РЕШЕНИЕ
№ 402
гр.София, 29 октомври 2012 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
Върховният касационен съд на Република България, трето наказателно отделение, в съдебно заседание на двадесет и осми септември две хиляди и дванадесета година, в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: САША РАДАНОВА
ЧЛЕНОВЕ: ВЕРОНИКА ИМОВА
ПАВЛИНА ПАНОВА
при участието на секретаря ЛИЛИЯ ГАВРИЛОВА и в присъствието на прокурора от ВКП АТАНАС ГЕБРЕВ, разгледа докладваното от съдията ВЕРОНИКА ИМОВА нд№ 1320/2012 год. на ВКС, трето наказателно отделение и установи следното:
Производството по делото е образувано по реда на чл. 346, т. 1 НПК.
Касационната жалба е подадена от подсъдимия К. В. Г., чрез адвокат Л. И. Б. от ВТАК- негов упълномощен защитник, срещу въззивно решение № 118/ 05. 06. 2012 г. по внохд№ 93/2012 год. на ВТАС, с което е потвърдена присъда от 12.03.2012 год. по нохд№ 652/2011 год. на Русенския окръжен съд.
В касационната жалба и в съдебно заседание пред ВКС защитата адвокат Б. изтъква касационни основания по чл. 348, ал. 1,т. 1 и т. 3 НПК с искане за оправдаване на подсъдимия, поради несъставомерност на деянието към признаците на престъплението, съгласно обвинението. Алтернативно иска отмяна на решението и връщане делото за ново разглеждане.
За нарушение на закона се сочат следните съображения:
Приетият извод, че подсъдимият е субект на престъпление по чл.123, ал.1 НК е незаконосъобразен, тъй като той няма качеството на "лекар-хирург", след като няма хирургическа специалност, която да му дава право да приема и лекува болни с хирургически проблем. При условие че се е налагала хирургическа интервенция на пациент, тя е следвало да се извършва под непосредственото ръководство на старшия дежурен хирург, а не на подсъдимия. Следователно, подсъдимият не е отговорен за деянието. Пациентът Г. е приет и изписан от свид.Х. - доктор терапевт в Спешно отделение, която неправомерно е изготвила амбулаторния лист за прегледа и изписването му от хирургическия спешен кабинет, вместо да го състави от името на спешния терапевтичен кабинет ,т.е. от свое име, където е била дежурна.
За съществени процесуални нарушения се изтъкват: неправилна проверка и оценка на доказателствените източници; неправилно въззивният съд е установявал фактите относно поведението на подсъдимия спрямо пострадалия само въз основа на показанията на свид.Б. и свид.Х.; не съответства на обясненията на подсъдимия приетото, че той не е назначил кръвни изследвания на пострадалия ; игнорирани са обясненията му, че той е разпоредил такива изследвания; изписването на пациента Г. е направено от свидетелката д-р Х. за което подс.Г. не е знаел и е считал, че такива изследвания са били назначени от свид.Х. ; заключението на СМЕ не дава отговор на въпроса има ли причинна връзка между поведението на подсъдимия и смъртта на пациента ; неоснователно въззивният съд е отхвърлил искането на защитата за назначаване на повторна СМЕ, която да изясни поведението на подсъдимия и дали с оглед извършването или неизвършването на определени действия при упражняване на професията му на лекар би се получил инкриминирания резултат, тъй като изводът, че е бил отнет шансът болният да бъде спасен, не сочи на отговорност на подсъдимия за инкриминираното деяние.
За явна несправедливост на наказанието не се сочат аргументи, а се декларира несъгласие с наложеното наказание.
В съдебно заседание подсъдимият Г. не се явява , редовно призован.Вместо него защитата му поддържа жалбата.
Представителят на ВКП намира жалбата за неоснователна, тъй като не са допуснати касационни основания в атакуваното в жалбата решение на ВТАС.
ВЪРХОВНИЯТ КАСАЦИОНЕН СЪД съобрази доводите в жалбата и становищата на страните и в пределите на касационна проверка прие следното :
Жалбата е НЕОСНОВАТЕЛНА.
