П Р И С Ъ Д А
№ 143
Гр. София, 20 септември 2018 год.
В ИМЕТО НА НАРОДА
Върховният касационен съд на Република България, трето наказателно отделение в открито съдебно заседание на двадесети септември през две хиляди и осемнадесета година в състав
ПРЕДСЕДАТЕЛ: КРАСИМИР ХАРАЛАМПИЕВ
ЧЛЕНОВЕ: ДАНИЕЛА АТАНАСОВА
КРАСИМИРА МЕДАРОВА
при участието на секретаря Н. ПЕЛОВА
и в присъствието на прокурора от ВКП К. ИВАНОВ, като разгледа докладваното от съдия Медарова наказателно дело № 244/18 год., въз основа на закона и доказателствата по делото
П Р И С Ъ Д И :
На осн. чл.354, ал.5, вр. чл.336, ал.1, т.2 от НПК ОТМЕНЯ въззивна присъда № 9/18.12.2017 г., на Пловдивски апелативен съд, постановена по в.н.о.х.д. № 211/2017 г. и потвърдената с нея присъда №84/19.05.2014 г. на Бургаски Окръжен съд по н.о.х.д. № 127/2011 г., в частта относно оправдаването на подсъдимата С. Д. по обвинението по чл.123, ал.1 от НК, вр. с нарушения по чл.5 от Наредба № 25/04.11.1999 г., т.1 от Диагностично-лечебния алгоритъм на Клинична пътека № 181, т.4.3. Операции: 4.3.5 от Медицински стандарт по хирургия и в частта относно разноските, свързани с това обвинение, като вместо това
П О С Т А Н О В Я В А :
ПРИЗНАВА подсъдимата С. П. П.- Д., [дата на раждане] , в [населено място], българка, българска гражданка, с висше образование, неосъждана, омъжена, живуща в [населено място], [улица], № /номер/, ЕГН [ЕГН] за ВИНОВНА в това, че на 02.02.2008 г. в [населено място], МБАЛ – /населено място/ АД, поради немарливо изпълнение на правно регламентирана дейност, представляваща източник на повишена опасност, при упражняване на медицинска професия – лекар на длъжност „акушер-гинеколог“ в Родилно отделение при МБАЛ – /населено място/ АД, по силата на трудов договор № /дата/, в условията на независимо съпричиняване с д-р А. М., по непредпазливост и в нарушение на чл.5 от Наредба № 25/04.11.1999 г. за оказване на спешна медицинска помощ, т.1 от Диагностично-лечебния алгоритъм на Клинична пътека № 181: оперативно лечение на остър перитонит / приложение № 17 към Решение № РД-УС-04-127 в сила от 01.01.2008 г. на НЗОК – трета част, издадена от УС на НЗОК/, т.4.3. Операции: 4.3.5 от Медицински стандарт по хирургия, утвърден със Заповед на Министъра на здравеопазването № РД-09-109/18.03.2002 г., причинила смъртта на П. Д., настъпила на 03.02.2008 г. в отделението за интензивно лечение при МБАЛ – /населено място/ АД, поради което и на осн. чл.123, ал.1, вр. чл.2, ал.2 от НК и чл.55, ал.1, т.2, б.“б“ от НК и чл.42а, ал.2 и 3 от НК я ОСЪЖДА на ПРОБАЦИЯ, със следните пробационни мерки: задължителна регистрация по настоящ адрес с явяване и подписване пред пробационен служител два пъти седмично и задължителни пробационни срещи с пробационен служител за срок от ШЕСТ МЕСЕЦА.
На осн. чл.189, ал.3 от НПК ОСЪЖДА подсъдимата С. Д. / със снета самоличност / ДА ЗАПЛАТИ направените по делото разноски пред ВКС в размер на 1000 / хиляда / лв., в полза на съдебната власт по сметка на ВКС.
ОСТАВЯ В СИЛА въззивната присъда в останалата й част.
Присъдата не подлежи на обжалване и протест.
ПРЕДСЕДАТЕЛ:
ЧЛЕНОВЕ: 1.
2.
МОТИВИ КЪМ ПРИСЪДА ПО НАКАЗАТЕЛНО ДЕЛО № 244/2018 год., ВКС, 3-то НО
Производството по делото се разглежда за трети път пред ВКС, който съгласно разпоредбата на чл.354, ал.2 от НПК разполага с правомощията на въззивна инстанция. Образувано е по жалби на частните обвинители Е. Д., И. И. и И. И., чрез техния повереник, адв. С. К. и на упълномощения защитник на подсъдимия А. Г. М., адв. С. К. срещу нова въззивна присъда № 9/18.12.2017 г. на Апелативен съд–гр. Пловдив, постановена по в.н.о.х.д. № 211/2017 г., с която частично е отменена първоинстанционната присъда на Окръжен съд-гр. Бургас, № 84/19.05.2014 г., по н.о.х.д. № 127/2011 г. относно оправдаването на подсъдимия А. М. по обвинението по чл.123, ал.1 от НК и в частта относно разноските, и с която подсъдимият М. е признат за виновен в това, че на 01.02.2008 г. в [населено място], в приемно отделение на МБАЛ – [населено място], като дежурен хирург, поради немарливо изпълнение на правно регламентирана дейност, представляваща източник на повишена опасност, при упражняване на медицинска професия - лекар на длъжност „хирург“ в Хирургично отделение с детски съдов сектор при същата болница и като специализант по хирургия в МБАЛ – /населено място/, като не отчел тежкото общо състояние на пациентката П. Д., не й назначил необходимия обем от спешни биохимични и инструментални изследвания и не могъл да прецени характера и тежестта на заболяването, и не я насочил за хоспитализация в Хирургично отделение за уточняване на диагноза в нарушение на т.4.1.3.3 и т.6 от Медицински стандарт по хирургия, утвърден със Заповед на Министъра на здравеопазването № РД-09-109/18.03.2002 г. и на чл.26, ал.1, т.3 от Правилника за устройството, дейността и вътрешния ред на МБАЛ-/населено място/ АД, във вр. със чл.99, ал.2 и ал.3, т.1 и 2 от Закона за здравето и с чл.4, т.6 от Наредба № 25/04.11.1999 г., чрез бездействие, по непредпазливост е причинил смъртта й, настъпила на 03.02.2008 г. в отделението за интензивно лечение при МБАЛ – /населено място/, поради което и на осн. чл.123, ал.1, вр.чл.2, ал.2 и чл.55, ал.1, т.2, б.“б“, пр.1 от НК е осъден на пробация, включваща мерките задължителна регистрация по настоящ адрес с явяване и подписване пред пробационен служител два пъти седмично за срок от шест месеца и задължителни периодични срещи с пробационен служител за същия срок, както и на осн. чл.189, ал.3 от НК да заплати направените по делото разноски в размер на 23 259 лв./ при разглеждането на делото от предходните и от последната въззивна инстанция / в полза на държавата и разноски от 4 500 лв., в полза на частните обвинители. С присъдата на апелативния съд е постановено вещественото доказателство, биопсични проби и аутопсионни материали, взети в периода 02.02.-04.02.2008 г. от П. Д. да се върнат в Отделението по Клинична патология при МБАЛ-/населено място/, след влизане на присъдата в сила. С въззивната присъда е потвърдена присъдата на окръжния съд в останалата част.
Новата въззивна присъда на Апелативен съд-гр. Пловдив, която е предмет на проверка по настоящото касационно производство е постановена след отмяна по касационен ред с решение №432/30.12.2015 г. по н.д. № 1426/15 г., на ВКС, III НО, на въззивно решение на Апелативен съд – гр. Бургас, № 44/30.07.2015 г., по в.н.о.х.д. № 117/2014 г., с което е била потвърдена първоинстанционната изцяло оправдателна присъда № 84/19.05.2014 г., по н.о.х.д. № 127/2011 г., на Окръжен съд - Бургас и делото е върнато за ново разглеждане от друг състав на въззивния съд от стадия на съдебното заседание, за изпълнение на указанията на ВКС.
При новото разглеждане на делото от Апелативен съд – гр. Бургас е било постановено второ по ред въззивно решение №150/12.12.2016 г., по в.н.о.х.д. № 5/2016 г., с което първоинстанционната присъда на Окръжен съд – Бургас отново е била потвърдена изцяло. Второто въззивно решение на АС – Бургас е било отменено по касационен ред с решение на ВКС № 60/14.03.2017 г., по н.д. № 154/2017 г. на ВКС, I НО и делото е върнато за ново разглеждане на въззивния съд от стадия на съдебното заседание. На осн. чл.43, т.3 от НПК, ВКС, 1-во НО с определение №62/19.04.2017 г., по ч.н.д. № 411/2017 г. е определил като местно компетентен въззивен съд, който да разгледа делото, Апелативен съд – Пловдив, поради невъзможността Апелативен съд – Бургас да сформира състав относно разглеждането му. С второто отменително решение на ВКС са дадени задължителни за въззивния съд указания относно съвместен разпит на експерти, изготвили наличните по делото експертизи и при необходимост за назначаване, на осн. чл.153 от НПК, на повторна петорна съдебно – медицинска експертиза с определени задачи.
