14 Р Е Ш Е Н И Е № 202 гр. София, 10 януари 2018 год. В ИМЕТО НА НАРОДА ВЪРХОВНИЯТ КАСАЦИОНЕН СЪД на РЕПУБЛИКА БЪЛГАРИЯ, първо наказателно отделение, в съдебно заседание на двадесет и седми септември две хиляди и седемнадесета година в състав: ПРЕДСЕДАТЕЛ: МИНА ТОПУЗОВА ЧЛЕНОВЕ: СПАС ИВАНЧЕВ ВАЛЯ РУШАНОВА при участието на секретаря Марияна Петрова и в присъствието на прокурора И. Симов изслуша докладваното от съдия Рушанова наказателно дело № 590/2017 година и за да се произнесе, взе предвид следното: Касационното производство е образувано на основание чл. 346, т. 1 от НПК по касационна жалба на подсъдимата Н. Б., лично и чрез защитника й адв. М., както и по жалба на частните обвинители Н. Г. и П. Г., чрез повереника им - адв. К. срещу решение № 69/29.03.2017г., постановено по внохд № 380/16г. по описа на Апелативен съд- Велико Търново. В касационната жалба на подсъдимата се релевират основанията по чл. 348, ал.1, т. 1 и т. 2 от НПК - допуснати съществени нарушения на процесуалните правила и неправилно приложение на закона. На плоскостта на съществените процесуални нарушения се претендира даване формален отговор на възраженията на защитата относно съдържанието на обвинителния акт; липсата на необходимия анализ на противоречията в доказателствените източници; оспорва се начина на назначаване на съдебно-медицинските експертизи; твърди се наличието на сериозни противоречия в експертните становища, които са игнорирани от съда и които са налагали назначаването на разширена повторна експертиза. Заявява се, че в резултат на неправилната процесуална дейност на съдилищата във връзка с допускането, събирането, проверката, анализа и оценката на доказателствените източници, се е стигнало до неправилни фактически изводи относно: липсата на „завиване на пъпната връв около врата на бебето”; че в „историята на бременността и раждането и в оперативния протокол съзнателно са нанесени поправки, които отразяват неистински факти”; че асфикцията е настъпила при завършена ротация на главата на бебето; че причина за неблагоприятния изход е настъпилата родова слабост в резултат на неправилно започната форсирана стимулация на раждането и предозиране на окситоцин; че при приемане на родилката не са били направени необходимите замервания, с които да се установи несъответствието на таза и главата на бебето, така че да се установи пелвифетална диспропорция, при наличието на която е противопоказно окситоциновото стимулиране. Оспорва се заключението на повторната петорна комплексна експертиза като неясно, необосновано и неправилно, като се изтъкват съображения, че констатациите са основани на предположения и липсват обективни находки по делото, които да ги подкрепят. В мотивите бил даден формален отговор на възражението за липса на обективни данни, удостоверяващи провеждането на описаната в историята на заболяването трансфонтанелна ехография и по възражението за нарушения във връзка с назначаването на повторната петорна експертиза. Нарушението на закона се обосновава с доводи, че при приетите фактически положения съдът е следвало да приложи по-леко наказуемия състав на чл. 123, ал.4 от НК, доколкото взетото решение за пристъпване към секцио и извършването му са съставлявали действия по спасяване на бебето. Изразява се и несъгласие с извода на въззивния съд, че липсата на изрично позоваване на чл.160, ал.1 от НК във връзка с лишаването от права, не следва да се цени като съществен порок в първоинстанционната присъда. В заключение се иска при условията на алтернативност отмяна на атакувания съдебен акт и връщане на делото за ново разглеждане или изменяването му с прилагане на закон за по-леко наказуемо престъпление - по чл.123, ал. 4 от НК, както и в частта относно кумулативното наказание по чл. 37, ал.1, т. 7 от НК. В допълнение към касационната жалба се изтъкват подробни съображения в подкрепа на заявените касационни основания. В жалбата на подсъдимата Б. се сочат допълнителни съображения относно правомерността на всички извършени от нея действия- това, че раждането до 17,00ч. е протичало нормално и при първата индикация за асфикция на плода е взето решение за секцио, при това поради невъзможност за успешно завършване на раждането, чрез налагане на форцепс. Оспорват се приетите по делото съдебно-медицински заключения, като непрофесионални и такива, противоречащи на установените в медицинската теория и практика, положения. Иска се отмяна на решението на въззивния съд и оправдаване на подсъдимата или алтернативно- отмяна на акта и връщане на делото за новото му разглеждане или отмяна на решението в частта относно наказанието „лишаване от права”. С жалбата на частните обвинители се претендира незаконосъобразност на въззивния акт единствено в частта му, с която е изменен първоинстанционния съдебен акт относно кумулативното наказание „лишаване от права”. В този смисъл, от съдържанието на жалбата, се извлича оплакване във връзка с явната несправедливост на наложеното наказание, в частта относно кумулативното наказание „лишаване от права”. В жалбата е отправено и изрично искане – наказанието на подсъдимата да бъде отмерено в такъв вид и размер, какъвто