С присъда от 12. 03. 2012 г. по НОХД № 652 / 11 г. на Русенския окръжен съд подсъдимият К. В. Г. от гр.Русе е признат за виновен в това, че на 02. 09. 10 г. в гр.Русе е причинил смъртта на В. К. Г. от с.Юденик, обл. Русе, поради немарливо изпълнение на правно регламентирана дейност, представляваща източник на повишена опасност - упражняване на медицинска професия лекар - хирург в Обща хирургия, като е нарушил : чл. 5 от Наредба № 25/04. 11. 99 г. за оказване на спешна медицинска помощ относно качеството на оказаната в лечебните заведения спешна медицинска помощ, което да отговаря на правилата на добрата медицинска практика ; чл. 13, ал. 1 от същата наредба ,според който при състояние на постъпилите в ЦСМП пациенти, налагащо продължаване на лечението в болнична обстановка, екипът на ЦСМП предлага спешна хоспитализация в специализираното болнично отделение, дежурният лекар в последното е длъжен да приеме по спешност за преглед, изследване и диагностика предложения за хоспитализация пациент ; т. IV, 1. 2. 3 от Наредба № 20 / 23. 06. 10 г. за утвърждаване на общи медицински стандарти по хирургия, неврохирургия, гръдна хирургия, кардиохирургия, съдова хирургия, детска хирургия, пластично - възстановителна хирургия, естетическа хирургия и лицево - челюстна хирургия, а именно - при постъпване на пациент в спешно състояние, хирургът в приемния кабинет е задължен да приеме документацията и указанията от насочващия извънболничен лекар, или от придружаващото медицинско лице, да снеме анамнеза, да осъществи основен клиничен преглед и назначи необходимия обем спешни биохимични и инструментални изследвания и консултации; „Организацията на диагностично - лечебния процес при преглед, консултация, обслужване и приемане на спешни пациенти в МБАЛ гр.Русе”, т. 1, според която - всеки спешен пациент с показания за приемане в болница трябва да бъде хоспитализиран до един час от заявяване на оплакванията пред дежурен лекар в спешно отделение. Допуска се престой 1 час, но не повече от 24 часа при сложни в диагностично отношение случаи и т. 2 - дежурният лекар в спешно отделение извършва първоначален общ медицински преглед, оказва спешна медицинска помощ на пациенти, назначава лабораторни и инструментални изследвания, при необходимост извършва диагностични и терапевтични манипулации, преценява заедно с консултант необходимостта от хоспитализация, поради, което и на основание чл. 123, ал. 1 НК и вр. чл. 54 НК е осъден на една година лишаване от свобода, чието изтърпяване е отложено по реда на чл. 66 НК за срок от три години.
Съдът е осъдил подсъдимия да заплати направените по делото разноски.
Присъдата е потвърдена с въззивно решение № 118 от 05. 06. 12 г. по внохд№ 93/2012 год. на ВТАС, образувано по протест на ВТАП с искане за увеличаване на наказанието на осъдения с налагане и лишаване от права и по жалба от защитата на подсъдимия с искане за оправдаване по обвинението.