Настоящото касационно производство е трето по ред и се движи по касационните жалби на подсъдимия М. и на частните обвинители Д., И. и И. срещу въззивната присъда на АС - Пловдив, описана по-горе.
В жалбата на частните обвинители се съдържа оплакване за занижен размер на наложеното на подсъдимия М. наказание и се прави искане за неговото увеличаване, както и за неправилно оправдаване на подсъдимата Д., като се иска отмяна на постановената спрямо нея оправдателна присъда и осъждането й по предявеното обвинение с налагане на справедливо наказание. В жалбата по отношение на двамата подсъдими се сочат касационните основания по чл.348, ал.1,т.1 и т.3 от НПК. В писмено допълнение към жалбата на частните обвинители, постъпило в срока по чл.351, ал.4 от НПК се мотивират направените с жалбата искания за увеличаване на наказанието на подсъдимия М. и за осъждане на подсъдимата Д., като се анализират подробно и критично мотивите на въззивния съд към постановената нова присъда.
В жалбата на защитата на подсъдимия М. се навежда касационното основание по чл.348, ал.1, т.1 от НПК, като се твърди, че подсъдимият неправилно е признат за виновен за престъпление, което не е извършил. Навежда се и довод за допуснати съществени нарушения на процесуалните правила, с оглед избирателно ценените доказателства и превратното им тълкуване. Прави се искане за отмяна на осъдителната присъда и за оправдаване на подсъдимия. В писмено допълнение към жалбата, по реда на чл.351, ал.4 от НПК, се излагат подробни съображения в подкрепа на наведените касационни основания. Поддържа се тезата за неправилна оценка на доказателствата в насока неназначаването от подсъдимия М. на гинекологична консултация на пострадалата пациентка, при прегледа й в спешния кабинет в МБАЛ- /населено място/. Отделно се навежда довод за избирателен подход спрямо заключенията на медицинските експертизи, като се сочи, че в доказателствената дейност на въззивния съд са използвани само тези части от тях, които подкрепят обвинението. Застъпва се и становище за налични противоречия в експертизите, които не са били отстранени по надлежния процесуален ред.
Нарушението на материалния закон се мотивира с неправилно вменени на подсъдимия задължения, установени в Медицински стандарт по хирургия, за който се сочи, че е бил неприложим при прегледа на пациентката в спешен кабинет, както и с липсата на причинна връзка между поведението му при извършения медицински преглед на 01.02.2008 г. и смъртта на пострадалата. Защитата оспорва новоприетите от въззивния съд фактически положения относно не назначаването на Д. на консултация с гинеколог, като го намира в противоречие със събраните гласни доказателства от разпита на медицинската сестра С. и бащата на пострадалата. Твърди се и неизпълнение в пълен обем на задължителните указания на ВКС, дадени с второто отменително решение. С жалбата се прави искане за повторен разпит на свидетелката С. и за назначаване на повторна арбитражна експертиза.
Към жалбата на адв. К., в срока по чл.351, ал.4 от НПК е постъпило и писмено допълнение от упълномощен защитник на подсъдимия М., встъпил в производството пред ВКС, адв. Л., съдържащо подробни съображения в подкрепа на касационната жалба. Нарушението на закона се мотивира с неправилна формулировка на извършените от подсъдимия нарушения на служебните му задължения, с които е запълнена бланкетната норма на чл.123, ал.1 от НК, поради неизяснен статут на актовете, в които се съдържат посочените разпоредби. В частност се оспорва валидността на Медицинския стандарт по хирургия, поради издаването му в нарушение на чл.6, ал.1 от Закона за лечебните заведения и Правилника за устройството на МБАЛ- /населено място/, поради вътрешно – организационния му характер, който се счита, че не е източник на правно регламентирани задължения. Отделно от това се сочи, че инкриминираните разпоредби на цитираните актове не съдържат конкретни задължения за подсъдимия, които той да е нарушил при прегледа на пострадалата, а по отношение на Медицинския стандарт по хирургия – че е неотносим към дейността на хирург, извършващ консултация в спешен кабинет. В тази връзка се навежда и довод за неясно и неконкретизирано обвинение, поради общия характер на вменените на М. задължения. Оспорва се и отговорността на подсъдимия в качеството му на консултант в спешен кабинет по отношение диагностицирането на заболяването на пациентката, като се цитират устните разяснения на експертите медици от съдебно заседание. Навежда се и довод за предубеденост и пристрастност на съдебния състав, мотивиран с приетите в мотивите към въззивната присъда съображения за допуснати от подсъдимия нарушения в качеството му на консултант. В същата насока се извежда оплакване за неясни и противоречиви мотиви, които са оценени като израз на пристрастност и предубеденост. Оспорват се и приетите от съда нови фактически положения относно поведението на М., „че само е отметнал необходимостта от консултация с гинеколог“, като едновременно с това не е изпълнил задължението си да назначи такъв преглед, като се твърди неправилна и превратна оценка на относимите по този въпрос доказателства, които се анализират подробно.
В допълнението се съдържа и оплакване за неправилно формулирано обвинение, поради това, че в обвинителния акт не се съдържат факти за лични действия или бездействия на подсъдимия, довели до настъпването на смъртта на пострадалата, както и за това, че М. е признат за виновен относно бездействия, които не са включени в обвинението. В заключение се поддържа искането за пълно оправдаване на подсъдимия и за отмяна на въззивната присъда.
В съдебно заседание пред ВКС прокурорът от Върховна касационна прокуратура заявява, че присъдата на въззивният съд е съобразена с доказателствата по делото и с указанията от предходната касационна проверка, поради което следва да бъде оставена в сила, като се отхвърлят жалбите на защитата и частното обвинение срещу същата, като неоснователни.
Частните обвинители, редовно призовани, не се явяват в съдебно заседание пред ВКС. Пред ВКС, повереникът на частните обвинители, адв. К. поддържа касационната жалба с направените искания за осъждане на подсъдимата Д. и за увеличаване на наказанието на подсъдимия М., по изложените в същата съображения.
В съдебно заседание пред касационната инстанция защитникът на подсъдимия М., адв. Л. моли да се уважи жалбата на подзащитния й, като се отмени въззивната присъда и подсъдимият бъде оправдан. Заявява, че поддържа изложените съображения в писменото допълнение на адв. К., като по отношение нарушението на материалния закон акцентира върху доводите от собственото й допълнение към жалбата, че инкриминираните на подзащитния й нарушения не могат да запълнят състава на бланкетната норма по чл.123, ал.1 от НК, поради незадължителния им характер. В подкрепа на тезата си се позовава на практиката на Върховния административен съд относно правното значение на такъв род актове. Едновременно с това поддържа тезата за осъждане на подсъдимия по непредявено надлежно обвинение, като счита, че за да осъди подсъдимия, въззивният съд е запълнил бланкетния състав на нормата с фактически, а не с правни положения, въведени за пръв път с присъдата, което намира за недопустимо. Последното оценява като съществено нарушение на процесуалните правила и израз на предубеденост и пристрастност от страна на въззивния състав.
Относно задълженията на подсъдимия М. като консултант на дежурния лекар в спешен кабинет, счита, че не включват поставяне на диагноза на пациентката Д. или назначаване на гинекологична консултация с друг специалист, / изброените действия определя в изключителната компетентност на д-р А. / поради което намира, че неправилно е бил признат за виновен относно бездействието му в тази връзка. В подкрепа на тезата си се позовава на експертните становища по делото, включително и от повторния разпит на вещите лица пред ВКС, за липса на допуснати нарушения на задълженията му като консултиращ хирург при прегледа на пострадалата, за които сочи, че са в подкрепа на тезата за невиновността на подзащитния й.
Пред ВКС, упълномощеният защитник на подсъдимия М., адв. К., моли да се отмени присъдата по отношение на същия и да се постанови нова изцяло оправдателна присъда, като се присъединява към доводите, изложени от адв. Л..
Подсъдимият М., в право на лична защита пред ВКС поддържа становищата на защитниците, като прави уточнение, че „остър хирургичен корем“ означава отхвърлянето на над 20 вида диагнози в хирургията, които предизвикват спешни състояния. Както и че в работата си като лекар винаги се е водил от целта да спаси пациента.
В последната си дума пред ВКС моли да бъде признат за невиновен и оправдан.