е бил преценен от първоинстанционния съд. В съдебно заседание на ВКС подсъдимата и защитникът й поддържат жалбите и молят да бъдат уважени. Частните обвинители - лично и чрез повереника поддържат изтъкнатите в касационната жалба съображения молят тя да бъде уважена. Намират жалбите на подсъдимата и защитника за неоснователни, а постановеният съдебен акт в потвърдителната му част - за правилен и законосъобразен. Представителят на ВКП дава заключение, че жалбите на подсъдимата и защитата й са неоснователни, а жалбата на частните обвинители - основателна. Върховният касационен съд, първо наказателно отделение, след като обсъди доводите на страните и провери атакувания съдебен акт в пределите, очертани от чл. 347 от НПК, намери за установено следното: С присъда № 16 от 29.09.2016г., постановена по нохд № 95/2016г., Ловешкият окръжен съд е признал подсъдимата Н. Т. Б. за виновна в това, че на 22.04.2015г. в [населено място], в отделение „Акушерство и гинекология” при МБАЛ „д-р А. П.”ЕООД-гр. Т., поради немарливо изпълнение на правно регламентирана дейност, представляваща източник на повишена опасност-упражняване на медицинска професия, при водене на раждане от Н. И. Г. от [населено място], съгласно Наредба № 19( ДВ бр. 106/23.12.2014г.) и Медицински стандарт „Акушерство и гинекология”, като дежурен лекар, акушер-гинеколог, с призната специалност по акушерство и гинекология, нарушила чл.80 от Закона за здравето във връзка с Правилата за добра медицинска практика-Медицински стандарт „Акушерство и гинекология”, утвърден с Наредба № 19( ДВ бр.106/23.12.2014г.) - гл. ХІ, т.1.2.10.- парантерално (вътрешно) въвела лекарствения продукт „Окситоцин” с голяма концентрация и форсирала въвеждането му на родилката Н. Г. и -гл. ХІІ, т.2.2.5.8 и т.2.2.5.8.8 .- не проследила състоянието на родилката Н. Г. и не разпознала (недиагностицирала) наличието на състояние „тесен таз и съмнение за пелви-фетална диспропорция” като по непредпазливост причинила на 24.04.2015г. смъртта на детето –З. П. Г., поради което на осн. чл.123, ал.1, пр. 2-ро от НК е осъдена на 2 (две) години лишаване от свобода, чието изпълнение на осн. чл.66, ал.1 от НК е отложено с изпитателен срок от 3 (три) години, считано от влизане в сила на присъдата. С присъдата съдът лишил подс. Б. на осн. чл. 37, ал.1, т.7 от НК от право да упражнява лекарска професия за срок от 2 (две) години, считано от влизане в сила на присъдата. На подс. Б. са възложени разноските по водене на делото. По жалба на подсъдимата и жалба на частните обвинители/ за увеличаване наложените наказания/ е образувано внохд № 380/2016г. по описа на Великотърновския апелативен съд, по което е постановено атакуваното пред ВКС решение. С него първоинстанционната присъда е изменена единствено в частта относно наказанието”лишаване от право да упражнява лекарска професия” за срок от 2 години, като вместо нея е постановено лишаване от правото да се упражнява лекарска професия като акушер-гинеколог за срок от 2 години, считано от влизане в сила на присъдата. Подсъдимата е осъдена да заплати направените пред въззивната инстанция разноски за процесуално представителство от частните обвинители в размер на 800/осемстотин/ лева. В останалата част първоинстанционната присъда е потвърдена. Касационните жалби са допустими – подадени са от процесуално легитимирани лица, в законоустановения срок и срещу акт, подлежащ на касационно обжалване съгласно чл. 346, т. 1 от НПК. С оглед наведените в жалбите на защитата и подсъдимата касационни основания, настоящият съдебен състав разгледа преимуществено доводите във връзка с касационното основание по чл. 348, ал. 1, т. 2 от НПК, тъй като наличието на процесуални нарушения при разглеждането на делото е определящо за по-нататъшния развой на делото и въпросите по приложението на закона и справедливостта на наказанието. І. С част от възраженията се оспорват изводите на въззивния съд относно липсата на процесуални нарушения на досъдебната фаза на процеса, изразяващи се в неясноти и противоречия в обвинителния акт, както и че с оглед бланкетния характер на нормата по чл.123, ал.1 от НК, съдържанието й е следвало да се запълни с конкретни правила и норми от нормативен или подзаконов нормативен акт, които да конкретизират поведението на виновното лице, поради което той не е могъл да изпълни своето предназначение - от една страна да определи предмета на доказване, а от друга – да съдържа достатъчно ясно формулирано обвинение, така че да се гарантира пълноценното и ефективно осъществяване на правото на защита на подсъдимата. Това възражение е поставено за първи път в пледоарията на защитата пред първоинстанционния съд, като е останало без отговор в мотивите към присъдата. Това е дало основание на защитата да го отбележи във въззивната жалба, като апелативният съд се е спрял на него в решението си (л. 244 от внохд № 380/2016г.) и го е намерил за неоснователно. Оплакването не може да бъде споделено. В обстоятелствената част на обвинителния акт достатъчно ясно са описани действията на подсъдимата при водене на раждането, както и фактическите обстоятелства, срещу които тя се е защитавала – хронологията на събитията; поведението на подсъдимата и обвинителните твърдения поради какви причини те са несъответни на добрите медицински практики. Фактите по обвинението са получили правната си оценка от прокурора в диспозитива на обвинителния акт, като съдържанието на бланкетната норма на чл.123, ал.1 от НК е запълнено с норма от Закона за здравето във връзка с Правилата за добра медицински практика - Медицински стандарт „Акушерство и гинекология”, утвърден с Наредба № 19 ( ДВ бр.106/23.12.2014г.), уточнено е и за кои части от посочената наредба регламентират принципно правомерно поведение, т.е. в какво се изразява конкретното изражение на немарливото изпълнение на правно-регламентираната дейност от страна на подсъдимата. Според ВКС посочените правила от Наредба № 19/23.12.2014г. са достатъчни както да запълнят съдържанието на нормата на чл.123, ал.1 от НК, така и да позволят на подсъдимата ефективно и пълноценно да се защитава, поради което възражението за допуснато съществено процесуално нарушение при изготвяне на обвинителния акт не може да се сподели. ІІ. Въззивната инстанция е приела фактическа обстановка на деянието, която на практика изцяло възпроизвежда фактическите изводи на първоинстанционния съд и фактическата обстановка в обвинителния акт, а именно: През лятото на 2014г. св. Н. Г. разбрала, че е бременна, като бременността й била наблюдавана в женска консултация в кабинета на д-р Р.. При контролните прегледи и проследяване на състоянието на св. Г. не били констатирани усложнения, извършвани били необходимите прегледи, изследвания, включително и чрез ултразвук на бременната и плода. На 22.04.2015г., два дни след определения термин - 20.04.2015г., около 03,20ч., поради появата на болки, св. Г. била откарана в МБАЛ –Т., в АГ отделението, чиито началник била подс. Б.. Дежурна акушерка прегледала родилката, установила че в момента няма контракции, запазени са околоплодните води, тоновете на плода били 140-160 удара в минута, ясни и ритмични, след което се обадила на подс. Б., която като специалист акушер-гинеколог, наредила пациентката да остане под наблюдение, без да се приема, до започване на работното време. Съдът е проследил последвалата хронология на събитията, като е отграничил фактическите компоненти на ситуацията, на базата на които е заключил, че поведението на подсъдимата е неправомерно и тя следва да понесе наказателна отговорност за причинената като последица от това й поведение смърт на детето на Н. Г., както следва: - малко след 08,00 ч. на 22.04.2015г. Г. е приета в АГ отделението; - Св. С. Ф. преписала история на бременността и раждането, тъй като колежката й от нощна смяна я била попълнила, но без час на приемане; - на пациентката били извършени необходимия обем прегледи и лабораторни изследвания по клинична пътека; - около 10,00ч., по нареждане на подс. Б. на родилката е поставена система „Окситоцин” с цел индуциране на раждането; - при пристигане на работа за втора смяна, в 13,00ч., работещата като акушерка в отделението св. М. К., възприела пациентката Г., както и това че й е включена система, като капките на системата били 18-20 в минута, първа банка; - към този момент, пациентката вече имала контракции на 4-5 минути, с продължителност по 30-35 секунди и с разкритие 4-4,5 см. - в 13,30ч. подсъдимата туширала родилката; - в 14,30ч. подсъдимата повторно туширала родилката, след което излязла за около половин час; - в 15,00ч. на родилката е включена втора банка "окситоцин" с "пет единици и след половин час се увеличаваха с четири единици"/вж. показания на св. К./; - в 15,30ч., по нареждане на подс. Б., на родилката е направена инжекция "атропин",тъй като при контракции шийката на матката е била по-стегната; -в 16,30ч., св. Г. заявява, че има чувство за напъни, след което е приведена в родилна зала; - след привеждането си в родилна зала родилката и плода са следени на монитор, като до 17,00ч. не са наблюдавали усложнения; - след два-три несполучливи напъна тоновете на бебето паднали на 90 удара в минута; -подсъдимата поискала форцепс, след което пристъпила към действия с него- поставила лявата лъжица, направила епизотомия и сложила дясната лъжица; -пациентката ритнала подсъдимата и тя изпуснала форцепса; Паднал на земята, той станал негоден за по-нататъшна употреба; В отделението не разполагали с резервен форцепс, поради което прекратили процедурата; - тоновете на бебето продължили да падат, станали на 40 и изчезнали съвсем; - в 17,00 ч. родилката дала писмено съгласие за извършване на цезарово сечение, като подс. Б. започнала да ангажира екип за извършване на оперативната интервенция; - операцията започнала в 17, 30ч. и продължила до 19, 45ч.; - детето от женски пол било извадено в 17,45 ч., в депресивно състояние, със сърдечна дейност, без дишане. При реанимирането от педиатър и след като било интубирано, започнало да диша, но не изплакало; - в 21, 42 ч. детето било предадено на св. д-р Х. - републикански консултант - неонатолог и откарано в [населено място], отделение по "Неонатология", където след престой от 36 ч. починало. Централно място при обсъждането на процесуалната законосъобразност на атакуваното въззивно решение следва да заемат фактическите изводи на контролираните инстанции относно причината за смъртта на детето, моментът на възникване на опасността за живота му, дължимите от страна на подсъдимата/ като водеща и наблюдаваща раждането/ действия и наличието на причинна връзка между реализираното от нея поведение и настъпилия тежък резултат. Тези въпроси, поради естеството и съдържанието си, не могат да бъдат правилно изяснени без специалните знания на професионалисти от областта на съдебната медицина, акушерство и гинекология, и педиатрия и неонатология. За да получат отговори по тях съдебните инстанции принципно правилно са използвали експертизата като способ на доказване, приобщавайки заключенията на назначените в хода на досъдебното производство две тройни и една петорна комплексна съдебно-медицински експертизи. Настоящият съдебен състав намира за неоснователни възраженията на защитата за допуснати нарушения при назначаване на петорната комплексна съдебно-медицинска експертиза, обосновани с довода, че в нарушение на процесуалния закон не водещият разследването или наблюдаващия прокурор, а вещото лице М. Г. е определила състава на експертизата, като й е била предоставена възможността по свое усмотрение да избере екипа професионалисти, с които да даде отговор на поставените въпроси. Действително, от материалите по делото се установява, че с постановление на прокурор при ОП-Ловеч /л. 50, т. 5 от ДП/ е направена констатация, че по делото следва да се назначи повторна- комплексна съдебно-медицинска експертиза „при съдебния лекар доц. М. Г. при УБ”Л.”, със специалисти по акушерство и гинекология, травматология, неонатология и по нейна преценка”, след което делото е изпратено на водещия разследването следовател, който с постановление от 05.11.2015г. определил състава на експертизата /доц. д-р М. Г. – специалист съдебна медицина; д-р Р. Х.- специалист съдебна медицина; д-р С. Г. - специалист по педиатрия, неонатолог; д-р Л. Д.- специалист по акушерство и гинекология и д-р В. С.- специалист по акушерство и гинекология/, както и кръга на въпросите - предмет на експертното изследване. При тези данни е очевидно, че в състава на експертизата са включени лица с необходимата професионална компетентност, при това с надлежен акт по чл. 145 от НПК, за назначаване й. Техническото предоставяне на материалите на лицата, които впоследствие са назначени за вещи лица с формален акт, не води на извод за пороци в назначаването на експертизата, тъй като заключението е изготвено в по-късен момент при спазване изискванията на чл. 150 и чл.152 от НПК. Друг е въпросът, че не всякога нарушаването на изискванията на Наредба № 2/26.10.2011г. на МП и МЗ обуславя извод за такъв съществен порок в допускането, назначаването и извършването на експертното изследване, че на практика да обуславя негодността му като процесуален способ за събиране на доказателства. Това е така, доколкото от гледна точка на предназначението си да подпомогне съда в дейността му по правоприлагането чрез предоставянето на професионални познания по съществени въпроси, за които поначало се приема, че съдът не ги притежава, само това нарушение, което рефлектира на компетентността, обосноваността и пълнотата на експертното становище, би се явило съществено, респ. би довело до извода за неговата годност като способ за събиране на доказателства. Въззивният съд е утвърдил извода на първостепенния, че по отношение на въпросите, изискващи специални знания, следва да се кредитира заключението на петорната комплексна съдебно-медицинска експертиза, не само тъй като тя е в разширен състав, но и с оглед изготвянето й на база обективните данни по делото. Така, стъпвайки на коментираното заключение и на направените от вещите лица разяснения, въззивният съд е приел за установено, че: 1/ отхвърлена е като несъстоятелна вероятната причина за смъртта на детето, изразяваща се в настъпване на асфикция поради завита около врата пъпна връв; 2/причината за смъртта е настъпила асфикция при завършена ротация на главата на плода поради притискането на главата му в родовите пътища, довело до забавяне на сърдечните тонове; 3/”критичната ситуация” е възникнала в 17,00ч. и е довела до забавяне до 90 удара в минута на сърдечните тонове на детето, като при прегледа на влагалището е установено, че главата е с голям сегмент в хода на таза с напълно завършена ротация; 4/при започналата начална асфикция на плода и епизотомия при рязко спадане на тоновете до 40 удара в минута е направен неуспешния опит за налагане на форцепс; 5/до изваждането на плода в 17,45 м. при цезаровото сечение, т.е. в рамките на 45 минути плодът е бил в депресивно състояние и остро настъпила асфикция; Що се отнася до поведението на подсъдимата, което според контролирания съд, е в разрез с правилата за добра медицинска практика и стандарта за акушерство и гинекология, то се е изразило в следното: 1/неправилно започната форсирана стимулация на раждането с висока концентрация на „Окситоцин”, довел до вторична родова слабост, при липса на своевременна преценка за наличната пелвиофетална диспропорция и невъзможност на главата да премине през естествено тесния изход на таза при родилката Н. Г.. Продължилата от 10,00ч. до 17,00ч. прогресивно увеличавана висока концентрация на Окситоцин е довела до обратния ефект - родова слабост, а от друга страна отворът на таза, през който е трябвало да мине плодът се е оказал тесен и при извършената пълна ротация на главата същата не е могла да премине през този отвор, при което е започнало задушаването на плода; 2/ още в 16, 30ч. е възникнала необходимост от спешно родоразрешение, тъй като „от една страна е настъпила родова слабост, а от друга - ако подсъдимата беше извършила необходимото замерване щеше да установи пелвиофеталната диспропорция”; 3/ единственото решение в случая е било веднага да се премине към цезарово сечение, за извършването на което е необходимо технологично време около 30-40 минути и точно този период е фатален за настъпването на асфикцията, а като резултат - и смъртта на новороденото дете. ІІІ. Ясното отграничаване на фактическите изводи на инстанциите по същество не е самоцелно, а представлява нагледна и необходима илюстрация на допуснатите от тях пороци във формиране на вътрешното им убеждение, на едностранчивият им подход към оценката и анализа на събрания доказателствен материал, както и на липсата на процесуална активност за разкриване на обективната истина в процеса, при това без да е даден отговор по съществени доводи и възражения на защитата - все процесуални нарушения, от категорията на съществените по смисъла на чл. 348, ал. 3, т. 1 и т. 2 от НПК, обуславящи отмяна на атакувания съдебен акт и връщане на делото за новото му разглеждане от друг състав на въззивния съд. На първо място, въззивният съд е дал формален отговор на някои от съществените възражения на защитата, изцяло доверявайки се на заключението на петорната комплексна съдебно-медицинска експертиза и игнорирайки част от доказателствените източници, без въобще да намери за необходимо да пристъпи към анализа им и да констатира сериозни противоречия, налагащи проява на процесуална активност за разкриване в пълнота на обективната истина. Защитата е възразявала обстойно срещу констатациите, че медикаментът окситоцин е неправилно въведен и предозиран, при липсата на извършени поне два окситоцинови теста; че матката не е била готова за раждане към момента на включване на окситоциновата инфузия; че раждането не е напредвало; че родилката е имала тесен таз; че акушерското поведение е трябвало да бъде преоценено още към 16,30ч. В мотивите не се съзира и убедителен отговор на възражението на защитата за липсва на причинно следствена връзка между реализираното от подсъдимата поведение и настъпилия вредоносен резултат. Въззивният съд неоснователно е отказал исканата от защитата комплексна нова съдебно - медицинска експертиза, в чийто състав да вземат участие преобладаващо специалисти по акушерство и гинекология. По този начин съдът не само не е изпълнил задължението си по чл. 13 от НПК да разкрие значимата за процеса фактология в пълнота, като сам е поставил себе си в невъзможност да даде ясен и еднозначен отговор на възраженията на защитата, а като следствие - е нарушил процесуалните права на подсъдимата. Нещо повече - настоящата инстанция не може да не отбележи, че мотивите към първоинстанционната присъда са повече от лаконични и граничат с липса на мотиви/ тъй като представляват буквален препис на обвинителния акт и в тях липсва какъвто и да е анализ на доказателствата/- съществен порок, по отношение на който въззивния съд е направил опит да го компенсира, чрез излагане на по-подробни съображения по доказателствата, фактите и правото. Независимо от това мотивите към въззивното решение не изпълват дължимия по чл. 339, ал.2 от НПК стандарт, тъй като в тях не е даден отговор на редица доводи и възражения на защитата, а част от доказателствените източници са останали необсъдени или игнорирани за сметка на формалния прочит на други. Концентрирайки изцяло вниманието си върху противоречията в заключенията на изготвените по делото съдебно - медицински експертизи и обосновавайки извода си коя от тях ползва като годна основа за фактическите си изводи, съдът напълно е игнорирал гласните доказателствени източници - показанията на св. П. З. - председател на Централната етична комисия на БЛС /л. 209 и сл. от първоинстанционното производство, според производните показания на който, причината за смъртта на детето е ненавременното извършване на цезаровото сечение – т.е. касае се за медицинска, системна грешка, а не лекарска грешка, която може да се обсъжда на плоскостта на престъпния състав по чл.123 от НК. Без всякакво внимание са оставени и част от надлежно приобщените писмени доказателства - становище от ЕТ „Д-р В. Р., АСМП-ИП по АГ”/ стр.131 от нохд № 95/16г. на ЛОС - че по време на наблюдението на бременността са направени необходимите клинични изследвания - без отклонения в нормата/; становище на борда по акушерство и гинекология към БЛС/л.168 от нохд № 95/16г. на ЛОС/, изготвено от проф. Н., проф. И., проф. С., проф. П., проф. Г., доц. К. и д-р Б./ в което е отразено професионалната им позиция, че: 1/окситоциновата стимулация е с по - често увеличаване на дебита до 30-36 gh/min, но при добри маточни контракции, без проявен хипертонус и правилен прогрес на раждането при добри ДСТ в рамките на 136-138 уд./мин.