При проверката на атакуваното решение касационната инстанция не намери твърдяните в касационната жалба съществени процесуални нарушения. Не се констатира въззивният съд да е игнорирал част от доказателствата за сметка на други. В мотивите си въззивната инстанция е съпоставила отново всички доказателствени източници и е отговорила на доводите в жалбата на защитата, по реда на чл.339, ал.2 НПК, във връзка с оспорване правилността на оценката на доказателствата. Неоснователно се твърди, че съдът е дал вяра само на показанията на свид.Б., която е установила, че не е получила нареждане от подсъдимия да направи хемо-изследвания на пострадалия, а не е дадена вяра на обясненията на подсъдимия Г., че той й е наредил да вземе кръв от пострадалия за кръвни изследвания. Констатациите относно поведението на подсъдимия в качеството на дежурен лекар-хирург спрямо пострадалия Г. в спешния кабинет на процесната дата, че той не е извършил свои собствени действия по снемане на анамнеза, осъществяване на основен клиничен преглед и назначаване на необходимия обем спешни биохимични и инструментални изследвания и консултации на Г. за лечение в хирургическото отделение на болницата, са формирани в резултат на съвкупната оценка на всички останали гласни доказателствени средства и писмени доказателства. Освен от показанията на свид.Б., на проверка и анализ са подложени и показанията на свидетелите Х., В., Х., Н. и други гласни доказателствени източници,посочени в мотивите на присъдата и решението, които безпротиворечиво са установили, че подс. Г. не е назначил каквито и да било изследвания на пациента Г., въпреки обективните данни от предаващия го екип на „Бърза помощ” и изявленията на болния за наличието на хирургичен проблем. Неоснователно се изтъква , че съдът е игнорирал показанията на свид.Х. и данните от процесния амбулаторен лист №005606/02.09.2010 год. на МБАЛ гр.Русе. за изписване на пациента Г. от хирургичен кабинет без знанието на подс.Г. . Установено е, че свид.Г. като дежурен лекар – хирург в Спешно отделение не е извършил обстоен преглед на Г. и без необходимите изследвания, съгласно медицинската наука и добрите медицински практики, е заключил , че липсва хирургичен проблем у пациента Г. и не е необходимо оставянето му за наблюдение по неговата специалност. Установено е , че това заключение той е довел до знанието на свид.Х. – лекар в терапевтичния спешен кабинет. Съдебните състави по същество са се аргументирали защо са приели за недостоверни обясненията на подс.Г. , че е указал извършване на кръвни изследвания на пациента Г., тъй като е дал противоречиви данни в обясненията си относно този факт като едновременно твърди, че е разпоредил такива да бъдат извършени от свид.Б., но и твърди, че е разчитал на изследвания, които е трябвало да назначи свид.Х., която първоначално е приела пациента в спешния терапевтичен кабинет. По делото е установено по категоричен начин, че подс.Г. е извършил формален преглед на Г., въпреки данните от предаващия го екип и от личните му оплаквания и незабавно се е дезинтересирал от пациента, напускайки кабинета. Именно неговото заключение за отсъствието на хирургичен проблем е било прието от сви.Х. като основание пациентът да бъде освободен от лекарска грижа в Спешно отделение.Тези констатации почиват на проверка и оценка на доказателствените източници съгласно чл.13, чл.14 и чл.107 НПК, поради което не страдат от пороци при тяхното извеждане от доказателствената съвкупност.
Не е допуснато нарушение и на материалноправните разпоредби на НК.
Установеното е по делото, че подсъдимият Г. притежава диплома за лекар и е назначен на тази длъжност. Въпреки че не е имал придобита специалност за хирург е бил специализант – хирург и е имал право като такъв да работи в хирургически кабинет и да дежури в „Спешното отделение” към МБАЛ гр.Русе в хирургическия кабинет. Установено е също, че родс.Г. е бил задължен да извършва цяла поредица от хемо- и други изследвания( спр. заключението на СМЕ) за правилната диагностика на пациента Г., налагащи се при неговото състояние и едва след извършването им, да направи преценка за оставянето му или не на болнично лечение. Според нормативните изисквания при спешните случаи Г. е бил длъжен да остави болния за наблюдение в болницата от един час, до двадесет и четири часа, с цел правилната диагностика на заболяването. Според установеното по делото, липсата на каквито и да било лекарски действия спрямо пациента, освен формален преглед, несъобразен с оплакванията на пациента и без изследвания, е довела до невъзможност да се установи правилната диагноза, и до логично влошаване положението на болния с неговия летален край .
Доводът, че към датата на инкриминираното деяние подсъдимият не е имал квалификацията – “лекар хирург по обща хирургия”, на каквато длъжност е бил назначен по-късно, а е имал статут на “специализант - лекар с хирургическа насоченост”, не води до неправилност на изводите на съдилищата , че Г. не бил субект на инкриминираното деяние.
Субект на престъплението по чл.123, ал.1 НК са лица, които упражняват правно регламентирана дейност или занятие, представляващи източник на повишена опасност. Упражняването на лекарската професия е източник на повишена опасност, защото представлява само такива дейности, при които и най-малкото им незнание или немарливо изпълнение, създава опасност за живота или за здравето на други лица.