В съдебно заседание пред ВКС упълномощеният защитник на подсъдимата Д., адв. П. моли да се отхвърли жалбата на частните обвинители и да се потвърди оправдателната присъда за подзащитната му по изложените съображения в представени пред ВКС писмени бележки. Акцентира върху обстоятелството, че обвинението за подсъдимата е относно провокиране на септичен шок в организма на пострадалата, от който е настъпила нейната смърт, докато от доказателствата по делото се установява, че към момента на оперативната й намеса, Д. вече е била в такова състояние, което е било необратимо, поради което счита, че не е налице причинна връзка между действията на подсъдимата и настъпилия летален изход. В подкрепа на тезата си се позовава на становищата на експертите, че при екстрахиране на матката на Д., шансовете й за оцеляване са били само теоретични. В представените по делото писмени бележки /с характер на възражение срещу жалбата на частните обвинители, постъпило в срока по чл.351, ал.4 от НПК / излага съображения, че от доказателствата по делото и заключенията на назначените експертизи, категорично е установено, че преди извършването на процесната операция от подзащитната му, пострадалата се е намирала в състояние на септичен шок и полиорганна недостатъчност, което счита, че опровергава обвинителната теза, съгласно която това състояние е било предизвикано от действията на подсъдимата. Заявява, че споделя изцяло доказателствения анализ в мотивите към въззивната присъда относно вменените на Д. нарушения и застъпената теза, че такива не са допуснати чрез нейни действия и/ или бездействия.
Подсъдимата Д., в лична защита сочи, че задължение за оператора при гинекологична операция е да щади детеродните органи на пациентката, което е извършила на процесната дата, при липсата на категорични данни за инфекция в матката, /в рамките на предприетата екстремна оперативна интервенция/ което намира, че безспорно се установява от материалите по делото. Представя писмени бележки, в които застъпва тезата, че на процесната дата, преди започването на извършената от нея оперативна интервенция, пострадалата е била в състояние на септичен шок с полиорганна недостатъчност. В подкрепа на тезата се си позовава на становища на част от вещите лица, изготвили медицинските експертизи по делото, които цитира, както и на критериите, описани в „Сборник от протоколи за клинично поведение в спешната медицина“, издаден от Министерството на здравеопазването през октомври 2012 г. и съдържащите се в него таблици с клинични параметри за диагностициране на шока.
В последната си дума пред ВКС моли да бъде оправдана.
Върховният касационен съд, трето наказателно отделение, след като обсъди доводите на страните и след извършване на проверка на атакуваната въззивна присъда, в рамките на законовите си правомощия по чл.347, ал.1 от НПК и чл.354, ал.5 от НПК, намира за установено следното:
С атакуваната въззивна присъда апелативният съд е приел за установена фактическа обстановка, съгласно която е намерил за доказано авторството на деянието от страна на подсъдимия М. и го е признал за виновен в извършването на престъплението, за което е предаден на съд, за част от инкриминираните нарушения и му е наложил съответно наказание. В останалата част е потвърдил оправдателната присъда на първата инстанция по отношение на подсъдимите Д. и Д..
Настоящият касационен състав намери, че за изясняване на фактическата обстановка по делото следва да упражни правомощията си по чл.354, ал.5 от НПК и проведе въззивно съдебно следствие с повторен разпит на вещите лица, изготвили арбитражната комплексна съдебно-медицинска експертиза, назначена от въззивния съд, чиято присъда се контролира от настоящият касационен състав.
При описанието на фактическата обстановка въззивният съд е възприел комбинативен подход, като е описал възприетите от първия съд факти и след това е посочил доказателствата, въз основа на които приема за установени различни фактически положения в отделни части.
ВКС, като прецени че за установяване на фактическата обстановка по делото е необходимо да използва правомощията си по чл.354, ал.5 от НПК установи от фактическа страна следното :
Пострадалата П. Д. постъпила за раждане в Родилно отделение при МБАЛ – /населено място/АД на 14.01.2008 г. в 8.00 часа , с приемащ лекар д-р Д.. Приета била по Клинична пътека № 141 „ Раждане независимо от срока на бременността, предлежанието на плода и начина на родоразрешаване“. Раждането на Д. било водено от свидетелката Д., акушер – гинеколог в болницата и с участието на избраната от родилката акушерка, свидетелката Н. К.. Протекло нормално с приложена епизиотомия, /срязване на междинницата или т.н. разширяване на родилните пътища чрез срезове на меките тъкани / като плацентата и околоплодните води са били извадени в цялост. Д. родила живо дете от женски пол с нормални родилни показатели. По време на престоя на родилката в родилното отделение на болницата били направени кръвни изследвания / на 15.01.2008 г. / , при които били отчетени повишени нива на левкоцити /16,3/, а на 16.01.2008 г. температурата на пострадалата се повишила на 38,2 градуса по Целзий. Родилката била изписана на 17.01.2008 г. Съгласно изготвената епикриза към ИЗ № 1097/14.01.2008 г., състоянието на пострадалата при изписването било - здрава, без усложнения при раждането, телесната температура била отразена като нормална, 36,6 градуса. В епикризата не са били отразени данните за повишена температура по време на болничния престой след раждането, един ден преди изписването на Д.. Последното не съответствало на предписанията в т.4 от Клинична пътека № 141, съгласно които дехоспитализацията на родилка следва да се извършва само при липса на фебрилитет през последните 48 часа.
След изписването й от болницата, на 17.01.2008 г. вечерта, телесната температура на Д. отново се повишила до 37,5-37,6 градуса, поради което на следващия ден, 18.01.2008 г., в дома на пострадалата била повикана акушерката К., присъствала при раждането, за да я прегледа. След прегледа на родилката К. установила напрегнати от кърмата гърди, с което обяснила повишаването на температурата, тъй като след изцеждането на кърмата, температурата спаднала. На 19.01.2008 г. Д. отново била с повишена температура и по съвет на К. посетила в болничното заведение доктор Д., която на тази дата била дежурна. Свидетелката Д. извършила гинекологичен преглед на пострадалата, при който не установила патологични отклонения в следродилния й статус, които да обясняват повишената температура. Д. прегледала Д. и на видеозон, като помолила свой колега, доктор Р. А., който се намирал в помещението, да се запознае с ехографското изследване и също да прецени дали няма данни за задържана плацентарна част, което и двамата не установили. Д. приела, че състоянието на родилката се дължи на задържането на кърма в гърдите й. Направените прегледи в болничното заведение не били закрепени документално или на друг носител. След този преглед, телесната температура на пострадалата останала повишена, поради което на 21.01.2008 г., Д. отишла на преглед при свидетелката К., акушер – гинеколог, която по време на бременността я била консултирала в частния си кабинет. К. извършила гинекологичен преглед и ехографско изследване, при което не установила аномалии в състоянието на родилката, включително и по отношение на матката, поради което също приела, че повишената температура се дължи на задържането на кърма в млечните й жлези, които били в напрегнато състояние. В тази връзка предписала на пациентката антибиотично лечение и нов медикамент за спиране на кърмата, съвместно с пристягане на гърдите, като предписанията били отразени в т.н. „зелен талон“, медицинско направление. Предписаната терапия не дала резултат до следващия ден, което било съобщено на К. по телефона от съпругът на Д., при което лекарката го уведомила, че резултат следва да се очаква най-рано след три дни. В продължение на една седмица, Д. приемала назначената й терапия, без да има повишена температурата. След приключването на приема на антибиотика, на 29.01.2008 г., телесната температура на пострадалата отново се повишила до 38-39 градуса, което наложило близките й да повикат в дома им тяхна близка, доктор В., специалист по вътрешни и белодробни болести, за медицинска консултация и преглед. При прегледа П. се оплакала и от болки в главата и гърлото, което мотивирало В. да постави диагноза „Остър катар на горните дихателни пътища“ и да й изпише симптоматична терапия за това състояние. Независимо от приема на лекарствата състоянието на пострадалата останало влошено, температурата също била повишена. Бащата на П. уведомил за това В. по телефона, като посочил, че дъщеря му била много отпаднала и лесно се изморявала. По съвет на В. близките на П. взели направление от личния й лекар и на 01.02.2008 г. я посетили в болницата, където работела. При направения от В. преглед тя установила, че състоянието на пострадалата се отличава с изключителна бледност; коремът и бил мек и „разлят“, като едновременно с това била много отпаднала и се наложило да легне на леглото, защото не можела да стои права. Свидетелката В. преценила, че състоянието на Д. изисква консултация с хирург, издала съответно направление и лично я завела при свой колега хирург в същата болница – доктор В. И., като я представила за своя близка. И. направил клиничен преглед на пострадалата, която се оплакала от болки ниско долу в областта на корема, и установил разлят и болезнен корем, повече в долната му част, смутена чревна перисталтика и състояние, което се отличавало със силна бледност. Хирургът назначил на Д. образни и лабораторни изследвания на кръвта. Последните показали нормални стойности на изследваните кръвни показатели, а от направената рентгенография се установили хидроаерични сенки от тънкочревен произход вдясно. Лекарят преценил, че пациентката е за клинично наблюдение и затова издал направление за хоспитализация в приемно отделение в МБАЛ - населено място/, като поставил първоначална диагноза „паралитичен илеус и непроходимост на червата без херния“ / описано в показанията му като състояние, отличаващо се с пареза на червата, при което перисталтиката не е така отчетлива /, която според него изисквала болнично лечение. За целите на потвърждаване или отхвърляне на тази диагноза преценил, че следва да бъде извършен преглед от хирург в приемно отделение на болнично заведение, тъй като за това състояние винаги имало конкретна причина, която следвало да бъде установена. Непосредствено след това П., придружена от баща си и съпруга си посетила Спешно отделение в МБАЛ-/населено място/, където дежурен лекар бил свидетелят Л. А., а дежурна медицинска сестра, свидетелката П. С.. Пострадалата била прегледана от д-р А., който се запознал с направените от доктор И. изследвания /лабораторни и образно / и издаденото от него направление с поставена първоначална диагноза и преценил, че се налага консултация с дежурен хирург, който да даде становище дали пациентката следва да бъде приета в Хирургично отделение. Действията му били в съответствие с установената практика в болничното заведение, съгласно която след назначаване от дежурен лекар на консултация с хирург, преценката за прием на пациента в Хирургично отделение е по решение на консултиращия хирург. А. като дежурен лекар в спешно отделение нямал право да хоспитализира болни пациенти в Хирургично или Гинекологично отделения, а само във вътрешните отделения на болницата.