( 140 уд/мин. при приемането); 2/ затрудненията втори период на раждането, най-вероятно се дължи на пелвио - фетална диспропорция(плод/таз); 3/ времето от вземане на решение за цезарово сечение (16,45ч. до 16,50ч.) до началото му в 17, 30ч. е било от съществено значение за изхода на раждането/. Извън вниманието на решаващите инстанции е останал и протокол № 4/2016г. от 24.03.2016г. от заседание на ЦКПЕ /л.171 от първоинстанционното производство/, в което е направена констатация, че действително подсъдимата е извършила нарушения на професионалната етика и добрата медицинска практика, без обаче тези нарушения да имат отношение „към протичането на диагностично-лечебния процес по случая и изхода от него”. По - важно е друго – посочените по-горе доказателствени материали са допуснати и събрани в по-късен момент от изслушването на вещите лица по петорната комплексна съдебно-медицинска експертиза, на която изцяло са се доверили инстанциите по същество. Така, въпреки че пред съда са били събрани източници на информация относно друга причина за настъпване на вредоносния резултат, включително и относно причина, изключваща виновно поведение на подсъдимата, тази информация не е била предмет на експертно обсъждане - било то или чрез допълнителен разпит на вещите лица, или чрез назначаване на повторна седморна комплексна експертиза, с преобладаващо участие на акушер - гинеколози и неонатолози. Задължение на съда е да събере в максимален обем доказателствени материали, които могат да имат значение за разкриването на обективната истина, да установи за целите на процеса онези факти и обстоятелства, които биха могли да изяснят в значително по-голяма степен събитията и в какво точно се изразява престъпната проява на подсъдимата и доколко тя е съответна на повдигнатото срещу нея обвинение. Възможностите за изпълнението на това задължение съвсем не са изчерпани и те могат да се осъществят именно чрез допускането и изслушването на поисканата от защитата седморна комплексна съдебно-медицинска експертиза. Тя трябва да е повторна по своя характер, тъй като в кредитираната петорна експертиза се наблюдават недостатъци, незабелязани от инстанциите по същество и отразяващи се в нейната обоснованост, компетентост и изчерпателност. Първо, заключението на обсъжданата експертиза не е основано на цялостен прочит на доказателствената съвкупност/за което стана реч по-горе в настоящето изложение/. Второ, в хода на проведеното съдебно заседание, вещите лица не са дали нито един ясен отговор във връзка с научната обосновка на дадените от тях отговори. Напротив, позовавали са се на „учебник по акушерство” и общодостъпната информация по интернет/разяснения на експертите - л.179 от първоинстанционното производство/, като са пояснявали в т.нар. „литературна справка” значението на отделни понятия, както и фармацевтична информация за продукта окситоцин, начина му на употреба и последиците от предозиране. Категорично е отказано да се отговори на въпрос на подсъдимата/л.181 от нохд № 95/16г. на ЛОС/ на базата на кои обективни данни е прието „неготовност на матката за раждане и за нисък пелвискор” с формалния аргумент, че документацията е подправена. Вярно е, че в историята на бременността и раждането са установени подправки, като цифрите в графите „Общ статус” и „Акушерски статус”/”Размери на таза”- Р-80, С ехt-19 са променени на Р- 88, C ext-20, а вещите лица –графолози са допуснали, че първоначалните цифри на D tr са били 39, впоследствие променени на 32. По никакъв начин обаче не е изследван въпроса първоначално отразените в историята на бременността и раждането параметри относно статуса на родилката и тяхната промяна как се отразяват на изводите относно процеса на раждането, необходимото и правомерно поведение на подсъдимата, респ. на причината за настъпване на тежкия резултат, както и на причинната връзка между поведението на подсъдимата и този резултат. Иначе казано - по делото липсва яснота относно това дали подправките в историята на бременността/особено тези касаещи размерите на таза/ са до такава степен съществени, че да са в състояние да повлияят на изводите за виновността/невиновността на подсъдимата. На последно, но не и по значение място, като основен недостатък на петорната комплексна експертиза, се наблюдава и прозиращото в нея вътрешно противоречие относно момента на възникване на опасната ситуация, а оттам и момента за реализиране на дължимото от страна на подсъдимата поведение в съответствие с добрите медицински практики. От една страна в писменото заключение категорично е даден отговор в т.15, че спешната ситуация е възникнала „поради форсирането на раждането и недооценяване своевременно наличната пелвиофетална диспропорция и липса на готовност на матката за раждането”. От друга страна в разясненията си пред първоинстанционния съд /л. 179 на гърба от нохд № 95/16г. на ЛОС / вещото лице д-р Д. е пояснило във връзка с употребата на