено място], като последната й издала направление на 19.10.2011г. с отразена вероятна дата на раждане – 03.12.2011г.
Не възниква никакъв спор относно установената от самата пострадала нейно състояние- че на 19.11.2011г. е констатирала отпадането на слузестата запушалка (тапа), която предпазвала плода от инфекции и че е взела решение на 20.11.2011г. да отиде в избраната от нея болница за раждане – Втора САГБАЛ [фирма], където била родена дъщеря й Г. Н..
На тази дата, след като е взела и всички резултати от изследвания при протичане на бременността й, тя се отправила към болничното заведение, където била посрещната около 10.00ч. от подсъдимата.
Не възниква спор относно това, че е бил извършен гинекологичен преглед и пострадалата е била изпратена за изследване на вътрематочния живот на плода, чрез провеждане на нон-стрес-тест (NST) и токографски запис. Няма също така спор, че пострадалата се върнала в кабинета на подсъдимата в 24-ти спешен кабинет, при което последната съставила талон на МЗ с № на бланката 119/98 г. и в който отразила налични ;
гравидитас м.л. X., ВТР 02.12.2011 г.; статус - маточна шийка скъсена; разкритие 1,5 см.; запазен околоплоден мехур; глава на минус 3 от линеа интерспиналис; глава подвижна във входа на таза; кръвно налягане 125/70; нон- стрес тест - б.о.; токографски запис - добра вариабилност и реактивност на плода.
Не възниква и спор относно преценката и взетото решение от подсъдимата към този момент- че родовият процес при Надежда У. не е започнал (макар с падането на т.н. „тапа“ той фактически да е започнал) и в тази връзка дошъл и съвета й пострадалата да се разходи, като се върне в болницата след учестяване на контракциите.
Съдът е приел, и по този въпрос също не възниква спор, че на тази дата и между 11.00-14.00ч., пострадалата се е разхождала около здравното заведение, придружавана от свидетелите Ю. У. и И. И..Несъмнено е установено, че след 14.00ч., когато самата пострадала почувствала, че контракциите се засилват, тя се е върнала пред 24- ти спешен кабинет, придружавана от своите близки. Съдът е приел, че пострадалата е изчакала пред кабинета до около 16.00ч., а през това време родилните контракции се повтаряли по-често и били със повишен интензитет.
Съдът е приел, че след този час пострадалата е била приета от подсъдимата в присъствието на св.Ц. М. и й бил извършен преглед за време между 3 и 5 минути (като действителното извършване на прегледа се оспорва от частните обвинители). След този преглед подсъдимата не намерила промяна в състоянието на родилката и поради това не предложила настаняване в болничното заведение. Съдът е приел, че пострадалата е напуснала кабинета в раздразнено състояние, заявявайки, че според нея болките и не са били достатъчно, за да накарат подсъдимата да реши, че й е необходим прием за раждане. Съдът също така е приел, че за този преглед не е бил попълнен амбулаторен журнал или лист, както и че не било отразено да е предложена хоспитализация на родилката, която тя да е отказала.
За последвалите събития също не възниква никакъв спор – относно прибирането до дома и заявлението по телефона на пострадалата към св.Ю. У. в 02.00ч. на 21.11.2011г., че болките са нетърпими и отправената молба да тръгват за болницата, пристигането там в 02.25ч., отпращането им към 15-ти спешен кабинет, в който обаче поради късния час нямало дежурен персонал, а същия се намирал в родилна зала на втория етаж на болницата поради необходимост от асистиране на завършили или в ход раждания.
Не се спори и относно това, че в 02.55ч. св.У. е забелязала състоянието на пострадалата- посиняла, с морави устни и която извикала, че не й достига въздух, след което се свлякла в ръцете на своята придружителка. Несъмнено е също така, че на виковете за помощ се отзовала стажант- акушерката С., а няколко минути по-късно се появил и дежурният специализант д-р Й. Д..
За отбелязване е, че макар и да не възниква спор по приетите факти, събитията са се развили в спешен порядък, при което на специализанта му се наложило да извършва преглед, да установява състоянието на плода и около в 03.08ч. да качи пострадалата, която вече била почти неконтактна, в предродилна зала на количка. Там спешните действия продължили и са описани с педантична последователност и от двете съдебни инстанции.
Разбира се, съществуват противоречия при възприемане на отделни възможни несполуки при оказване на спешната помощ на родилката- като например относно това дали е интубирана в трахеята или хранопровода, като разясненията на експерта С. от комплексната съдебномедицинска експертиза, назначена по време на въззивното съдебно следствие са достатъчно убедителни в тази връзка, за да мотивират извод, че значението на един такъв евентуален пропуск от страна на реанимиращия лекар е ирелевантно. Дори и хипотетично допусната подобна грешка, то тя не е причината за смъртта. Съдът от въззивната инстанция с основание не е възприел обаче такъв пропуск, тъй като наличните данни и възможното обяснение правят твърде несигурен един подобен извод. Така или иначе действията, предприети в спешен порядък, се различават от тези, в които времето не е решаващ фактор и това обстоятелство има своето решаващо значение.
Въззивната инстанция е изразила несъгласие със становището на първостепенния съд относно това дали са допуснати нарушения в дейността на подсъдимата като дежурен акушер- гинеколог, като касационния състав напълно се съгласява с тези доводи. Разбира се, решаващият, втори поред съд, е приел, че не е доказано причинно-следствена връзка между допуснатото нарушение и настъпилия съставомерен резултат.
Доводите за допуснати нарушения на подсъдимата са основани на категоричното заключение на експертите по делото, които като цяло не поставят под съмнение основната обвинителна теза. Пострадалата е изживявала бременност в риск, като е налице единодушие за това- този риск се е обуславял от възрастта на родилката, 35 години, нейното повишено, наднормено тегло, което е било „манифестно“, тоест видимо, със сигурни медицински данни за терапевтично и медикаментозно повлияван и лекуван микроаденом на хипофизата и с не толкова сигурни, но с положителност анамнезни (съобщени от пострадалата) данни за прекарана астма. Пострадалата освен това е преживяла спонтанен аборт сравнително скоро, а още – по-скоро е имала и успешно завършила бременност през 2010г. Всички тези обстоятелства са я характеризирали като родилка в риск, а това е налагало успоредно с началото на родовия процес задължителна хоспитализация (така експерта Д., стр.8 от съдебен протокол, съдебно заседание от 08.03.2017г.,л.402 от въззивното дело).
Рискът по същността си е възможност за настъпване на неблагоприятно събитие, което в крайна сметка допринася за настъпване на вреди, в случая за увреждане на правно признати интереси, каквито несъмнено представляват човешките здраве и живот. В медицината, както и във всяка човешка дейност впрочем, целта е да бъде избегнат риска от настъпване на такива неблагоприятни събития, тъй като при възникването им значително намаляват възможностите за положително въздействие. Постиженията и натрупания теоретичен и практически опит в различните области се използват, за да бъдат избегнати повторяеми грешки и натрупване на неблагоприятни, а твърде често и непредвидими фактори.
Пострадалата е била с видимо наднормено тегло, което само по себе си е пречело за респираторната подвижност на двата бели дроба и макар да не може да се възприеме като причина за настъпване на т.н. „ОРДС“, то според експертите със сигурност е благоприятстващ фактор. А пострадалата У. е имала затруднения с дишането и това е било основно нейно оплакване. Въззивната инстанция е възприела като причина за смъртта настъпването на този синдром, а не белодробна емболия и настоящият съдебен състав няма основание да не се съгласи с изложените доводи.
Касационната инстанция се солидаризира също така с експертното мнение, изразено пред въззивната инстанция, че настъпването на т.н. „ОРДС“ е внезапно и протичането му без външна симптоматика е било недоловимо и при обстоен гинекологичен преглед от подсъдимата, чиято специалност е различна. Вън от това обаче, задълженията на подсъдимата включват преценка като цяло на здравния риск, което с положителност тя не е сторила нито при първия преглед, а особено и при втория, Повърхностното изпълнение на задълженията й е видно дори и от липсата на измерване на пулс, както и на температура, измерена в подмишницата, на определяне статус на млечните жлези съобразно обвинението за нарушение на отменената наредба № 32/30.12.2008г., приложение 1-во, глава 27-ма,т.1 при попълване на необходимите реквизити.
Видно е, че самата подсъдима е съзнавала наличието на начален родов процес, за да даде указания на пострадалата за разходка, с цел ускоряването му (на процеса). Няма никакво съмнение за съда, че и вторият преглед (шест часа по-късно, един твърде значителен период в такава ситуация) следва да бъде извършен в изискуемия се обем съобразно утвърдения и действащ тогава медицински стандарт ( въпреки обратното становище на предходните инстанции), а това със сигурност не се е случило, независимо от възприемането на обясненията на подсъдимата и на св.М., тъй като не е изготвена никаква медицинска документация. Извършването на фактически преглед далеч не означава изпълнение на критериите, заложени в медицинския стандарт. Следва да се отбележи, че пострадалата е преустановила разходката си към 14.00ч., а е влязла в кабинета на дежурния акушер- гинеколог, т.е., подсъдимата, едва около 16.00ч. Без значение от причините за това забавяне, може с положителност да се заключи, че отношението към тази родилка с рискова бременност не покрива изискванията за дължима грижа към нея и плода (концептуса). В §1, т.4 от цитираната наредба е посочено, че рисковата бременност е тази, при която вероятността за съществуване на заплаха за здравето и живота на бременната, както и на плода й, е по-висока от вероятността за липса на такава заплаха.
Тази заплаха може да не е видима, може и да не е предвидима чрез наличните познания и умения на дежурния акушер-гинеколог, но тя е предвидена като общо понятие в закона, тъй като многообразието на живота не може да бъде описано казуистично в правната норма. Затова дежурния лекар, в случая подсъдимата, при наличието на такава вероятност за съществуване на заплаха, е била задължена да настани родилката за раждане, при което да се извършат необходимия набор от изследвания, чрез които е било възможно да се установи дори и т.н. „ОРДС“. Както справедливо е отбелязал експертът М., тази възможност е била изключена от недостига на време, твърде ограничено на разположение на медицинския екип при реанимирането на родилката (стр.6 от цитирания вече протокол от заседание на 08.03.2017г., край на 2-ри абзац).
Всъщност, това именно е целта при настаняване в болничното заведение на родилка с такъв тип бременност, да бъде дадена възможност за цялостни изследвания и с това да се намалят възможностите за настъпване на неблагоприятни последици, тоест, да надделеят благоприятните такива. С действията си подсъдимата е лишила от такава възможност пострадалата, свела е до критичен минимум шанса да се „заподозре“ и да се подкрепи една диагноза за „ОРДС“. В това е смисълът на оказване на специализираната медицинска помощ, да се увеличат шансовете за живот на болните и да се постигне по-голяма преживяемост при лечението. Няма съмнение, че медицинските постижения не са достатъчни, за да се постигне 100 % успеваемост, но нито една възможност не бива да бъде пропускана, когато трябва да се запази крехкият баланс между живота и смъртта и да се даде възможност везните да се наклонят в полза именно на живота.
Съвременната правна мисъл относно причинно-следствената връзка е възприела теорията за равноценността, която от своя страна е повлияна от Джон Стюарт Мил („Система на логиката“, 1843г.). Според него причината е съвкупност от всички положителни и отрицателни условия, подир които следва необходимо и неизменно резултатът. П.Долапчиев, Наказателно право, стр.175.
Проф. Долапчиев приема, че може да се обсъжда равноценност на всички условия, които са определени в отрицателен аспект, тъй като всяко от тях (в този отрицателен аспект) е необходимо условие, „conditio sine qua non“.
В случая трябва да се даде отговор за обективната връзка на деянието на подсъдимата с настъпването на общественоопасните последици. Въззивната инстанция е приела, че макар подсъдимата да не е изпълнила своите задължения във връзка с приема на родилката в рискова бременност и започнал родов процес, то това не е в пряка връзка с настъпилите общественоопасни последици, смъртта й. Вярно е, че „ОРДС“, сполучливо определен от експерта М. като коварно страдание, настъпва винаги внезапно, смъртността е твърде висока, но е имало индикации за един начеващ възпалителен процес доста преди процесната дата 20.11.2011г. – от извършените медицински изследвания на 05.11.2011г. в ЦИБАЛАБ , където са отразени стойност 11.4 на левкоцитите, тоест над референтните.
Това е било подминато от подсъдимата или не му е отдадено достатъчно значение, но рискът като цяло е било очевиден - така експертът М. посочва в абзаца, следващ вече цитирания, и това също е било подминато от нея. Съвсем явно се наслагват обстоятелства, които очертават повърхностното или недостатъчно задълбоченото отношение на подсъдимата към тази родилка в рискова бременност.
Целта на установения медицински стандарт е да снизи до минимум неблагоприятните последици от такава рискова бременност, а с действията си подсъдимата обективно е дала превес именно на тези последици. Закономерното се е случило, една от тези последици, защото те са твърде много възможности, за да бъдат изброени в един стандарт, в която и да е правна норма, е получила своето развитие и в условията на спешност, на надпревара с времето и при невъзможност от разгръщане на целия обем изследвания, е довела до смъртта на родилката.
Разбира се, казаното дотук, се отнася в същата и по-голяма степен за плода, който е бил изроден в увредено общо състояние именно поради посочените причини. Вторият повереник не случайно се фокусира именно върху втората смърт.Ако хипотетично се приеме, че смъртта на Надежда У. е била неизбежна, макар това да не е така, не може да се приеме същото за новороденото. Забавянето във времето го е увредило необратимо, при което и високоспециализираната медицинска помощ не е успяла да даде положителен резултат, и това забавяне изцяло се дължи на поведението на подсъдимата. Ако не се налагаше спешно родоразрешение, а преди това силно влошаване на родилката извън болнично заведение с необходимост от транспорт ( при който не се оказва помощ), прием, който е в спешен порядък, в отсъствие на подготвен екип, то според касационния състав шансовете за новороденото биха били значителни.
Както е заявил експерта С., и касационния съдебен състав напълно се солидаризира с това негово мнение, реанимационните действия и за майката и за новороденото са извършени адекватно, но което е най-важното, са били ограничени във времето и именно липсата на последното „не е позволило те да имат успех“ (стр.9 от цитирания протокол, трети абзац). Експертите от комплексната експертиза са се обединили около становището, приемайки го за безспорно, че пострадалата Надежда У. и нейното дете са щели да имат по-големи диагностични и терапевтични шансове.
Както са отбелязали експертите, статистически 80 % от страдащите от т.н.“ОРДС“ имат летален изход и пак така статистически погледнато, шансовете на пострадалата й са били 20% в позитивен аспект ( за детето шансовете, разбира се, пак статистически, следва да са значително по-големи, тъй като увредата на неговата майка не се е отразила по негативен начин на плода, поне до настъпване на злощастния момент, когато помощта е била закъсняла). Поведението на пострадалата е свела тези шансове до критичен минимум, равен практически на нулев шанс.
Естествено е да има обективен критерий за оценка, и да се обсъжда знанието на определени факти или задължението за определено поведение. Не трябва да се възприема буквално становището на експерта Д. за прага на възможностите на извършващия консултацията (един предхождащ етап), доколкото в инструментариума на подсъдимата има достатъчно определен критерий за характеризиране на този клиничен случай (последващ етап). Рискът като общо понятие включва и и непредвидими неблагоприятни последици. Ако се приеме, че непредвидимите случаи не попадат в обсега на неблагоприятните последици, то ще е налице само ясно очертана и предвидима опасност. Няма съмнение, че правната норма не борави с подобен, ясно очертан и регламентиран инструментариум и списък от заболявания.
Развитието в един критично кратък период на страданието несъмнено се усложнява от общото състояние на родилката, от нейния здравен статус. И ако шансовете за нейното здраве и живот не са били големи, то същото не може да се каже за новороденото, най-малкото на това следва да се отговори изрично, каквито възражения се правят от втория повереник.
Шансовете за здравето и живота на родилката и детето й обаче не бива да се измерват единствено статистически, основна грижа на здравеопазването е да се извърши максимално доброто и полезно, познато и постижимо съобразно правилата на медицинското изкуство, минималните шансове не дават основание да се откаже дължимото поведение, особено при регламентираното състояние на риск за Надежда У..
При цялата условност на изказа на съдебните експерти и липсата на категорично предвиждане въз основа на известните факти какви са щели да бъдат положителните последици от изпълнението на медицинския стандарт и задължителното хоспитализиране на родилката, може да се заключи с положителност, че подсъдимата е била задължена да осигури превес на благоприятните тенденции, а не да остави пострадалата да напусне болничното заведение. Развилото се страдание е усложнено от липсата на време, а това се дължи на неправилната преценка на подсъдимата. В процеса, който се развива, поведението на подсъдимата е от съществено значение за реализиране на неблагоприятните последици, причинната връзка е многоаспектна, с въздействието на повече от един фактор, а особено що се отнася до последиците за новороденото, според касационния състав, то немарливото изпълнение на лекарските задължения има водеща роля в комплекса от фактори, причинили смъртта му.
Поведението на подсъдимата е едно от условията, които са определени в отрицателен аспект. В този казус то е необходимо условие, за да се снизи до критичния минимум възможността за преживяемост на родилката, а също така и на плода.
В това се изразява различието между становището на въззивната инстанция и настоящия съдебен състав. Връщането в дома на пострадалата може да не е усложнило състоянието й, както приема второстепенния съд според мнението на експертите М. и Н. (стр.405 и 409 от въз.п-во), но с положителност я е оставило без набор от дължими изследвания и без медицински надзор, и е дало превес на неблагоприятните последици, намалявайки и без това неголемите за родилката шансове,като по същия начин се е отразило и на по-големите такива на плода, родената впоследствие М. У..
Както е отбелязвала и друг път касационната инстанция, когато е застрашен човешкият живот, следва да бъде използвана всяка възможност, дори и минималната, незначителната такава, за спасяването му. Не следва да се възприемат за основателни доводи, че неизпълнението на задължения, свързани с опазването на човешки живот, и което бездействие е намалило шансовете за благоприятен изход, нямат пряка причинна връзка с настъпилата смърт, пък и тя да се е дължала на страдание, което не е било видимо предвидимо и е протичало безсимптомно. Вероятността изхода да е положителен е минимална или незначителна, но за отбелязване е, че такива случаи степените на вероятност добиват различно измерение от обичайното и възприемането им като достатъчно основание за освобождаване от отговорност категорично не съответства на изискването за изпълнение на установените медицински стандарти и грижа за здравето и живота на гражданите.
Касационният съдебен състав смята, че в генезата на смъртта на родилката, причинена от внезапното протичащо страдание, т.н. „ОРДС“ , както и тази на новородената М. У., своя дял има е немарливото изпълнение на задълженията на подсъдимата, колкото и малък да се струва той, но въпреки това, както се посочи вече, е необходимо условие, за да се намали шанса за оцеляване на родилката и детето.
В този смисъл възраженията в касационните жалби на частните обвинители относно неправилното приложение на материалния закон са основателни, тъй като в комплекса от обстоятелства, довели до смъртта на родилката и нейното дете, своето място има и поведението на подсъдимата. В каква степен е допринесла за крайния летален изход и на двете лица, следва да определи инстанцията по същество, но възприемайки липсата на каквато и да е причинно-следствена връзка между поведението на подсъдимата и увредата на Надежда и М. У., контролираната съдебна инстанция е допуснала нарушение на материалния закон.
По отношение възраженията на втория повереник за липсата на мотиви относно поведението на подсъдимата и евентуалната връзка между него и смъртта на М. У. съдът ги намери също за основателни. Въззивната инстанция е подложила материалите по делото на лаконичен и очевидно недостатъчен анализ, транслирайки доводите във връзка с смъртта на родилката към новороденото, без да отчита обстоятелствата, че увредата плода е претърпял в момент, когато спешната помощ и реанимацията на родилката са отнемали от и без това недостатъчното време за вземане на решение за спасяване на плода, в условията на притискаща спешност. Изложеният анализ е в определена степен схематичен и може да се определи като недостатъчен. На частната обвинителка Г. Н., действаща чрез своите законни представители, както и на нейния повереник, а впрочем и на всички страни по делото, се дължи отговор в пълен обем относно това, в каква степен поведението на подсъдимата е допринесло за настъпване на крайния вредоносен резултат по отношение на новороденото и този отговор следва да е самостоятелен. В този смисъл е допуснато и съществено процесуално нарушение, което е ограничило правата на частното обвинение.
С оглед изложеното касационните жалби на частните обвинители се явяват основателни и налагат отмяна изцяло на атакувания съдебен акт, съответно връщане на делото за ново разглеждане за втори път от друг съдебен състав на Софийски апелативен съд.
При новото разглеждане на делото следва да се имат предвид посочените в настоящето решение съображения относно приложението на материалния закон, като въззивната инстанция дължи надлежен отговор на всички възражения на частното обвинение, което трябва да го получи съобразно изискванията на процесуалния закон, ако е необходимо и чрез назначаването на допълнителна експертиза по поставените в жалбите въпроси.
Водим от изложеното, на основание чл.354, ал.3 т.2 и т.3 вр. ал.1, т.5 от НПК Върховният касационен съд, първо наказателно отделение
Р Е Ш И :
ОТМЕНЯ изцяло въззивно решение № 234/25.05.2017г. по ВНОХД № 607/2015г. по описа на Софийски апелативен съд.
ВРЪЩА делото на въззивната инстанция – Софийски апелативен съд, за ново разглеждане от друг състав и от стадия на съдебното заседание.
Решението не подлежи на обжалване.
Председател:
Членове:
|