Към тази дата дежурен хирург в болничното заведение бил подсъдимият М., който пристигнал в Спешното отделение за назначената консултация в 15.00 часа. Д. била настанена в противошокова зала, където подсъдимият М. я прегледал. Пострадалата го уведомила, че е в състояние след раждане, на 14.01.2008 г., откогато поддържа висока температура, както и че има повръщане, разстройство, лесно се уморява и се чувства отпаднала, както и за проведеното антибиотично лечение за вирусна инфекция и грип. Съобщила му и за болка в областта на корема, ниско долу, над малкия таз. М. се запознал с направените от И. изследвания и преценил, че наличните изследвания и прегледа не дават основание за хоспитализирането й в болницата /според него нямало данни за остър хирургичен корем /ОХК/, както и не се налагала оперативна интервенция /. След прегледа подсъдимият попълнил т.н. „зелен талон“, в който вписал „Двукратно дефекирала днес. Повръща. Фебрилна. Корем мек, неболезнен. Няма данни за ОХК.“ М. съобщил на пострадалата, че поради скорошното й раждане следва да бъде прегледана от гинеколог, в същата болница. Д. заявила, че е преглеждана многократно и не желае да се преглежда в МБАЛ – /населено място/, като предпочита да отиде на преглед при специалист по неин избор.
Подсъдимият не отразил в медицинската документация становището си за необходимост от гинекологичен преглед, както и отказ на пациентката такъв да й бъде направен в МБАЛ – /населено място/.
По време на извършения от М. преглед на Д., в залата не присъствали други лица. Подсъдимият не разговарял с назначилия консултацията д-р А., преди или след прегледа, както и с близките на пострадалата, след което напуснал Спешното отделение. След консултацията с хирурга, пострадалата се върнала обратно при д-р А., който се запознал с попълнения от М. талон и предписал симптоматично лечение с капсули Лопедиум и Биотикс. Казал на Д., че ако състоянието й не се подобри до следващия ден, да го посети отново в болницата, където пак бил дежурен в Спешно отделение. Същата вечер свидетелката В. се информирала по телефона за състоянието на П. от близките й, от които разбрала, че тя не е хоспитализирана, но се чувства много отпаднала и не би могла отново да посети В. за повторен преглед в дома й. На следващия ден, 02.02.2008 г., поради липса на подобрение в състоянието й, пострадалата отново отишла за преглед в Спешно отделение на МБАЛ -/населено място/, при дежурния лекар д-р А., придружена от баща си, свидетеля И.. След като я прегледал, А. назначил повторна консултация с хирург, тъй като намерил състоянието й за непроменено. Хирургичната консултация била извършена в Спешното отделение от дежурен хирург, д-р И. Г., който преценил, че за да постави диагноза на Д. се нуждае от допълнителни изследвания, при което назначил рентгенография на корем в изправено положение и ехография на коремни органи, както и лабораторни изследвания на кръв и урина. След получаването на резултатите от назначените изследвания, които не установили конкретна причина за състоянието на Д., Г. изразил пред дежурния в Спешно отделение А. становище за необходимост от консултация с гинеколог. В тази връзка д-р А. издал „зелен талон“ и изпратил пострадалата за консултация с дежурен гинеколог, който на същата дата била подсъдимата Д.. От гинекологичния преглед на пострадалата, подсъдимата Д. не установила конкретна причина за общо влошеното й състояние, поради което я изпратила обратно в Спешното отделение за повторна консултация с хирург. Междувременно бащата на пострадалата, притеснен от ситуацията, се свързал със свой познат лекар, който настоял пред Г. Д. да бъде хоспитализирана. След като се запознал със становището на гинеколога Д., че не е установила гинекологичен проблем, хирургът Г. преценил, че пациентката следва да бъде хоспитализирана в Хирургично отделение на МБАЛ – /населено място/, с диагноза „субилеус“. При приема в Хирургично отделение, Д. била прегледана от д-р М., хирург с дългогодишен стаж и опит, която оценила общото й състояние като изключително тежко, както и диагностицирала напреднал перитонит, който изисквал незабавна оперативна намеса като животоспасяваща манипулация.
Хирургичната операция започнала в 14.00 часа, при много висок оперативен риск / с оператори хирурзите М. и З./, като била предшествана от консултация с анестезиолог и кардиолог. Състоянието на пострадалата било оценено като силно увредено, с влошени жизнени показатели, с тотален декомпенсиран перитонит без ясно първично огнище, с едем на белите дробове. По време на операцията, непосредствено след отварянето на корема, от него изтекла гной с приблизително количество от два литра, жълта на цвят и без миризма. Операторите направили лаваж /промиване / на коремната кухина и при прегледа на коремните органи не установили възпаление или перфорация на тънки или дебели черва. Установили абсцес на малкия таз, който обхващал десния яйчник и дясната тръба, по които имало фибринни / гнойни / налепи. Последното ги насочило към предположението, че огнище на инфекцията са вътрешните полови органи – десни яйчник и тръба, поради което М. извикала гинеколог за интраоперативна консултация. Консултацията била извършена от дежурния хирург, подсъдимата Д., която не могла да направи точна преценка на предстоящата гинекологична операция, която оценила като тежка. В тази връзка преди започването на оперативната интервенция, подсъдимата направила опит да се консултира по телефона с началника на Родилното отделение в болницата, но не го намерила, защото бил в почивка. В телефонен разговор успяла да се консултира с началника на Гинекологичното отделение, д-р Т., с когото споделила опасения за перфорация на матката. По негов съвет се запознала с историята на раждането на Д. /описано като нормално без допълнителни манипулации / и след като повторно разговаряла с Т., той я посъветвал да направи инструментална ревизия на матката, за да се изключи евентуално задържане на плацентарни части като възможен източник на инфекцията.
Гинекологичната оперативна интервенция била извършена от подсъдимите Д. / водещ оператор / и Д. / асистент/ и включвала инструментална ревизия на маточната кухина, извършена от подсъдимата Д., под контрола на Д., като включително били иззети тъканни части, незабавно изпратени за хистологично изследване.
Подсъдимите не установили перфорация на матката и не я определили като септична, поради липса на ясни външни признаци, както и поради това, че контрахирала добре след венозна апликация на десет единици окситоцин. Описаната преценка мотивирала Д. да извърши само аднексектомия вдясно / отстраняване на дясната маточна тръба и десен яйчник/ по съображения, че тези органи са причина за инфекцията. След отстраняването им, Д. назначила тройна антибиотична терапия с цел да въздейства върху широк спектър от възможните причинители на инфекцията.
След приключването на гинекологичната операция, пациентката била поета от хирурзите М. и З., които извършили апендектомия, като отстранили апендикса, поради реактивно възпаление на серозата, както и повторна ревизия на коремните органи, последвана от повторен лаваж на коремната кухина с физиологичен серум и поставили дренаж на коремната кухина, след което затворили оперативния разрез.
Д-р М. съставила оперативен протокол № 100/02.02.2008 г., в който отразила поставените от нея диагнози - тотален перитонит, Д. абсцес, тубоовариален абсцес, както и извършените по време на операцията – лапаратомия, аспирация на гной, апендектомия, лаваж и дренаж на коремната кухина. В протокола били вписани и действията на гинекологичния хирургичен екип - ревизия на матката, дясна аднексектомия и частична резекция на ляв яйчник.
След операцията пострадалата била изведена от анестезията и приведена в ОАИЛ, където в първите часове била контактна, но общото й състояние останало тежко - с тахидиспнея, цианотични крайници, везикуларно дишане с дребни влажни хрипчета. Извършена била интубация и включване на изкуствена белодробна вентилация, както и на широкоспектърен антибиотик. От направените следоперативни кръвни изследвания първоначално били установени понижени левкоцити близо до минималната референтна стойност / 3.3/10 на девета степен/, а впоследствие стойност на същите в норма/ 6.1 по 10 на девета степен / и драстично понижаване на тромбоцитите. Състоянието на Д. се влошило бързо. В 09.45 била установена нестабилна динамика, което наложило включване на допамин, последвано от вид на зениците умерено широки без реакция за светлина, мраморирана кожа и видими лигавици по тялото, като в 12.30 ч. настъпил срив в хемодинамиката. Въпреки започната кардиопулмонална реанимация в пълен обем, сърдечната дейност не била възстановена и в 13.20 се констатирало настъпването на смъртта. В смъртния акт на Д., като причина за смъртта били вписани: сепсис, тубоовариален абсцес, тотален перитонит. В епикризата била вписана поставената клинична диагноза - тубоовариален абсцес, перитонитис тоталис, интерстициален абсцес.
При извършената аутопсия на трупа бил съставен аутопсионен протокол № 14/04.02.2008 г.
Направеното микробиологично изследване на гной от 06.02.2008 г. установило, че е изолирана аеробна флора – Стрептококус пиогенес, бета-хемолитичен стрептокок от група А.
ВКС намира, че направеният от въззивния съд доказателствен анализ при третото разглеждане на делото, е детайлен и до голяма степен съответства на указанията от предходното решение на ВКС при второто разглеждане на делото от тази инстанция. Съдът е изпълнил указаното му съвместно изслушване на съдебномедицинските експертизи, които си противоречат и след като е констатирал, че наличните противоречия не могат да бъдат преодолени по този начин е назначил повторна арбитражна експертиза, отново в унисон с дадените в отменителното решение на ВКС указания.
Настоящият състав на ВКС споделя изцяло становището на въззивния съд за кредитиране на повторната арбитражна експертиза, която дава еднозначни, категорични и медицински обосновани отговори на поставените въпроси и е довела до преодоляване на противоречията в предходните медицински заключения. Чрез тази експертиза и от направените устни разяснения на експертите при повторния им разпит пред ВКС, въпросите за източника на инфекцията и причината за смъртта на пострадалата са изяснени по несъмнен начин.
В присъдата на въззивния съд фактическата обстановка относно поведението на подсъдимия М. при извършената хирургическа консултация на пострадалата в приемния кабинет на Спешно отделение е правилно установена, като наличните доказателства са вярно и обективно интерпретирани. Настоящият състав на ВКС се съгласява с изводите по фактите на Пловдивския апелативен съд, че при прегледа в Спешния кабинет, подсъдимият не е назначил гинекологична консултация на Д., както и че по делото не са налице убедителни доказателства, установяващи, че тя е отказала да й бъде извършен гинекологичен преглед в МБАЛ – /населено място/, след като М. й е съобщил за необходимостта от такъв преглед и причината за това - да се постави точна диагноза на нейното състояние. Обясненията на подсъдимия М. от съдебно заседание пред първия съд, че при консултацията на П. й е съобщил, че трябва да се прегледа при гинеколог, са кредитирани от апелативния съд, поради липса на доказателства в обратна насока и с оглед обстоятелството, че са в негова полза, поради което не могат да се отхвърлят безмотивно. ВКС се съгласява с този доказателствен анализ, както и с последващите изводи на съда, че подсъдимият не е назначил гинекологична консултация на Д. и не й е съобщил за необходимостта да му представи резултата от същата, за да вземе решение относно настаняването й в Хирургично отделение / както правилно е посочил апелативният съд в мотивите си, в обясненията на подсъдимия липсват факти за указано връщане на пострадалата с резултата от гинекологичния преглед /. В тази връзка правилно са оценени съдържанието на попълнения от подсъдимия „ зелен талон“, в който не е назначена консултация с гинеколог, както и не е отразен отказ на Д. да бъде прегледана от специалист-гинеколог, оформен по надлежния ред. Последното е от съществено значение за отговорността на М., който единствено е имал право в качеството му на хирург-консултант, да вземе решение за хоспитализиране на пострадалата в Хирургично отделение към болницата. Това не е било от компетентността на дежурния лекар в Спешно отделение, който е имал право да хоспитализира пациенти само във вътрешните отделения на болницата. В същата насока са и показанията на свидетеля А., който след като се е запознал с направената от М. консултация и писменото му становище в „зеления талон“ е изписал симтоматично лечение на Д., като й е съобщил, че на следващия ден отново е дежурен и при липса на подобрение в състоянието й, следва да го посети отново в Спешен кабинет. Извод в обратна насока не може да бъде направен и въз основа на показанията на свидетелката С., която не е присъствала при извършване на консултацията от М. и няма лични възприятия от проведения между него и пострадалата разговор. В показанията на същата свидетелка се съдържат данни за това, че след прегледа на Д., подсъдимият е заявил, че следва да се направи консултация с гинеколог- терапевт и след това „евентуално да дойдат, той и шеф екипа му за да видят какво ще предприемат спрямо пациентката“. Показанията на тази свидетелка противоречат на показанията на свидетеля А. за това, че М. не му е съобщил за необходимост от такъв преглед, както и на отразеното в медицинския талон от подсъдимия за състоянието на пациентката. По делото не се съдържат и доказателства подсъдимият да е разговарял със своя шеф-екип относно необходимостта от допълнително уточнение на състоянието на Д. и евентуален прием в Хирургично отделение. В заключение, цялостната оценка на показанията на свидетелката С. не дава основания същите да бъдат кредитирани с доверие. В същата насока, според ВКС следва да се отчита и периода на провеждане на първоначалния разпит на тази свидетелка, три години след смъртта на Д., за пръв път в съдебно заседание, при който тя съобщава в детайли конкретни факти от прегледа на пострадалата, на който преглед не е присъствала.
Принципно основателното възражение от жалбата, че подсъдимият М. не е разполагал с право да хоспитализира Д. в гинекологично отделение, не го освобождава от отговорност да назначи консултация с гинеколог / както сочат експертите в арбитражната експертиза /, след което преценката за такъв вид хоспитализиране ще е от компетентността на консултиращия гинеколог.
Възражението за липса на конкретизация относно вида на спешните изследвания, които подсъдимият е следвало да назначи, с което се накърнявало правото му на защита, също е неоснователно. От доказателствата по делото е установено, че подсъдимият не е назначил никакви изследвания на пострадалата, като е отхвърлил хирургичната диагноза от направлението на д-р И., която до-голяма степен е била основана на изследванията, които същият лекар е направил на Д.. Задължението за назначаване на спешни изследвания на пациента, въведено в т. 4.1.3.3. от Стандарта по хирургия не е изолирано, а е във връзка с уточняването на диагнозата и приемането или не на поставената от насочващия лекар диагноза в направлението на пациента. При това становището на хирурга, че в състоянието на пациентката няма хирургичен проблем, разрешаването на който да изисква хоспитализация е обвързващо за лекаря от спешния кабинет, който не е хирург и по тази причина е назначил консултацията, за да получи отговор на въпроса налице ли е хирургичен проблем, който да изисква хоспитализация.
Относно състоянието на Д. при прегледа й в Спешния кабинет на МБАЛ – /населено място/, на 01.02.2008 г., от заключението на повторната арбитражна експертиза, назначена от проверяваната инстанция, в т.1 от същата, се установява, че тя се е нуждаела от Спешна медицинска помощ, която е могла да се реализира само чрез хоспитализация, консултативни прегледи, разширени изследвания и адекватна терапия. Експертите са категорични относно необходимостта от решителна активност от страна на приемащия / д-р А./ и консултиращия / д-р М. / лекари по отношение на повторни и допълнителни изследвания и консултации. В същата експертиза е посочено, че обстоятелството, че М. не е записал в документа от консултацията си искане за гинекологичен преглед и не е изискал или назначил допълнителни изследвания означава, че е недооценил състоянието на пациентката, като дори от негова гледна точка случаят е останал недовършен. В частност: общото състояние на пациентката е тежко, изследванията не са разширени, отхвърлен е остър хирургичен корем, няма назначени своевременни допълнителни консултации, както и не е поставена заключителна диагноза. Липсват данни за остър хирургичен корем, но не е отхвърлен остър корем от друг /гинекологичен/ произход. Заключителното становище на експертите е, че подсъдимият М. и свидетелят А. не са проявили достатъчна настойчивост за гинекологичен преглед, допълнителни изследвания и хоспитализация, което е забавило оперативната намеса и е намалило шансовете за благоприятен изход на пациентката. Пренасочването към лекар от друга специалност разтоварва от отговорност, но не може да замести диференциално-диагностично формулиране на вероятното акушеро-гинекологично заболяване, както и че ако подсъдимият е имал опасение за пуерперален сепсис, то би трябвало да го впише в консултацията си и в по-голяма степен би се ангажирал с решаването на случая.
Едновременно с това на въпроса наложително ли е било хоспитализирането на пострадалата за активно динамично наблюдение на състоянието й, с цел коректно диагностициране и какви са били задълженията на М. в тази връзка, вещите лица са отговорили, че освен необходимата настоятелност за гинекологичен преглед, той е трябвало да убеди Д. и близките й, че приемът в болница е наложителен. Забавянето с 24 часа на лечението на заболяването, завършило фатално два дни по-късно, е оценено от голямо значение за крайния изход, тъй като при всички случаи намалява вероятността от преживяване на пациентката. Според експертите от арбитражната експертиза, 24-часово забавяне на оперативната интервенция е довело до допълнителна увреда на всички органи и системи и е допринесло за утежняване на полиорганната недостатъчност, която е непосредствената причина за смъртния изход, съвместно с неотстраняването на източника на инфекцията / септичната матка -хистеректомията, относимо към последващите действия на д-р Д. /.
Доказателственият анализ на апелативния съд, въз основа на който са изведени фактите по делото за действията на подсъдимия М. по време на консултативния преглед в спешното отделение, е коректен и почива на вярната интерпретация на относимите доказателства. В жалбата на защитата се акцентира върху несъгласието с новите факти на въззивния съд за това, че подсъдимият е „отметнал“ пред пострадалата необходимостта от гинекологична консултация. ВКС намира, че независимо от използваната от съда лексика, от фактическа страна правилно е прието, че подсъдимият е разговарял с Д. за необходимостта от гинекологичен преглед и в този смисъл обясненията му се кредитират изцяло. От значение за обвинението се явява не изолирания факт на уведомление на Д. от М., че следва да й бъде извършен гинекологичен преглед, а задължението на подсъдимия да назначи такъв преглед, с цел след това да съобрази резултата от провеждането му при поставянето на диагнозата на родилката, което би могло да се осъществи само ако този резултат му се представи от пострадалата. Данни за дадено указание от М., в този смисъл спрямо Д. по делото липсват, включително не се съдържат и в обясненията на подсъдимия, поради което възраженията за неправилна оценка на доказателствата са неоснователни.
ВКС споделя изцяло становището на въззивния съд за източника на инфекцията. Касае се за гноеродни стрептококи, които са причинители на следродов сепсис. Арбитражната експертиза приема, че минути преди оперативната интервенция, при която са намерени 1.5 литра гной в коремната кухина/ в достъпното за пункция Д. пространство/ подсъдимата Д. е извършила гинекологичен преглед на пострадалата и е заключила, че „няма данни за гинекологично заболяване в момента“. Оперативната интервенция е започнала от хирургичен екип, който след като е възприел наличието на фибринови налепи по дясната тръба и яйчник е предположил, че се касае за тубоовариален абсцес, а поради малко червено петънце по повърхността на матката – за пробив в маточната стена. Това е наложило включването на гинекологичен екип, състоящ се от подсъдимата Д. и д-р Д., които са установили, че дясната тръба е била удебелена с диаметър 1/1.5 см, с изтичане на гнойни капки. Арбитражната експертиза е заключила, че тази информация е била достатъчна за да се приеме матката за септично огнище и тя да бъде отстранена. В подкрепа на това становище са посочени следните „ опорни точки“, които експертите намират като доводи в подкрепа на извода кое е огнището на инфекцията: септично състояние след раждане и тотален перитонит с 1.5 литра гной, процеждаща се умерено, задебелена дясна тръба / без тубоовариален абсцес; пиосалпинкс според д-р Д./. Удебелената тръба не може да бъде самостоятелен източник на такова количество гной, „възпалената тръба е само гърлото на бутилка, съдържащо голямо количество гной – септичната матка.“
Указанието на Началника на АГ-отделение , в разговора по телефона с подсъдимата Д., че следва да се отстрани незабавно септичното огнище е било правилно, но в случая това огнище е било матката, а не апендиксът, като преценката за това може да бъде извършена само от опериращия екип.
Относно извършването на хистеректомия на пострадалата и тезата на подсъдимата, че това решение може да се вземе само от Централна лекарска комисия, експертите са категорични, че когато става дума за животоспасяваща оперативна намеса, решението се взема от опериращия екип. В конкретния случай, в условията на крайно тежкото състояние на пациентката, липсата на информираното й съгласие преди операцията/установено е , че подписаната от Д. бланка е празна и не съдържа конкретно съгласие за какъвто и да било вид манипулации/, също не е било пречка да се извърши отстраняването на матката, тъй като това е била единствената медицинска мярка, даваща надежда за спасяване на пациентката от иначе неминуемата смърт. В заключение, арбитражната експертиза е категорична, че индикацията за хистеректомия в случая е била абсолютна. Оставянето на пропитата с гной матка в организма на Д. е продължавало да бъде източник на тежка интоксикация и потенциално – на гнойни разсейки по кръвен път в други органи. След като хистеректомията не е била извършена, вещите лица сочат, че на пациентката не е бил оставен дори теоретичен шанс за оцеляване, като премахването на дясната тръба и яйчник не могат да подобрят състоянието й.
Относно тежестта на състоянието на пациентката при предприетата гинекологична операция, експертите сочат, че на етапа, на който е била проведена тази интервенция, шансовете за преодоляване на септичния шок поначало са били твърде малки, като няма гаранции, че извършването на хистеректомията ще гарантира благоприятен изход, но този изход е бил теоретично възможен само при отстраняване на източника на инфекцията, а не и при предприемане на други мерки.
За изясняване на въпроса с медицинските характеристики на септичния шок и обективното му проявление при пострадалата Д., ВКС в изпълнение на правомощията си по чл.354, ал.5 от НПК, допусна разпит на експертите, изготвили повторната арбитражна експертиза, назначена от въззивния съд. От устните разяснения на вещите лица се изясни, че съгласно учението за сепсиса от 1990 г., е прието и определението за понятието, което включва следните стадии – сепсис, тежък сепсис и септичен шок. Тогава е въведено и понятието „системен възпалителен отговор“, който представлява вид неспецифична реакция на организма към различен тип ноксии, /причини/ които могат да бъдат от възпалителен или невъзпалителен характер. Четирите симптома, които характеризират неспецифичния възпалителен отговор са тахикардия / учестен пулс над 90 удара в минута/, тахипнея / учестено дишане или повишено налягане на въглеродния диоксид в артериалната кръв 30 и под 30 мм живак, левкоцитоза и температура над 38 или под 36 градуса. Когато причината за това е инфекция от различно естество се говори за сепсис. Когато сепсисът причини хипотония – крайно понижаване на кръвното налягане, което не отговаря на инфузионната терапия, на интравенозното вливане на течности и изисква прилагането на специфични лекарства, известни в медицината като вазопресори / медикаменти, които водят до свиване на периферните артериални съдове / и се налага тяхното приложение, тогава се говори за септичен шок. Експертите са изяснили, че от медицинска гледна точка не съществува понятие „ необратим септичен шок“. По въпроса за това може ли септичния шок да бъде преодолян като състояние, вещото лице С. пояснява, че лечението на сепсиса протича в няколко направления, като първо се диагностицира източника на инфекцията, след това максимално бързо се премахва самият източник на инфекцията, в зависимост от това за какъв източник се касае. Когато се касае за хирургичен сепсис пациентът трябва максимално бързо да се оперира и да се премахне източникът на инфекцията. Втората стъпка е адекватно антибиотично лечение. Едновременно с това е изяснено, че септичният шок, ако не бъде лекуван води до смърт на пациента, като смъртността дори и при правилно лечение е около 50 процента. Септичният шок е определен като изключително тежко усложнение, но от това състояние не винаги следва летален изход. Според вещото лице С., лечението на усложнения сепсис или на септичния шок включва три основни момента – ликвидиране огнището на инфекцията, отстраняване на последиците от нея и антибиотично лечение. Като най-съществен е определен отстраняването на източника на инфекцията. Хирургичното лечение на остър гноен перитонит е на общите хирурзи, но когато източника е гинекологичен е необходима консултация с гинеколог и решението за обема на операцията / по-повърхностна или по-радикална/и ликвидиране източника на инфекцията се взема от гинекологичния екип. Задълженията на хирурзите са да ликвидират последствията от инфекцията – перитонита, като ако има фибринози отлагания, да отделят червата, да отстранят гнойта, да ревизират целия корем. По отношение на матката , решението се взема от гинеколозите.
При включването на подсъдимата Д. в операцията, явно източникът на инфекцията е била матката, която е следвало да се отстрани заедно с гнойната тръба, за да се даде шанс на организма да се пребори с инфекцията. Голямото количество гной, намерено от първия екип е предполагало, че този източник е матката, още повече, че тръбата е била силно възпалена. Отстраняването на матката, според експертите е рутинна операция и при отворен корем би следвало да стане за около 20 минути и няма никакви основания да се очаква голяма кръвозагуба.Извършената операция е била съвместна от два екипа – хирурзи и гинеколози, поради което са били приложими както Стандарта по обща хирургия, така и Стандарта по гинекология. Не е допустимо причинителят на инфекцията да е от урогенитален произход и да бъде премахнат Стандарта по хирургия, като нито единия от двата стандарта не може да бъде пренебрегнат по време на операцията.
Цитираните данни от заключението на повторната арбитражна експертиза и устните разяснения на експертите пред въззивния съд и пред ВКС, по реда на чл.354, ал.5 от НПК, според ВКС опровергават тезата на въззивната инстанция, че подсъдимата Д. не е имала обективна възможност да прецени, че матката на пострадалата е бил източникът на инфекцията и да пристъпи към хистеректомия. / л.59 от мотивите /.
По отношение на подсъдимия М., ВКС намира правната оценка на въззивния съд относно осъществяването от обективна и субективна страна на фактическия състав на престъплението по чл.123 от НК за правилна.
На първо място следва да се даде отговор на възражението относно правната природа на Медицинския стандарт по хирургия, т. 4.1.3.3.
В допълнението към касационната жалба на защитата се оспорва правната годност на Медицинския стандарт по хирургия като акт, който въвежда правила за поведение на подсъдимия като хирург, като се сочи, че не отговаря на нормативните изисквания на чл.6 от Закона за лечебните заведения относно влизането му в сила, тъй като съгл. чл.6, ал.1 от ЗЛЗ Стандартите се утвърждават с наредби на министъра на здравеопазването, каквато наредба по отношение на инкриминирания стандарт не е издавана. Възражението не е коректно поднесено, тъй като се основава на редакция на чл.6 от ЗЛЗ, която не е била действаща към датата на одобряване на медицинския стандарт, и е приета постфактум. Към датата на утвърждаване на медицинския стандарт със Заповед на Министъра на здравеопазването е била в сила разпоредбата на чл.6 от ЗЛЗ / ДВ., бр.28 от 19.03.2002 г. / . Текстът на ал.1 на чл.6 е както следва : „ Лечебните заведения осъществяват дейността си според правилата за добра медицинска практика и стандартите за лечение при спазване на професионалната тайна и правата на пациента.“ В останалите алинеи на чл.6 към инкриминираната дата са закрепени правила за събиране и предоставяне на информация от лечебните заведения и нямат отношение към коментираната проблематика. Следователно, изискването медицинските стандарти да се утвърждават с наредби на Министъра на здравеопазването е въведено след утвърждаването на Медицинския стандарт по хирургия със съответна заповед на Министъра на здравеопазването, поради което е неприложимо при преценката за правната валидност на документа. Към инкриминираната дата този стандарт не е бил отменен и е бил действащ, поради което не е налице пречка разпоредбите на същия да запълнят бланкетния състав на разпоредбата на чл.123 от НК, доколкото задължението за тяхното спазване е въведено в нормативен акт, а именно – Законът за лечебните заведения.
Относно уведомлението на лечебните заведения за утвърждаването на процесния Стандарт по хирургия и възражението на защитата, че въззивният съд е изискал документа от Министерството на здравеопазването, следва да се отчете, че в т.3 от Заповед № РД 09-109/18.03.2002 г., с която същият е утвърден, се съдържа нареждане до директорите на Районните центрове по здравеопазване да информират лечебните заведения за утвърдените стандарти, като ангажимент на работещите в тях лекари е да се запознаят с правилата и нормите на същите, съгласно длъжностните им характеристики.
Приложената по делото длъжностна характеристика на подсъдимия М. е за длъжността „ хирург“ / т. 2, л.121-124 от ДП / и определя целта на длъжността и вида на трудовите му задължения и отговорности. Съгласно същата – хирургът изследва здравословното състояние и провежда необходимото лечение на пациентите в областта, в която е специалист; извършва консултативно – диагностична дейност на пациентите на лечебното заведение в областта, в която е специалист, както и при необходимост назначава консултация с друг специалист. Описаното съдържание от длъжностната характеристика на подсъдимия изключва ограничаване на дейността му само до рамките на хирургично отделение или кабинет, като определяща е нуждата от лечение на пациент в областта, в която подсъдимият е специалист т.е. хирургията, а не мястото на осъществяване, която е в рамките на лечебното заведение, към което специалистът е назначен на трудов договор.
Инкриминираната разпоредба от Стандарта по хирургия на т.4.1.3.3. е част от глава 4. Стандарти за организация на работата в ХО/Клиника и е приложима при първичен преглед на хирургично болен пациент./ т.4.1.1./.
Разграничението на задълженията по глава 4 е в зависимост от това дали се касае за спешно или за неспешно /хронично състояние. Задълженията по т.4.1.3.3. се отнасят до постъпване на спешно болен пациент и доколкото Д. е определена като пациент в спешно състояние, са били приложими към дейността на М. по време на назначения от А. консултативен преглед.
По-нататък възражението, че в обвинението не се съдържа изброяване на дължимите изследвания, които подсъдимият е следвало да назначи на Д. и с това се накърнява правото му на защита / което въззивният съд недопустимо компенсирал с факти в мотивите към присъдата/ също е неоснователно. Подсъдимият е обвинен в нарушение на правилата на Медицинския стандарт по хирургия, които предписват задължение за назначаване на необходимия обем спешни биохимични и инструментални изследвания. Конкретния вид изследвания са в зависимост от състоянието на пациента, от приемането на диагнозата от изпращащия лекар или необходимостта от уточняване на нова диагноза. М. не е приел диагнозата, поставена от хирурга И. и не е назначил никакви изследвания за уточняване на друга диагноза. В тази връзка липсата на назначаване на каквито и да било изследвания сама по себе си представлява нарушение на Стандарта, при отхвърляне на работната диагноза на издалия направлението хирург.
В принципен план възраженията от жалбата за недопустимост правните рамки на обвинението да се запълват за пръв път с факти от присъдата е основателно, но в случая няма отношение към правото на защита на подсъдимия, тъй като той се обвинява за бездействието си, че не е назначил изследвания на пациентката, за да постави вярна диагноза, при положение, че е отхвърлил вече поставената от друг хирург, което е отразено по ясен и недвусмислен начин в предявеното му обвинение.
Възражението относно статута на Правилника за устройството, дейността и вътрешния ред на МБАЛ-/населено място/ АД не е съобразено със задължителните предписания в ППВС № 2/1979 г. относно видовете правила и норми, с които може да бъде запълнен бланкетния състав на разпоредбата на чл.123 от НК – „правилник, наредба, инструкция, заповед, технологически правила, паспорти на машини“.
Относно качеството на подсъдимия, в което е действал при прегледа на Д., по време на назначената от д-р А. консултация въззивният съд е изяснил, че от издаденото удостоверение от 26.08.2008 г. на изпълнителния директор на МБАЛ- /населено място/ се установява, че подсъдимият е бил назначен на длъжност хирург в същата болница, с трудов стаж за периода от 01.05.2007 г. до 25.08.2008 г.
Качеството на пациентката Д. като „спешен случай“ по смисъла на Стандарта е изведено от становището на експертите медици от арбитражната експертиза, че състоянието й е било такова, че се е нуждаела от спешна помощ, която е можела да се реализира само чрез хоспитализация, консултативни прегледи, разширени изследвания и адекватна терапия. Поставената от д-р И. диагноза, с която пострадалата е била изпратена, вписана в направлението е била т.н. „работна диагноза“ и подсъдимият правилно не я е възприел. Неизпълнението на задълженията му по т.4.1.3.3 от Стандарта се състои от обективна страна в това, че при наличните данни за болки по целия корем, особено в областта на малкия таз, ниско долу, разлят корем, силна бледност, продължително поддържан след раждането фебрилитет, който не е бил преустановен въпреки антибиотичната терапия, хидроаерични нива, които са били видими от направената рентгенография, с която пациентката е постъпила за преглед в Спешно отделение, на практика не е поставил конкретна диагноза, като е отхвърлил диагнозата ОХК. Подсъдимият е пренебрегнал данните за общо влошеното състояние на Д. и е отказал да й назначи допълнителни изследвания или да я хоспитализира в Хирургично отделение за наблюдение и други изследвания. Не е назначил консултация с гинеколог, за да отхвърли гинекологичен проблем, както и не е осъществил контакт с лекаря от Спешно отделение, назначил консултацията, за да обсъдят възможността за хоспитализиране на пациентката в някое от вътрешните отделения на болницата, с цел поставяне на диагноза. Въпросът с необходимостта от хоспитализация на Д. при прегледа й от М. е експертен въпрос и отговорът на вещите лица е, че предвид изключително тежкото състояние, в което тя се е намирала, е била необходима хоспитализация. В арбитражната експертиза е застъпено становището, че състоянието на пострадалата би могло да се определи като „ неспецифична остра коремна болка“, която е посочена като честа причина за спешна хирургична хоспитализация на жени. Експертите считат, че ако подсъдимият се е обърнал за помощ към своя шеф-екип, то такава хоспитализация би била предприета. Изразяват критично отношение към поведението на М. по време на прегледа, като сочат, че е следвало да убеди пациентката в необходимостта от гинекологичен преглед и от прием в болнично заведение. В частност въпроса с хоспитализирането на Д., М. изобщо не е обсъждал, предвид становището му, че такава не се налага, позиция, застъпвана и в съдебно заседание. В заключение експертите от арбитражната експертиза приемат, че забавянето с 24 часа на лечението на Д. е намалило вероятността за преживяване – „ довело е до допълнителна увреда на всички органи и системи и е допринесло за утежняване на полиорганната недостатъчност, която е непосредствената причина за смъртта“.
По отношение на подсъдимата Д., ВКС отмени оправдателната присъда на въззивния съд и постанови нова осъдителна присъда.
От правна страна се прие, че подсъдимата е нарушила изискванията на инкриминираните й разпоредби на Наредба № 25/99 г. относно диагностично-лечебния алгоритъм на Клинична пътека №181 за оперативното лечение на остър перитонит и Медицинския стандарт по хирургия. Легално определение на понятието „ Клинична пътека“ се съдържа в пар.1 от Допълнителните разпоредби на Наредба № 40 от 20 ноември 2004 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК. Съгласно тази разпоредба „ Клинична пътека е система от изисквания и указания за поведение на различни видове медицински специалисти при диагностични и лечебни процедури на пациенти с определени заболявания, изискващи хоспитализация в лечебни заведения в стационар“ и в този смисъл може да бъде окачествена като алгоритъм за активно поведение на медицински специалист спрямо лечение на пациент, хоспитализиран в лечебно заведение. Стандартът по хирургия съдържа предписания относно конкретната оперативна интервенция и начина й на извършване.
ВКС не се съгласява с извода на въззивния съд, че състоянието на пострадалата Д. е определено от вещите лица като „ септичен шок с фатални последици“ и в този смисъл с тезата, че подсъдимата е обвинена за причиняване на увреждане, което вече е било налице. От разпита на експертите, изготвили арбитражната експертиза се изясниха характеристиките на сепсиса от една страна, а от друга – обективното му проявление при пострадалата. От медицинска гледна точка се изясни, че последиците от това състояние са в зависимост от провежданото лечение, което включва на първо място установяване на източника на инфекцията и след това неговото отстраняване. Единственият начин, по който може да бъде преодоляно състоянието на сепсис и да се даде шанс на организма за възстановяване е да се установи и премахне източника на инфекцията, който в настоящият случай безспорно е била матката на родилката. Експертите ясно и недвусмислено поясниха, че медицинско понятие „необратим септичен шок“ не съществува и че състоянието на сепсис теоретично е обратимо при правилно проведен лечебен алгоритъм – откриване на източника на инфекцията, премахването му, назначаване на антибиотична терапия. Този извод не се променя от факта, че поради тежестта на състоянието, определено с максимален индекс на тежест по скалата за сепсиса - 5, преживяемостта е в рамките на 10 процента.
Обвинението спрямо подсъдимата е за това, че не е премахнала източника на инфекцията. По този начин тя не е дала шанс на пациентката да оживее, поради това, че оставянето на източника на инфекцията в организма води до единствен възможен изход, който е летален. В конкретния случай оставянето на източника на инфекцията е причинил полиорганна недостатъчност, от която е настъпила и смъртта на Д..
ВКС не се съгласява и с мотивите на въззивния съд относно възможността на Д. да установи, че матката е източник на инфекцията. В това отношение се изложиха съображенията на експертите, като следва да се акцентира върху становището от арбитражната експертиза за опорните точки, на които подсъдимата е следвало да стъпи за да направи извода за източника на инфекцията. Относно възможността да възприеме действителното състояние на пациентката като втори екип, следва да се отчита факта, че първият екип е мотивирал необходимостта от включване на гинекологичен екип със състоянието на матката, фибринните налепи на тръбата и намереното в началото на операцията количество гной в коремната кухина, което е било доведено до знанието на подсъдимата преди включването й в операцията. Въззивния съд е изразил несъгласие с мнението на експертите от арбитражната експертиза за възможността на Д. да определи кой е източника на инфекцията, което по принцип е допустимо, но следва да бъде в достатъчна степен обосновано, тъй като се касае за специални медицински знания, с които съдът не разполага. ВКС намира, че данните за състоянието на родилката при започването на операцията от Д., са били напълно достатъчни за да се направи извод за източника на инфекцията и в този смисъл възприема становището на експертите от арбитражната експертиза. Включването на гинекологичен екип се е наложило поради състоянието на дясната тръба и яйчник и наличието на гной, което е било съобщено на втория екип. Манипулациите като почистване на коремната кухина от хирургическия екип при наличие на гной са рутинни, както е изяснено от хирурзите, разпитани като свидетели и от становището на вещите лица, и не затруднява преценката на гинеколозите. Хистеректомията е определена от вещите лица като не тежка манипулация, която няма да доведе до голяма кръвозагуба, но единствено ще даде шанс за живот на пациентката. Премахването на матката не е спорно, според вещите лица от арбитражната експертиза, същите са единодушни, че щом това е бил източникът на инфекцията, то е следвало незабавното му премахване.
Единственото противоречие в тази насока е изразено в заключението на т.н. „плевенска експертиза“, която не е приела тезата, че матката е източник на инфекцията и която теза е отхвърлена в заключението на повторната експертиза. Всички останали вещи лица са категорични, че източникът на инфекцията е следвало незабавно да се премахне.
По отношение на екстремната ситуация, в която е била поставена подсъдимата, тя се отнася до всички случаи на спешни операции и не може да се разглежда като оневиняващ факт. Тезата, че с премахването на матката се поема свръх риск противоречи на експертната теза, че това е единствената възможност за преживяемост на пациентката и всичко друго неминуемо би довело до настъпването на смъртта. Включването на антибиотична терапия има смисъл само при премахване на източника на инфекцията, в противен случай е безсмислено.
За извършеното от подсъдимия М. престъпление по чл.123, ал.1 от НК, въззивният съд, след като е посочил, че приложението на чл.78а от НК е изключено, предвид разпоредбата на ал.7 от същия текст, му е наложил наказание при условията на чл.55, ал.2, б. „б“ от НК - „пробация“ със задължителните пробационни мерки по чл.42а, ал.2, т.1 и 2 от НК, задължителна регистрация по настоящ адрес и задължителни периодични срещи с пробационен служител / два пъти седмично / за срок от шест месеца. Наказанието е определено при условията на разпоредбата на чл.2, ал.2 от НК, като по-благоприятен за дееца закон, тъй като редакцията на чл.123, ал.1 от НК към датата на деянието не предвижда санкционен минимум .
В жалбата на частните обвинители наложеното наказание се атакува като прекомерно занижено и се прави искане за неговото увеличаване, по съображения, свързани с тежестта на допуснатите от подсъдимия нарушения на служебните му задължения, които са в причинна връзка с настъпването на вредоносния резултат. Частните обвинители считат, че въззивният съд е недооценил съществения принос на подсъдимия относно смъртта на пострадалата и определят наложеното наказание като явно несправедливо.
ВКС не се съгласява с тезата на частното обвинение и намира, че наказанието на подсъдимия М. не се явява явно несправедливо по смисъла на чл.348, ал.5, т.1 от НПК. Съдът е подходил балансирано спрямо индивидуализацията на наказанието, като оценката на смекчаващите и отегчаващи обстоятелства от значение за наказателната отговорност на подсъдимия е правилна и съответна на относителната им тежест. Като съществен за наказанието факт правилно въззивният съд е отчел продължителността на наказателното производство, която не е свързана с поведението на подсъдимия и основателно я е оценил като обстоятелство, което налага определяне на наказанието при условията на чл.55 от НК. Последното е в съответствие с практиката на ЕСПЧ относно причините за разглеждане на делото в разумен срок и възприетото становище, че когато това не е по вина на дееца, същият следва да бъде компенсиран по подходящ начин, включително и чрез прилагане на чл.55 от НК. По изложените съображения жалбата на частните обвинители спрямо подсъдимия М. се прецени за неоснователна.
По отношение на подсъдимата Д., за извършеното от нея престъпление по чл.123, ал.1 от НК, ВКС при условията на чл.2, ал.2 от НК и чл. 55, ал.1, т.2, б.“б“ от НК й наложи наказание „ пробация“ с пробационните мерки по чл.42а, ал.2, т.1 и 2 от НК – задължителна регистрация по настоящ адрес за срок от шест месеца с периодичност явяване и подписване пред пробационен служител два пъти седмично и задължителни периодични срещи с пробационен служител за срок от шест месеца.
Наказанието се определи при условията на чл.2, ал.2 от НК , тъй като редакцията на чл.123, ал.1 от НК към датата на извършване на деянието е по-благоприятна за подсъдимата, поради липсата на санкционен минимум. Разпоредбата на чл.78а от НК, също не може да намери приложение по съображенията, изложени за подсъдимия М., поради забраната по чл.78а, ал.7 от НК.
Приложението на чл.55 от НК при индивидуализацията на наказанието се наложи поради прекомерната продължителност на наказателното производство, извън рамките на разумния срок за провеждането му, като причината за това е извън волята и поведението на подсъдимата Д.. ВКС намери, че за постигане целите на наказанието по чл.36 от НК е достатъчно налагане на наказанието пробация в задължителния му минимум, включващ задължителните пробационни мерки по чл.42а, ал.2 , т.1 и 2 от НК. В тази връзка се отчете, че подсъдимата Д. е изключително положително личностово и професионално характеризирана като деец и за поправянето и превъзпитанието й не се налага по-интензивна наказателна репресия.
На осн. чл.189, ал.3 от НПК в тежест на подсъдимата Д. се възложиха направените по делото разноски пред ВКС в размер на 1000 /хиляда / лева, в полза на съдебната власт по сметка на ВКС.
В останалата част въззивната присъда се остави в сила.
По изложените от фактическо и правно естество съображения ВКС постанови присъдата си.
ПРЕДСЕДАТЕЛ: ЧЛЕНОВЕ: |