окситоцина, че в „конкретния случай, стандартно от начало добре е тръгнато, после бързо е качена дозата, което е довело до лош биологичен ефект и биологичен отговор на матката, вместо до засилване на родовата дейност”. По - нататък е посочил, че „от момента, в който е предозирането е 10, 30ч., когато капките са увеличени на 22-24 в минута. В 11, 30ч. е увеличено на 30 капки в минута и от тук нататък логично е препарата да се явява във висока доза и започва да дава обратен ефект”. Видно е, че в първия отговор е прието, че изначално окситоцинът е бил противопоказно използван, тъй като не са били извършени съответните тестове за готовност на матката за раждане, а в отговора на вещото лице Д. - че всъщност правилно е използван, но след известно време е бил подаван на родилката в превишена доза, което е довело до вторична родова слабост. Още по - голяма неяснота се привнася и заявеното от вещото лице Г., че „по принцип правилното поведение е било оперативно родово разрешение, което е трябвало да се прецени в женската консултация…..задължително такава преценка се прави и при приемането за раждане на жената, което също е пропуснато или са писани наизуст цифри. В хода на раждането може да се появят затруднения на родовия процес и отново се прави тази преценка. Може би решението за налагане на форцепс не е било погрешно….”. Казаното означава, че неправомерното поведение на подсъдимата се изразява в неправилен избор на начин на раждане, доколкото още при приема е следвало да се съобрази, че естествено раждане е или невъзможно или би протекло с усложнения, поради несъответствието на таза на родилката с големината на плода. Подобна констатация обаче налага сериозно и внимателно обмисляне на въпросите, касаещи причинната връзка между поведението на подсъдимата и настъпилия вредоносен резултат, а частта й касаеща използването на форцепс - на обмисляне за евентуалното приложение на намалената отговорност по чл. 123, ал. 4 от НК. Това не е сторено нито от първоинстанционния, нито от въззивния съд. Всъщност неяснотата и необосноваността на ползваното от съдилищата експертно заключение е довело и до неяснота и противоречивост в крайните им съдебни актове. Сам въззивният съд е посочил, че ”критичната ситуация” е възникнала едва в 17,00ч., когато сърдечните тонове на детето са се забавили до 90 удара в минута, като при прегледа на влагалището е установено, че главата е с голям сегмент в хода на таза с напълно завършена ротация. При всички случаи по делото е налице неяснота от кой момент и на базата на какви индикации, подсъдимата е следвало да извърши необходимите прегледи, замервания и изследвания в съответствие с изискванията на добрата медицинска практика и утвърдените медицински стандарти по акушерство и гинекология - от момента на приема на родилката, от момента на снемането на първоначалния й статус, от момента на прилагането на окситоцина или от момента на неговото предозиране, или от момента на падане на тоновете на плода. Щом е налице неяснота относно правомерното поведение на подсъдимата и момента, в който то е могло или е било реализирано, с още по - голяма степен е налице неяснота и относно въпросите за проявената от нея престъпна деятелност, изразила се според обвинението в комплекс от действия/ въвеждане на лекарствения продукт „Окситоцин” с голяма концентрация и форсирането на въвеждането му/ и бездействие/непроследяване състоянието на родилката и недиагностициране наличието на тесен таз и съмнение за пелви - фетална диспропорция/, и за които е прието/ съвсем формално и без всякакво съобразяване с правилата за протичане на причинно-следствените процеси/, че са в пряка и непосредствена причинна връзка с настъпилия тежък резултат. Въззивният съд е стигнал и по-далеч - сам е влязъл в ролята на експерт, приемайки, че раждането е щяло да премине благополучно, ако подсъдимата бе съпоставила данните за ехографско изследване/ за което липсва информация да е правено въобще/ с данните от замерването на отвора на таза на родилката и което е щяло да доведе до единствен извод, че правилно е да се пристъпи към цезарово сечение, като решението за него е следвало да се вземе в по-ранен момент, от този в който фактически е взето при вече паднали тонове на плода. И доколкото по делото е установено, че е налице различие в понятията „тесен таз” и „съмнение за пелви-фетална диспропорция”, подобен извод е допустимо да се направи едва след произнасяне на експерти по този въпрос. В заключение, известно е, че за да ангажира отговорността на дееца по чл. 123 от НК е необходимо да бъде установено по надлежен и несъмнен начин обема, вида и своевременността на медицинските действия, които е следвало да бъдат извършени от него, така че да бъде избегнат тежкия съставомерен резултат, изразяващ се в настъпването смъртта на друго лице. На следващо място, на изясняване подлежи и каква част от дължимото поведение е била осъществена/т.е. кои действия са пропуснати; кои не са били извършени правилно или в необходимия обем; кои са били забавени, респ.несвоевременни/. Едва при яснота по тези обстоятелства, е допустимо да се прави извод дали причините се състоят в посочените от нормата на чл. 123, ал. 1 от НК „ незнание или немарливо изпълнение” на дейността, представляваща източник на повишена опасност. На последно място, следва да бъде даден точен и недвусмислен отговор кое точно неправилно, неадекатно и несвоевременно действие/бездействие е в каузална връзка с причинената смърт. Всички тези въпроси, както беше посочено и по-горе, са намерили противоречиво, формално и неубедително разрешение в обсъжданата петорна експертиза, а оттам и в съдебните актове на инстанциите по фактите. Затова, при новото разглеждане на делото от въззивния съд, той следва да прецени доказателствената съвкупност в пълнота, като допусне назначаване на седморна съдебно-медицинска експертиза с преобладаващо участие на акушер –гинеколози и неонатолози, на която да предоставят всички събрани по делото доказателствени източници и на която да поставят задачи в следната насока: при постъпване на родилката в отделението и извършеното по отношение на нея наблюдение в женска консултация с насочване към естествено раждане/съобразно показанията на св. Г./ какви са дължимите медицински действия - измервания, практики, ехографски изследвания за установяване размера на таза и размера на плода; съдържанието на медицинските понятия „тесен таз” и „пелви - фетална диспропорция”, разликата между тях и по какъв начин се диагностицират; какви са допустимите размери на „таз” на родилка, за да се пристъпи към естествено раждане; първоначално нанесените в история на бременността цифри позволявали ли са вземането на решение за пристъпване към естествено раждане; в конкретния случай кога в най-ранен момент е могла да се констатира „пелви-фетална диспропорция” или съмнението за нея; имало ли е въобще изразена клинична картина за такава диспропорция и в кой момент; допустимо ли е въвеждане на медикамента „окситоцин” при липса на контракции и в каква доза, както и допустимото й увеличаване; при наличие на контракции/ за които са налице достатъчно данни по делото/ поставянето на втора система с окситоцин правилно ли е било и било ли е в адекватна доза; какво е съдържанието на понятието”вторична родова слабост” и възможно ли е да се прояви поради други причини, извън употребата на медикамента „окситоцин”; каква е клиничната картина за „вторичната родова слабост”, съответно какви са индикациите, съобразно които наблюдаващия раждането следва да съобрази по-нататъшните си професионални действия; ако при св. Г. се констатира вторично родова слабост – към кой времеви отрязък е настъпила; в кой момент се проява симптоматика за това, че животът и здравето на плода и/или родилката са в опасност; своевременно ли е реагирала на тази опасност подсъдимата и по какъв начин; опита за употреба на форцепс адекватно медицинско действие ли е и ако се бе стигнало до употребата му, би ли се предотвратило настъпването на смъртта на детето; своевременно ли е решението за извършване на цезарово сечение и ако то беше извършено при създадена по-добра болнична организация в по-спешен порядък, би ли се стигнало до настъпване на леталния изход; налице ли са действия или бездействия на подсъдимата, които от гледна точна на утвърдените правила в медицинската практика са в непълен обем; неадекватни и несвоевременни и налице ли е причинна връзка между тях и настъпилия резултат; на плоскостта на причинната връзка как се съотнасят „тесния таз и съмнението за пелви-фетална диспропорция” с неправилното въвеждане и предозиране с окситоцин, и дали в първата хипотеза правилното решение е единствено извършването на цезарово сечение, а във втората обичайно е допустимо и раждане по естествен път. Доколкото, както стана реч по-горе, заключението на петорната комплексна съдебно-медицинска експертиза е сериозно компрометирано, при новото разглеждане на делото повторната разширена експертиза следва да даде и точен и ясен, научно обоснован отговор относно причините за смъртта на детето. След изясняване по експертен път на посочените по-горе обстоятелства и при съпоставка на фактическите данни относно реализираните от подсъдимата действия по наблюдение и водене на раждането, въззивният съд следва да даде обоснован отговор относно наличието на предпоставките за ангажиране отговорността на подсъдимата по основния и привилегирования състав на чл.123 от НК, като се изготвят дължимите мотиви не само по фактите, но и по правото, съобразно изискванията на процесуалния закон. С оглед на изхода на настоящето производство, възраженията по правилното приложение на материалния закон и по справедливостта на наказанието се оставят без коментар. Те следва да получат убедителен отговор при новото разглеждане на делото. Предвид изложеното и като констатира основателност на наведените в касационната жалба на подсъдимата доводи, на осн. 354, ал. 3, т.2 от НПК, Върховният касационен съд, първо наказателно отделение Р Е Ш И: ОТМЕНЯ решение № 69 от 29.03.2017г., постановено по внохд № 380/2016г. по описа на Апелативен съд- Велико Търново. ВРЪЩА делото за ново разглеждане на същия съд, друг съдебен състав, от стадия на съдебното заседание. РЕШЕНИЕТО не подлежи на обжалване. ПРЕДСЕДАТЕЛ: ЧЛЕНОВЕ: