Р Е Ш Е Н И Е № 31 гр. София, 07 март 2017 г В И М Е Т О Н А Н А Р О Д А Върховният касационен съд на Република България, І НО, в публично заседание на двадесет и седми януари през две хиляди и седемнадесета година, в състав: ПРЕДСЕДАТЕЛ: РУЖЕНА КЕРАНОВА ЧЛЕНОВЕ: НИКОЛАЙ ДЪРМОНСКИ БЛАГА ИВАНОВА при секретаря Мира Недева и в присъствието на прокурора Димитър Генчев изслуша докладваното от съдия ИВАНОВА касационно дело № 1252 по описа за 2016 г Касационното производство е образувано по жалба на подсъдимия Б. Г. К., по жалба на подсъдимия Х. Р. К., по жалба на частните обвинители и граждански ищци А. Д. В., П. А. В. и Н. А. В., и по жалба на гражданския ответник СБАЛАГ „Торакс-д-р С. Б., О., представлявано от управителя Г. Б., срещу решение на Пловдивски апелативен съд № 169 от 4.07.2016г, по ВНОХД № 399/15, с което е потвърдена присъда на Окръжен съд, П., № 9 от 26.01.2015, по НОХД № 473/14. С първоинстанционната присъда е постановено следното: Подсъдимият К. е признат за виновен в това, че в периода от 18.09.2009 г до 19.09.2009 г, в [населено място], в качеството си на лекар, специалист по акушерство и гинекология, при условията на независимо съпричинителство с подсъдимия Х. Р. К., е причинил смъртта на Е. М. В., поради немарливо изпълнение на дейност, представляваща източник на повишена опасност, като е нарушил чл. 4 и чл. 5 от Наредба № 25 от 4.11.1999 г за оказване на спешна медицинска помощ, издадена от Министъра на здравеопазването, а именно: чл. 4: „Обект на спешна медицинска помощ са: т. 1: всички болни и пострадали, намиращи се в състояние, пряко застрашаващо живота им”, и чл. 5: „Качеството на оказаната в лечебните заведения спешна медицинска помощ отговаря на правилата за добра медицинска практика”, след като е взел за биопсично изследване педикулиран възел и така е причинил пробив на маточната стена и разкъсване на тънкото черво, не е провел активно и непрекъснато наблюдение на болната, която е следвало да бъде преведена в отделение за интензивно наблюдение, не е преценил спешността на случая, след като е установил ехографски течност в коремната кухина след фиброхистероскопия, не е разширил изследванията, не е назначил лабораторни изследвания на кръвта, не е извършил рентгеново изследване на корема и диагностична и лечебна оперативна интервенция, довело до забавянето на спешната диагностична и лечебна коремна операция, и на единственото правилното лечение: коремната оперативна намеса за възстановяване целостта на матката и тънкото черво, с оглед на което и на основание чл. 123, ал. 1, пр. 2 вр. чл. 2, ал. 2 и чл. 54 НК, е осъден на „лишаване от свобода”, за срок от една година и шест месеца, отложено по реда на чл. 66 НК, за срок от три години, като е признат за невинен в това: да е нарушил чл. 27 от Правилника за устройството, дейността и вътрешния ред на болницата МБАЛ [фирма], П.: „Непрекъсваемостта на лечебната дейност се осъществява с дежурство от екип по утвърден месечен график за дежурни по смени”, и в това: да е извършил престъплението, като е взел педикулиран възел за биопсично изследване неправилно, и е оправдан по обвинението в тази му част. Подсъдимият К. е признат за виновен в това, че през времето от 18.09.2009 г до 19.09.2009 г, в [населено място], в качеството си на дежурен лекар, акушер-гинеколог, при условията на независимо съпричинителство с подсъдимия Б. Г. К., е причинил смъртта на Е. М. В., поради немарливо изпълнение на дейност, представляваща източник на повишена опасност, като е нарушил чл. 4 и чл. 5 от Наредба № 25 от 4.11.1999 г за оказване на спешна медицинска помощ, издадена от Министъра на здравеопазването, а именно: чл. 4: „Обект на спешна медицинска помощ са: т. 1: всички болни и пострадали, намиращи се в състояние, пряко застрашаващо живота им”, и чл. 5: „Качеството на оказаната в лечебните заведения спешна медицинска помощ отговаря на