Подсъдимият Г. е упражнявал правнорегламентирана дейност - източник на повишена опасност, която го очертава и като субект на инкриминираното от обвинението деяние.
За упражняването на лекарската професия се изискват специални знания и опитност по силата на нормативните актове, посочени в обвинителния акт, за които подсъдимият има съответно разрешение - той е дипломиран лекар. Подс. Г. е имал статут на “специализант - лекар с хирургическа насоченост” и е бил включен в график за самостоятелни дежурства като хирург в “Спешно отделение” при МБАЛ, с всички произтичащи от това упражняване на лекарската му професия права и задължения. Изяснено е какви са били компетенциите на подсъдимия относно кръга от медицински дейности в “Спешно отделение” в качеството му на дежурен лекар в хирургичен кабинет в това отделение. Той е имал правата на специализант- хирург, който да работи в отделението по обща хирургия „ и да дава дежурства като лекар - хирург в “Спешно отделение”, без да му бъде упражняван надзор от старши лекар- хирург. Дали Г. е имал призната специалност на хирург или не, при положение , че е бил дежурен в „спешен хирургичен кабинет”, е правно ирелевантно обстоятелство, след като при обективно установеният по делото хирургичен проблем на пациента, не му е оказал нужната медицинска помощ. Като дежурен лекар в хирургичен кабинет той е бил длъжен да диагностицира правилно и остави на лечение пострадалия Г., с оглед обективното му състояние, установено по делото. В качеството си на дежурен лекар в хирургически кабинет на „Спешна помощ” подсъдимият е бил уведомен за състоянието на пациента Г. от документацията на екипа на Бърза помощ и устно от свид.Х., в които данни са фигурирали симптомите : констатирано разстройство с изхождане на кръв, температура от 38 градуса, болки в гръдния кош в дясно, с работна диагноза “остър ентероколит”. Тези оплаквания са били споделени и от пациентът Г. пред подсъдимия, че е имал кръв в изпражненията си и при уриниране. При тези данни свид.Х. – терапевт го е насочила към д-р Г. – хирург, поради находките за хирургически проблем. Съдилищата са отговорили на доводите на защитата, защо поведението на свид.Х. по оформянето на амбулаторния лист на пациента е изходящо от хирургическия кабинет , а не от терапевтичния, на който тя е била титуляр.
Според изводите на кредитираната от съдилищата като компетентна и изчерпателна СМЕ, информацията за разстройство и изхождане на кръв, температура от 38 градуса, болки в гръдния кош в дясно и дясното рамо е задължавала установяването на хирургически проблем от приемащият дежурен хирург и задължително назначаването на вземане на кръв за кръвни изследвания и урина, повторно туше, с оглед на поставянето на точна диагноза. Съгласно направените експертни изводи, възприети изцяло от инстанционните съдилища, при положение че подсъдимият е извършил описаните задължителни за случая клинични изследвания, е щял да установи обективираните по-късно, при аутопсията на пострадалия данни за активизиране на язва на дванадесетопръстника, разположена към панкреаса (спр. приобщените СМЕ на стр.4-20 и СМЕ на аутопсия на труп, от досъд. произв.).Съгласно заключението на вещите лица, болките в гръдния кош в дясно и дясното рамо са „класически признак”, който е следвало да бъде разпознат от подсъдимия- специализант хирург, за съществуването на калозна и кървяща явна, при условия, че е наредил извършването на изследвания на Г., което не е сторил. Тези изисквания към професионалната дейност на подсъдимия са предпоставяли задължителното поставяне на пострадалия под наблюдение и уточняване на крайната диагноза, което не е сторил. Именно лекарското заключение , дадено от подсъдимия, че няма хирургически проблем е дало насока за неприемането на пациента на лечение и за напускането му на болницата като случай, който не се нуждае от хоспитализация.
Тези фактически констатации са и в основата на отхвърлянето като неоснователни на доводите на защитата, според които терапевтът-свид.Х. е била отговорна, а не д-р Г., за освобождаването на пациента от спешния кабинет. Както е установено по делото, свид. Х. е процедирала въз основа на преценката на подс.Г., който е бездействал като доктор – хирург по отношение снемане статуса на спешния пациент Г..
Ето защо, ВКС споделя извода, че е без правно значение кой от тях е подписал амбулаторния лист за освобождаването на пациента от болницата, след като пациентът фактически е бил преценен от хирурга , каквато регламентирана дейност е изпълнявал подсъдимият, а не свид.Х., като ненуждаещ се от хирургическа намеса. Случаят се е нуждаел от хирургическа намеса, която в нарушение на посочените от обвинението нормативни актове, е отхвърлена по мнението на подсъдимия Г. като ненужна.
Въз основа на анализа на тези фактически данни съдилищата са достигнали до законосъобразния извод, че настъпилата смърт на Г. е в пряка причинно-следствена връзка поради немърливото изпълнение на задълженията на подсъдимия, който е нарушил чл. 5 от Наредба № 25/04. 11. 99 г. за оказване на спешна медицинска помощ, качеството на оказаната в лечебните заведения спешна медицинска помощ трябва да отговаря на правилата на добрата медицинска практика. Нарушил е чл. 13, ал. 1 от същата наредба , при състояние на постъпилите в ЦСМП пациенти, налагащо лечение в болнична обстановка, дежурният лекар е длъжен да приеме по спешност за преглед, изследване и диагностика предложения за хоспитализация пациент . Не е изпълнил т. IV, 1. 2. 3 от Наредба № 20 / 23. 06. 10 г. за утвърждаване на общи медицински стандарти по хирургия, неврохирургия, съгласно които, при постъпване на пациент в спешно състояние, хирургът в приемния кабинет е задължен да приеме документацията и указанията от насочващия извънболничен лекар , да снеме анамнеза, да осъществи основен клиничен преглед и назначи необходимия обем спешни биохимични и инструментални изследвания и консултации. Поведението на Г. е в нарушение и на правилата на МБАЛ гр.Русе относно „Организацията на диагностично - лечебния процес при преглед, консултация, обслужване и приемане на спешни пациенти в МБАЛ гр.Русе”, според които, допуска се престой до 1 час, но не повече от 24 часа при сложни в диагностично отношение случаи и дежурният лекар в спешно отделение следва да назначава лабораторни и инструментални изследвания, при необходимост извършва диагностични и терапевтични манипулации, преценява заедно с консултант необходимостта от хоспитализация и пр..
Установени са всички елементи от състава на инкриминираното от обвинителния акт престъпление. Установено е авторството на деянието от подсъдимия, обективната и субективна страна на деянието, които правилно са квалифицирани като престъпление по чл. 123 от НК.
При констатираното от касационната инстанция правилно приложение на материалния закон, наложеното наказание се явява справедливо. В жалбата липсват конкретни доводи относно посочената явна несправедливост на наказанието. Наказанието е съответно на престъплението и на личността на подсъдимия, и е във вид и размер, който е способен да постигне целите на чл. 36 от НК.
Съдилищата са акцентирали на данните за личността на подсъдимия - млад специалист, в началото на своята лекарска кариера и изолираността на случая. Нелишаването му от права - като предвидено второ алтернативно наказание, изключва какъвто и да било извод за прекомерност на наказанието. В случая е вярно обратното, съдът е приел, че данните за личността на подсъдимия са гаранция за постигане целите и при по-леко по вид и размер наказание, каквото е наложеното .
Воден от тези мвотиви ВКС, трето н.о., в този състав, на основание чл. 354, ал. 1,т. 1 НПК
Р Е Ш И :
ОСТАВЯ В СИЛА въззивно решение № 118 от 05. 06. 12 г. по внохд№ 93/2012 год. на Великотърновския апелативен съд, с което е потвърдена присъда от 12.03.2012 год. по нохд№ 652/2011 год. на Русенския окръжен съд.
Решението не подлежи на обжалване.
ПРЕДСЕДАТЕЛ : ЧЛЕНОВЕ :