правилата за добра медицинска практика”, като не е провел активно и непрекъснато наблюдение на болната, която е следвало да бъде преведена в отделение за интензивно наблюдение, не е преценил спешността на случая, не е изискал за изясняване на „коремната драма” образни изследвания, не е извикал своевременно консултанти при регистрираното от него състояние на корема, довело до забавяне на спешната диагностична и лечебна коремна операция, и на единственото правилно лечение: коремната оперативна намеса за възстановяване целостта на матката и тънкото черво, с оглед на което и на основание чл. 123, ал. 1, пр. 2 вр. чл. 2, ал. 2 и чл. 54 НК, е осъден на „лишаване от свобода”, за срок от една година и шест месеца, отложено по реда на чл. 66 НК, за срок от три години, като е признат за невинен в това: да е нарушил чл. 27 от Правилника за устройството, дейността и вътрешния ред на МБАЛ [фирма], П.: „Непрекъсваемостта на лечебната дейност се осъществява с дежурство от екип по утвърден месечен график за дежурни по смени”, и е оправдан по обвинението в тази му част. Със същата присъда, на основание чл. 45 ЗЗД, подсъдимите и дружеството граждански ответник са осъдени, при условията на солидарност, да заплатят на гражданските ищци А., Н. и П. В., обезщетение за неимуществени вреди, както следва: 80 000 лв, в полза на първия ищец, и по 60 000 лв, в полза на втория и третия ищец, заедно със законните последици, като исковете са отхвърлени до пълните им предявени размери от по 150 000 лв. С жалбите на подсъдимите и с тази на гражданския ответник се релевират основанията по чл. 348, ал. 1, т. 1, 2 и 3 НПК. Изтъква се, че дължимото поведение на лекарите би могло да произтече единствено от нормативно установени правила, че не е съобразен чл. 80 от Закона за здравето, съгласно който: „Качеството на медицинската помощ се основава на медицински стандарти, утвърдени по реда на чл. 6, ал. 1 от Закона за лечебните заведения, и Правилата за добра медицинска практика, приети и утвърдени по реда на чл. 5, т. 4 от Закона за съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина. Сочи се, че към инкриминираната дата, не е имало Медицински стандарт по хирургия / такъв е приет през 2010 г /, а Правилата за добра медицинска практика на лекарите в Република България са приети през 2013 г. Твърди се, че Наредба № 5 за спешната помощ не е относима към инкриминирания случай, а и тя не съдържа нормативни критерии за дължимо поведение, не въвежда алгоритъм за действие на лекарите при условията на спешност, а има организационен характер: регламентира финансирането на спешната медицинска помощ от държавата. Твърди се, че въззивният съд е оставил без надлежен отговор възраженията на защитата по отношение на прецизността на повдигнатото обвинение и годността му да обуслови осъдителна присъда, на верността на доказателствените изводи по релевантните факти, на правилността на изводите по приложението на материалния закон. Сочи се, че са ценени само доказателствата, подкрепящи обвинителната теза, а са игнорирани тези, които я опровергават, че не е съобразено експертното становище, че разпознаването на признаците на перитонита е хирургичен проблем, а не акушеро-гинекологичен, че не е обсъдена възможността за перфорация на матката / без пробив на тънко черво /, което състояние не е животозастрашаващо и не поражда необходимост от коремна операция, че извън вниманието на съда са останали множество обстоятелства, изключващи съставомерността, като например, че клиничната картина на перитонита е била замъглена от поведението на св. Д., предписал силни болкоуспокояващи, че медицински е възможно болката в коремната област да бъде провокирана от проникване на промивна течност, че пациентката е оставена в болницата за наблюдение и спрямо нея е проведено такова, че липсват сигурни данни за момента на перфорацията, доколкото вещите лица са разяснили, че е възможно перфорацията на матката и на тънкото черво да са настъпили по различно време, че не е било възможно по-ранно диагностициране на перитонита преди сутринта на 19.09.2009 г, че приетото решение за изчаквателно поведение на 18.09.2009 г е било правилно, че коремната операция се е забавила поради това, че св. Б. е излязъл от болницата, за да свърши лична работа. Изтъкват се и следните доводи: че липсва описаното в обвинителния акт бездействие, както и не е налице пряка и непосредствена причинно-следствена връзка между поведението на подсъдимите и настъпилия резултат, че не са отчетени обективните пречки за поставяне на диагнозата перитонит, каквато е неработещият ретгенов апарат, че условията за реанимационни грижи в болницата са покривали минимума от стандартните изисквания, че не обсъдено решението на св. В. за довършване на лечението в същото здравно заведение, че не е съобразен модела на хистерскопа, който не е позволявал постоянен зрителен контрол, че не е обсъдено експертното становище относно правилния момент за провеждане на коремната операция: „едно е да говорим после, когато знаем какъв е резултатът, а друго, когато се преценяват клиничните данни и се решава въпроса за коремната операция”, че не е допустимо само въз основа на настъпил вредоносен резултат да се ангажира наказателната отговорност на лица, упражняващи лекарска професия, Твърди се, също така, че е допуснато нарушение на правото на защита и на правото на справедлив процес по чл. 6 ЕКПЧ, че материалният закон е приложен неправилно поради това, че липсва престъпление по чл. 123, ал. 1 НК, че е налице чл. 15 НК, хипотезите на „ненаказуема случайност” или „общ хирургичен риск”, че не е отчетен каузалният принос на семейство В., че от тяхна страна е допуснато нарушение на чл. 94 от Закона за здравето, предвиждащ задължение за съдействие. Алтернативно се сочи, че по отношение на жалбоподателя К. е приложим чл. 123, ал. 4 НК. Изтъква се и това, че наложеното на подсъдимите наказание е завишено и оттам, явно несправедливо, че не е налице деликт по чл. 45 ЗЗД, откъдето и липсва основание да бъде ангажирана гражданската отговорност на подсъдимите, респективно, на гражданския ответник. С жалбите на подсъдимите и на гражданския ответник се правят алтернативни искания: за отмяна на въззивния акт и връщане на делото за ново разглеждане, за оправдаване на подсъдимите и отхвърляне на гражданските искове, или за намаляване на наказанието, респективно, снижаване на размерите на уважените граждански искове. С жалбите на частните обвинители и граждански ищци В. се релевират основанията по чл. 348, ал. 1, т. 1 и 3 НПК. Твърди се, че наложеното наказание „лишаване от свобода” е занижено и неправилно е отложено по реда на чл. 66 НК, че е следвало да бъде определено и наказанието по чл. 37, ал. 1, т. 7 НК, че не са отчетени отрицателните характеристични данни за подсъдимия К., изводими от съдебното му минало, че уважените размери на гражданките искове за занижени и като такива влизат в противоречие с чл. 52 ЗЗД. С жалбите на частните обвинители и граждански ищци се иска връщане на делото за ново разглеждане с оглед влошаване на положението на подсъдимите чрез увеличаване на наказанието „лишаване от свобода”, отмяна приложението на чл. 66 НК и налагане на наказание по чл. 37, ал. 1, т. 7 НК, респективно, уважаване на исковете в пълния им предявен размер. В съдебно заседание на настоящата инстанция повереникът на частните обвинители и граждански ищци пледира за уважаване на подадените от тях жалби. Жалбоподателите В. не участват лично в производството пред ВКС. Повереникът на гражданския ответник счита, че следва да бъде уважена подадената от дружеството жалба. Гражданският ответник поддържа същото становище. Защитата на подсъдимите К. и К. пледира за уважаване на жалбите им. Подсъдимият К. моли да бъде оправдан. Подсъдимият К. също моли да бъде оправдан. Представителят на ВКП изразява становище, че е необходимо делото да бъде върнато за ново разглеждане във въззивната инстанция с оглед изясняване на важни въпроси, имащи значение за правния спор. Върховният касационен съд, след като обсъди доводите на страните и в пределите на своята компетентност, намери следното: Релевираното основание по чл. 348, ал. 1, т. 2 НПК е налице. Въззивният съд е изготвил решението си в отклонение от императивните изисквания на чл. 339 НПК. Не е даден отговор на множеството възражения на защитата, подробно изброени и в касационните жалби, откъдето произтича и липсата на обективна възможност на настоящата инстанция да провери правилността на направените изводи по тези въпроси. Допуснатото процесуално нарушение е от категорията на съществените такива, обуславящи необходимост от отмяна на въззивния акт и връщане на делото за ново разглеждане от друг състав на Пловдивски апелативен съд. В тази насока, от значение са следните съображения: Не е достатъчно декларативното посочване, че е допуснато нарушение на чл. 4 и 5 от Наредба № 25 от 1999 г за оказване на спешна медицинска помощ, чието предназначение е да уреди „обхвата, реда и условията за оказване на спешна медицинска помощ от лечебните заведения” / чл. 1, ал. 1 от Наредбата /, без да се вземе становище кое я прави приложима към конкретния случай. Цитираната Наредба регламентира грижите за пациенти, които са потърсили спешна медицинска помощ, тоест, нейната регламентация влиза в противоречие с приетия факт, че пострадалата В. е постъпила в болницата за планова манипулация, в какъвто случай тя не попада в категорията на т. нар. „спешни пациенти”. Този въпрос е съществен за изхода на делото, но е останал извън вниманието на съда / въпросът не е бил обсъден във въззивния акт /. На следващо място, механично е възпроизведен кръгът от дължими действия, които, според обвинителната теза, е следвало да бъдат извършени, за да се избегне съставомерният резултат. По този начин е запълнена бланкетната диспозиция по чл. 123, ал. 1 НК. Съдът обаче е бил длъжен да направи анализ, какъвто не е направил, за да отговори на въпроса: от какъв акт произтичат дължимите действия, този акт кога е приет и бил ли е в сила към момента на деянието. Съдебната практика е изяснила, че бланкетните норми могат да бъдат конкретизирани и с ненормативни правила, стига задължението за тяхното спазване да е предвидено в нормативен акт / Решение на ВКС № 622/04, по н. д. № 476/03, I НО /. Друг е случаят, когато дължимите, според обвинението, действия произтичат единствено от обичайни или житейски правила. Тогава не може да има спор, че по такова обвинение не може да бъде ангажирана наказателна отговорност за професионална непредпазливост / Постановление на Пленума на Върховния съд № 2/79 /. Ето защо, въззивният съд е пропуснал да отговори на въпроса, касаещ спецификата на обвинението и годността му да обуслови реализиране на наказателната отговорност на подсъдимите, което е самостоятелно съществено процесуално нарушение, предпоставящо отмяна на решението. Не е изследвано обстоятелството от кой момент са действащи Правилата за добрата медицинска практика, а при справка в нормативната уредба се установява, че те / Правилата / са утвърдени със заповед на Министъра на здравеопазването от 25.11.2013 / Решение на ВКС № 273 от 10.07.2014 г, по н. д. № 600/14, I НО /. Основателни са оплакванията на защитата и относно доказателствения анализ на въззивната инстанция. Изброяването на изслушаните СМЕ-зи, даващи различен отговор на поставените въпроси, предполага техния задълбочен и прецизен анализ, какъвто не е направен. От друга страна, въззивният съд е задължен да извърши цялостна проверка на присъдата, при условията на чл. 314, ал. 1 НПК, което, що се отнася до медицинските експертизи, е предпоставяло извършване на преценка как да бъде преодоляно различието между тях. В този смисъл, е следвало да се обсъди необходимостта от изслушване на нова, разширена експертиза, включваща експерти от съответните области на медицинската наука, чието заключение да бъде обсъдено в контекста на общата доказателствена съвкупност. Основателни са аргументите на защитата, че извън вниманието на съда са останали изводите на вещите лица, автори на СМЕ / „Плевенските експерти” /, че коремната операция не може да се счита закъсняла, защото признаците на „острия корем” са се проявили чак сутринта, на 19.09.2009 г. Не е обсъдено и становището, че коремната операция в деня на хистероскопията, е било рисково с оглед състоянието на пациентката, която е имала придружаващи заболявания, и е била възрастна / на 77 години /. На следващо място, не е адекватно доказателствено обезпечен изводът на съда, че пробивът на тънкото черво е осъществен в момента на манипулацията, едновременно с пробива на стената на матката. Практически, този извод почива на предположение, залегнало в обвинителния акт, и възпроизведено от съда, което е в нарушение на чл. 303, ал. 1 НПК. Не е обсъдено експертното становище, че при хистероскопията може да се е стигнало до пробив само на матката, което състояние, предвид възрастта на пациентката, не е животозастрашаващо, а пробивът на тънкото черво да е настъпил часове по-късно. В този аспект са показанията на св. Д., заявил, че хистероскопията е преминала нормално. Вещите лица са разяснили, че евентуален пробив на вътрешен орган би могъл да стане известен на лекаря, ако се получи т. нар. „хлътване на инструмент”, за каквото няма доказателства да се е случило. Не са обсъдени и останалата част от показанията на същия свидетел, че той също е диагностицирал източника на болката като проникване на промивна течност, а вялата перисталтика е отдал на временна пареза на червата. Не е съобразено и друго важно обстоятелство, че св. Д. е предписал болкоуспокояващите медикаменти с упойващ ефект, замъглили клиничната картина на започналия перитонит. На следващо място, извън вниманието на съда са останали и показанията на дежурните акушерки: св. Н. и св. В., че от стаята на В., в която е бил настанен и съпругът й като придружител, не е имало повикване към дежурния медицински персонал през нощта на 18/19.09.2009 г. Същият факт е изяснен и от показанията на св. В.. Нещо повече, събрани са категорични гласни доказателства, че призори, на 19.09.2009 г, пациентката е повърнала обилно, но този факт не е доведен до знанието на дежурния лекар / подсъдимия К. /. Извън доказателствения анализ са останали и неговите обяснения, че се е почувствал засегнат от пасивното поведение на В. / пациентката е била контактна вечерта на 18.09.2009 г, но не е споделила тревожни сигнали с дежурния лекар /, тъй като ги е информирал, че ще настани в помещение, близо до тяхната стая, и ще бъде на тяхно разположение, ако се налага. Установено е и това, че, въпреки липсата на изрично повикване, дежурният лекар К. е проявил загриженост за състоянието на пациентката, провел е и нощна визитация / в този смисъл са гласните и писмени доказателства, изводими от обясненията на подсъдимия К., данните на Рапортната книга за дежурствата и епикризата за Е. В. /. Не са обсъдени и разясненията на вещите лица, че дежурният лекар не е длъжен да посещава болните на всеки час през нощта, освен ако към него не е подаден сигнал за влошаване на състоянието на пациента, какъвто сигнал не е имало. Не е обсъдено вписаното в медицинската документация, сочещо, че спрямо пациентката В. е осъществено активно наблюдение, макар и да е оставане за обикновено такова. На 18.09.2009 г са проведени множество прегледи, включително два пъти с ехографски апарат, както и е проследено състоянието на перисталтиката и развитието на болковия синдром. Отделен е въпросът, че при второто ехографско изследване, подсъдимият К. е установил намаление в обема на течността, констатирана при предишния преглед, което му е дало допълнителна увереност, че състоянието на болната е провокирано от проникване на промивната течност. Не е взето предвид експертното становище, касаещо данните от медицинската документация, касаеща 18.09.2009 г: „От записаното в медицинската документация не става ясно, че се налага оперативно лечение. Няма основание да се мисли, че има перфорация на кух коремен орган. В следобедните часове на 18.09.2009 г не е имало ясна клинична картина на перитонит”. Не коментирано становището, че „коремната операция не е просто нещо. За да се пристъпи към такава, трябва да има категорична диагноза, каквато е поставена чак сутринта, на 19.09.2009 г”. Извън вниманието на съда е останало и експертното мнение, че „е лесно да се разсъждава отзад-напред, когато е ясен резултатът, но е важно да се съобрази каква е била клиничната картина към определен момент”. На следващо място, не са анализирани обясненията на подсъдимия К., заявил, че не е изключвал хипотетичната възможност за провеждане на коремна операция / още вечерта на 18.09.2009 г /, но е преценил, че е рисковано да я предприема: „Можехме да я оперираме още вечерта, но тя беше възрастна, на 77-години, с придружаващи заболявания, и имаше висок оперативен риск, който можеше да доведе до нейната смърт”. Не е обсъдено и експертното становище, че „по съмнение за подуване на корема, операция не се прави, а има критерии, които са световно признати”. Не е взето отношение по становището, че „в медицината, при възникнало съмнение се изчаква”, тоест, поведението към пациента е „изчаквателно”, а в случая, на 18.09.2009 г такова е проявено към пострадалата. Не са убедителни и съображенията относно субективната страна на деянието. Ето защо, при новото разглеждане на делото във въззивната инстанция следва и този пропуск да бъде поправен. На следващо място, от значение за пълноценното упражняване на правото на защита по отношение на подсъдимия К. е наличието на значимо и непреодолимо противоречие по въпрос, имащ съществено значение за изхода на делото, а именно: Първата инстанция е признала подсъдимия К. за виновен в това, че е допуснал пробив на тънкото черво при провеждане на хистероскопията, с което е провокирал процеса на перитонит, постепенно обхванал вътрешните органи и довел до леталния изход, и едновременно с това, за невинен да е провел същата манипулация неправилно. Срещу оправзателната част на присъдата не е постъпил въззивен протест, респективно, жалба на частното обвинение, тоест, този въпрос занапред не може да бъде решен в друг смисъл. При това положение, подсъдимият К. се оказва признат за виновен за крайния резултат от причинния процес и оправдан за неговото начало. С оглед на изложеното, при новото разглеждане на делото във въззивната инстанция съдът ще дължи произнасяне само в рамките на останалото обвинение / извън това, за което жалбоподателят е оневинен /. С оглед на изложеното, настоящият състав намери, че по делото е допуснато съществено процесуално нарушение по чл. 348, ал. 1, т. 2 НПК, предпоставящо необходимост от отмяна на въззивния акт и връщане на делото за ново разглеждане от друг състав на Пловдивски апелативен съд. При този изход на делото, не могат да бъдат обсъдени доводите на жалбоподателите, касаещи основанията по чл. 348, ал. 1, т. 1 и 3 НПК, но те следва да бъдат взети предвид от съда при новото разглеждане на делото от друг състав на въззивната инстанция. Водим от горното и на основание чл. 354, ал. 3, т. 2 НПК, ВКС, І НО, Р Е Ш И: ОТМЕНЯ решение на Пловдивски апелативен съд № 169 от 4.07.2016 г, по ВНОХД № 399/15. ВРЪЩА делото за НОВО РАЗГЛЕЖДАНЕ от друг състав на въззивната инстанция, от стадия на съдебното заседание. Решението не подлежи на обжалване. ПРЕДСЕДАТЕЛ: ЧЛЕНОВЕ: