1
Р Е Ш Е Н И Е
№ 264/2014
гр. София, 12.02.2015 г.
В И М Е ТО НА Н А Р О Д А
Върховният касационен съд на Република България, трето гражданско отделение, в съдебно заседание на двадесет и трети октомври две хиляди и четиринадесета година в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: ТАНЯ МИТОВА
ЧЛЕНОВЕ: ЕМИЛ ТОМОВ
ДРАГОМИР ДРАГНЕВ
при участието на секретаря Р. Иванова .
изслуша докладваното от съдията Е.Томов гр.д № 6457/2013г
Производството е по реда на чл. 290 и сл. ГПК.
Образувано е по касационна жалба на Д. Р. Б. срещу решение №1066 от 13.06.2013г по гр.дело № 3465/2012г. на Пловдивски окръжен съд , с което е оставено в сила решение №3254 от 13.08.2012г на ПРС ХІІ състав. Макар с други решаващи мотиви, въззивният съд по същество е оставил в сила решение , с което е отхвърлен изцяло иск за обезщетение на имуществени и неимуществени вреди по чл. 49 във вр. чл. 45 от ЗЗД срещу ответната болница МБАЛ „ Св. П.” [населено място] като възложител , задето през 2004г , при хирургическа операция на жлъчния мехур (холецистектомия), в тялото на ищеца е останал неотстранен марлен компрес „Микулич” . Съдът решаващо е приел за установено ,че компресът е бил забравен при предходна операция от „илеус” , претърпяна от ищеца двадесет години преди процесната.
Касационната жалба съдържа искане за отмяна на решението като постановено в нарушение на процесуалния и материалния закон и необоснованно .Спорен е бил въпросът дали компреса е забравен при процесната операция , или при предходна ,извършена двадесет години преди нея в друго здравно заведение . Съдът е основал решението си на грешна преценка на доказателствата ,част от които немотивирано е игнорирал , други не е обсъдил във взаимна връзка, поради това неправилно е изключил възможността за поставяне на този вид компрес там , където е бил намерен (като срастване , над черния дроб), при процесната хирургическа операция , единствено въз основа на показанията на свидетел - лекар в ответната болница , които показания противоречат на медицински документи и са заинтересовани. Решението е необосновано, тъй като в мотивите липсва връзка между доказателство и извод . При липса на преки, както и на косвени доказателства за вероятността , което съдът е възприел като основание за отхвърляне на иска, са пренебрегнати доказателства, установяващи причинната връзка .Претендират се разноски подробни съображения са развитии от адв. Ст. Я. в писмена защита .
Ответникът в касационното производство МБАЛ [фирма] [населено място] счита жалбата за неоснователна, съображения са изложени в отговор на процесуалните му представители адв. Н. и Г., както и в писмена защита. Изтъкват се съображения в подкрепа на решаващите изводи на въззивния съд , като обстойно се анализират заключенията на вещите лица по приетите от съда медицински експертизи , част от които , според защитата , не са били изготвени предубедено и тенденциозно и не могат да бъдет база за изводи на съда , поради заинтересованост и необективност. Няма основания да не се кредитират показанията на свидетел , присъствал на операцията като лекуващ лекар .Показанията на същия относно наличията на сраствания при пациента там , където по-късно е намерен забравения компрес , се потвърждават от заключенията на вещите лица , а не им противоречат. Различни са размерите на марлените компреси , използвани в ответната болница , в сравнение с находката. Броят на използваните компреси «Микулич» при опрерацията през 2004г - планова и протекла нормално , е бил отчетен по начин , определящ като нищожна вероятността компресът да е бил забравен тогава и същевременно начин , отговарящ на стандартите в медицината .
С определение №803 от 16.06.2014г състав на ІІІ г.о на ВКС е допуснал до разглеждане касационната жалба . При основанията на чл. 280 ал.1 т. 1 от ГПК Върховен касационен съд е приел довод ,че за случаи на претендирани вреди от лекарска грешка , при елиминиране на вероятностите кога и как е допусната , в противоречие с установена съдебна практика е разрешен въпроса за задължението на съда да обсъди всички доказателства във взаимната им връзка , при експертните заключения да посочи дали ги приема или не, когато по еднакви задачи и доказателствен материал те са противоречиви , да ги обсъди във връзка с останалите доказателства и експертни заключения по отделен медицински въпрос , върху отделни части от доказателствения материал , както и по въпроса за необходимостта съдът да формира и изрази в мотивите си преценка за възможната заинтересованост на свидетел
По свързано изведените процесуалноправни въпроси , Върховен касационен съд е утвърдил в практиката си разбирането , че като степен за възможността едно събитие да настъпи, или да е настъпило, вероятността се определя от връзката между установен и неустановен по делото факт . За възприемането или изключването на определена вероятност е от значение конкретното, свързано с установен по делото факт обяснение , а не абстрактно - теоретичното възприемане на вероятността. Затова при обследване дали намерен забравен марлен компрес в тялото на пациент е бил поставен при последната , или при по-ранна хирургическа операция ,когато вещите лица по назначените медицински експертизи боравят с вероятности и стигат до противоречив краен извод , от значение е причинно-следствената връзка между фактите. Значение има конкретното, свързано с установен по делото факт обяснение ,а не друго възможно обяснение , ако същото не се основава на поне един установен по делото факт в причинно-следсвения процес. Съдът формира извод за доказана причина съобразно приетите за установени обстоятелства ,след като обсъди всички доказателства и поради това не следва да възприема едно от медицинските заключения при противоречива преценка на вероятности , без да изгради свои изводи кои обстоятелства са доказани и кои не , свои изводи за връзка между фактите , съобразявайки кои от тях са предмет на специални , в случая медицински знания , съответно за кои взаимовръзки следва да приложи опитните правила и логиката. Свидетелство на очевидец относно състояние, констатирано при хирургическа операция , неотразявянето му в медицинската документация и заключението на медицинска експертиза ,което предлага вероятностни и не достатъчно категорични отговори , също следва да се обсъдят във взаимна връзка , включително в насока възможна заинтересованост или предубеденост на свидетеля , което трябва да намери място в мотивите на съда при преценка на достоверността им. Затова и преценката на всички доказателства по делото в съвкупност и връзка при изграждане на решаващ извод е задължение на съда , както трайно е утвърждавано и многократно изтъквано в практиката на ВКС по прилагането на чл.157 ал.2, ал.3 ГПК(отм) и чл. 188 ал.2 ГПК (отм) , съответно чл.172 ,чл. 202 , чл. 203 ГПК ,чл. 235 ал.2 ГПК ( т.19 от ТР № 1/2001г ОСГК , реш. № 250 от 2012 пг тр.д №1504/2011 ІІІ г.о , решение № 508 от 2010г по гр.д № 1411/2009 ІІІ г.о, реш. № 236 от 2011г по гр.д №664/2010г І г.о реш.№65 от 2010г по гр.д№4216/2008г ІVг.о, реш. №1318 от 2009г по гр.д №5641/2007 ІІ г.о ).
Въззивното решение не е съобразено с този отговор на въпроса,тъй като в процеса на причинно доказване Пловдивски окръжен съд е възприел вероятност, която при съвкупно обсъждане на всички доказателства е следвало да бъде изключена. Пловдивски окръжен съд също така е основал решаващите си изводи на показанията на един свидетел , при данни за неговата възможна заинтересованост и при изразена в показанията негова явна предубеденост , повлияла и на възприятията му за фактите и поднасянето им пред съда .
Поради това касационната жалба е основателна в оплакването за съществено нарушение на съдопроизводствени правила при обсъждането и оценката на събраните по делото доказателства , както и за необоснованост на крайните изводи на съда .
По делото е установено , че на 14.10.2004г ищецът Б. е претърпял операция холицистектомия -отстраняване на жлъчния мехур, извършена в планов порядък в ответната болница МБАЛ „ Св. П.” [населено място] . На 12.01.2006г ищецът е претърпял следващата си операция във ВМА [населено място] предприета по повод абцес на черния дроб със съмнение за „ехинокова киста”, оказала се чуждо тяло . Намерен е марлен компрес „Микулич”, който е бил отстранен , но не е запазен (унищожен като биологичен отпадък).Естеството на находката безпротиворечиво сочи ,че тя е била поставена по време на хирургическа операция . Безспорно и по данни на ищеца , в детските си години същият е претърпял операция от апендицит ,при която възможността компресът да е попаднал в тялото му се изключва , както и операция от илеус , извършена 20 години преди операцията в ответната болница . За тази операция няма запазени медицински данни , но според заключенията на част от вещите лица чуждото тяло е било поставено и забравено именно при нея
По основния спорен въпрос , при коя от двете операции компресът е бил забравен , са били изслушани единична и две разширени тройни съдебно-медицински експертизи, застъпили противоположни изводи по отношение на двете вероятности. По първата разширена експертиза вещите лица не са формирали колективно становище. И двете страни са изтъквали съображения , които не могат да се преценят като основание за неприемане на което и да било от заключенията , като неверни . Приета е и еднолична медицинска експертиза на вещо лице по образна диагностика , за разчитане на ренгенографски снимки, ехографии и други изследвания,с оглед симптомите на чуждото тяло в организма и неговата давност. Събраните по делото доказателства-медицинска документация , свидетелски показания и заключения на вещи лица , са посочени от въззивния съд в мотивите на решението , като по същество следва да се преценят в съвкупност ,за да се достигне до правилен извод по горния спорен и решаващ за изхода на делото фактически въпрос .
Намереното на 12.01.2006г при операция във ВМА [населено място] чуждо тяло в дясното субдиафрагмално пространство при ищеца , предвид произхода му, свидетества за „госипибома”- срастване на марления компрес и затварянето му в капсула , на което обичайно човешкиян организъм реагира с болки и възпалителен процес. При операцията на 12.01.2006г е извършена инцизия на абцесна капсула ,евакуация и лаваж , като е констатирано, че абцесът е бил голям ,с обем 500мл, както се установява от епикризата и медицинските документи и изследвания при тази операция. В абцесната кухина е намерен и марления компрес .След формирането на възпалителния вал , капсула от тъкан , в медицината са известни и случаи на безсимптомно пролежаване на подобна находка за толкова дълъг период , колкото е установеният интервал между двете операции при ищеца ,т.е повече от 20 години. Това е изтъквано от вещите лица като възможно(описани единични клинични случаи, в световната медицина). При отговора на спорния въпрос каква е давността на госипибомата и при липса на преки доказателства , от които да се съди за това по медицински критерии , от значение е , че възпалителните процеси при ищеца са започнали веднага след операцията от холецистектомия през 2004г , като по- рано не ги е имало. Намреното чуждо тяло е обусловило тежки , деструктивни, възпалителни изменения в дясното субдиафрагмално пространство и реактивни промени в дясната плеврална кухина (до ІІІ-то ребро в дясно) и белодробния паренхим в дясно ( СМЕ на д-р доц. П. ) Организмът реагира на чуждото тяло с възпалителна реакция, като същевременно изгражда около него органична тъкан .Според заключението на д-р доц. П. няма механизми , по които отстраняване на жлъчния мехур да провокира възпаление на останал в организма , вече капсулиран компрес , капсулата го изолира от околните структури. Последното се приема и от вещите лица П. , С. и Ч. по втората разширена СМЕ от 15.03.2012г, но само като оправдателна причина за проблемното разпознаване и диагностициране за забравения марлен компрес. Вещите лица по втората тройна СМЕ са поддържали ,че е възможно такъв да е случаят с ищеца, но без конкретна , основана на данните по делото медицинска обосновка .
Никоя от приетите по делото СМЕ не изключва по медицински критерии вероятността за безсимптомно престояване на находка от категорията на намерената повече от двадесет години в организма, но тази вероятност поначало е минимална и се основава на описани в световната медицина ендемични случаи. При нея не намира медицинско обяснение провокирането и активирането на възпалителен процес, на гнойник , абцес , какъвто е бил контатиран през 2006г. Възприемането на подобна вероятност като обяснение за състоянието на ищеца Б. в настоящия случай води до противоречие с правилата на причинно -следственото обследване , тъй като същата се обосновава с ред други вероятности и то при последователно изключване на най-вероятната причина за настъпването на факти , установени по делото в причинна връзка .Съображенията за това са следните :
Предвид анатомичното разположение на жлъчния мехур , по долната (висцерална) повърхност на черния дроб при холицистектомия хирургът задължително инспектира дясното субфренично пространство за изключване на колекции , при това е имало и данни за възпаление от жлъчка при пациента и е следвало да са ревизирани жлъчните пътища - за изключване на конкременти или друга патология в тях , а ако това е невъзможно, да се отрази в оперативния протокол . В тази част заключението на д-р.П. , както и изводите по първата назначена тройна медицинска експертиза, изготвена от вещите лица проф.д-р Т., доц.д-рДимов и гл. ас.д-р Ч. при особеното мнение на д-р Д. , се основа на медицинския стандарт и изводите им следва да се възприемат . Следва да се възприеме за изключена и възможността за „миграция” на чуждото тяло . Няма как компресът „Микулич” сам да се придвижи от свободния корем до долната повърхност на черния дроб , в която насока въззивният съд е изложил подробни и обосновани мотиви ,основани на възприетите компетентни медицински изводи на д-р П., ,проф. Т. и др.Ч. , които са конкретни и съобразени с човешката анатомия , фактите по случая и естеството на находката , докато отговорът на вещите лица доц. д-р П. , д-р С. и д-р Ч. по т.10 от заключението им е общ и уклончив. По т.7 от заключението си тези вещи лица посочват ,че компресът е намерен не само срастнал с околни тъкани , но и фрагментиран . След като изтъкват ,че миграцията зависи от вида и размера на материала,те не основават извода си за подобна възможност (т.10 от заключението ) с конкретните данни , а с публикации , описващи случаи в медицината .В заключението , както и при поясненията на в.л.С. в съдебно заседание се игнорира доводът за невъзможност именно марлен копрес да премине през тъкани. Неясен е и е отговорът на трите вещи лица по т.11, 12 от същото заключение , по въпросите при операция от камъни в жлъчката прави ли се ревизия на черния дроб и възможно ли е при тази ревизия чуждо тяло с такъв размер да остане незабелязано от квалифициран хирург. Тези вещи лица не поясняват защо когато ги питат за дължимата при хирургическа операция ревизия в мястото на срастването (субдиафрагмално, проециращо се върху сегмент на черния дроб ,според безспорните данни по делото) ,отговарят с довод ,че извършването на ревизия на всички участъци в коремната кухина е преценка на хирурга. Тези вещи лица също са посочили (т.14 от тройната СМЕ) че при „горна срединна лапортомия” какъвто е бил използваният при операцията през 2004г разрез,оперативното поле на хирурга е по долната повърхност на черния дроб. На въпроса необходимо ли е да се „повдигне” черния дроб за по- лесен достъп до жлъчката , вещите лица д-р. П. , д-р С. и д-р Ч. не дават отговор изобщо , а се позовават на съдържанието на протокола от операцията за да заключат, че щом не е описано , значи не е било необходимо (т.8 от заключението им).
Заключението на вещото лице д-р Х. , специалист по образна медицинска диагностика, назначен допълнително като експерт по делото поради това , че по определени медицински въпроси ( т.22 от заключението по втората тройна СМЕ) вещите лица от разширената експертиза не са имали съответната специалност , се основава само на ехографските и ренгенови изследвания на ищеца, първото с дата 12.10.2004г и предхождащо операцията в ответната болница. Тогава диафрагмените купули при ищеца са гладко очертани , нормано разположени . При ренгенографията от 20.10.2004г , т.е след процесната операция , според вещото лице д-р Х. има очертана повдигната диафрагмена купула (причините за която могат да бъдат различни и не винаги насочват за такава от възпалително естество) и течност в дясната плевра Същите болестни промени отразява и ренгенографията с дата 25.10.2004г., както и следващите снимки , като до 26.11.2004г болестните промени не изчезват , нито намаляват. Най - вероятната причина за повдигането на белия дроб, предвид хронологията на болестните промени ,е гнойната колекция в десния чернодробен дял (шести и седми сегменти) разпозната по - късно на компютърното томографско изследване от 29.12.2005г , макар че и при това изследване вещото лице отчита ,че не са представени анатомичните части, в които са болестните промени. Въпреки непълнотата на изследването , в черния дроб е налице лезия с големина 127/75 мм , разположена именно там , където е намерен и марления компрес по- късно .Макар че липсват данни , по които пряко да се съди за давността на този абцес (гнойната колекция)той не се е появил непосредствено преди извършения на 29.12.2005г скенер , както приемат вещите лица д-р. С. , д-р С. и д-р Ч. като работен вариант. Тяхната задача е била не да прилагат доказателствените правила , а медицинските си знания, включително знанията си за добрите медицински практики и правила. За да се капсулира марлен компрес, което поначало , а и в конкретния случай протича с възпаление , за каквото при ищеца са налице преки и неосповани доказателства, материалът трябва да е бил забравен на съответното място. Това обстоятелство е съобразено в становището по заключението на вещите лица проф.Т. и д-р Ч. (първата разширена СМЕ),според което направените графии на белия дроб след операцията през 2004г, пост фактум показват наличието на „чуждо тяло”, поради неравен десен диафрагмен купул, избутан отдолу. Вещите лица са отбелязали също така (т.19 от заключението) ,че ехографията от 25.11.2003г в УМБАЛ „Св. Г. е отразила „черен дроб без огнищни промени”. По отношение на двете ехографии от ответната болница, извършени непосредствено след операцията посочват ниската им показателна стойност по изследвания въпрос . Ако обаче друга причина за повдигната диафрагмена купула (като забелязан на снимките по- висок стоеж) няма , а това изменение в положението на белия дроб се установява датирано от ренгенографските изследвания веднага след операцията през 2004г. , по този начин се установява като датиран и причинителя на процесното изменение в положението на белия дроб, т.е чуждото тяло е попаднало в организма на ищеца тогава.
На следващо място, при съпоставка на хипотетичната необходимост при двете операции компресът ”Микулич” да е бил поставен там , където е бил намерен забравен ,налагащите се изводи също не са в подкрепа на вероятността това да е станало при една стандартна операция от илеус (за която няма медицинска документация), съответно и основания да се предполагат усложнения при нея (като излив, перитонит), каквито биха допуснали като възможно поставянето на тампон именно под черния дроб .Поначало при операцията от „илеус по повод М. дивертикул”, за каквато свидетелстват данните , белегът от хирургическия разрез при ищеца и предвид анатомичното разположение дивертикула, се касае за зона доста далеч от черния дроб . За да обосноват извода си , част от вещите лица допускат „миграция”каквато възможност следва да бъде отречена в настощия случай ,тъй като марлята прилепва. Ако е имало излив при операцията от илеус ,тогава веоятността от поставянето чуждото тяло до черния дроб ще е по- голяма и свързана с изтопяване на течности , макар за установено да се приема ,че в 99% от тези случаи в хирургията ,при този вид коремна операция се използва аспирация с помпи, а не марлени компреси. При операцията от холецистиктомия марлени компреси безспорно се използват , затова са били и подготвени, каквато е стандартната практика. Използват се включително там , където процесният е намерен, причината за използването му би била повдигането на черния дроб,за да се оперира жлъчния мехур .
Няма надеждно свидетелство колко компреса са били използвани при конкретната операция за отстраняване на жлъчка ,а още по- малко при предходната операция . В протокола от операцията от 2004г няма данни ,нито посочване на медицинската сестра , чието задължение е било подсигуряването им при операцията . Ангажирани са гласни доказателства относно подготовката , ползването и реда за отчитане на компресите при операция . От показатията на св. Д. , мед. сестра в МБАЛ „Св. П.” се изяснава , че при операция сестрите броят на глас компресите и съобщават съвпадението или несъвпадението преди да бъде зашит пациента , има и дъска, на която това се отразява и записва, за да е нагледно(временно ). Свидетелят д-р К. също твърди ,че тази стандартна практика е била спазена при операцията в ответната болница. Комресите са били три , два са били подготвени като резервни ,но не са били използвани , тъй като не е имало нужда.Според свидетелите,работещи в ответната болница , в нея се поръчват и използват само компреси с размер 35/35 см. Като свидетел пред въззивния съд е разпитан и опериращият лекар от ВМА, намерил компреса през 2006г. Самият марлен компрес не е запазен , нито измерван , данните за неговите размери - около 50/50 см са приблизителни(окомерни) ,по данни на хирурга , който то е намерил , но като свидетел по делото същият заявява ,че няма визуален спомен . Поради това данните за размера не могат да се възприемат за точни , нито са от решаващо значение , както правилно е приел въззивния съд
По втората приета разширена СМЕ обаче , крайният отговор на вещите лица доц. П. ,д-р С. и д-р Ч. при коя от двете операции компресът е бил забравен , е основан главно на тези данни за размера на компреса , а не на медицински изводи и знания . В заключение е направена доказателствена , а не веща преценка , че ползваните от ответната болница компреси „Микулич” са с размери 35/35 см. и щом намереният материал е бил с размери 50/50 см.,той не е от тази болница , следователно е поставен и забравен при операцията от илеус . Ето защо крайният извод на вещите лица доц. П. ,д-р С. и д-р Ч. не следва да бъде възприеман от съд . Не може да бъде възприета и оценката на тези вещи лица ,базирана на съдържанието на оперативния протокол , че при операцията през 2004г са липсвали обстоятелства , повишаващи риска от забравяне на чуждо тяло , като спешност , необичайно кървене, непланирани действия , смяна на член на екипа , както и че редът за подготовка , използване и отчитане на компресите при операцията в ответната болница е „строг ”, затова и вероятността от забравяне на марлен тампон трябва да се изключи. По свидетелски показания, компресите в ответната болница били ушивани от шивачка от памучна марля , в размер 35/35 см. ,отразен и в приложени вътрешни документи (протоколи за предадени материали и консумативи). Следва да се възприеме преценката , че по делото няма достатъчно обективни данни за сравняване на оперативните полета ,вида и броя марлени компреси и други детайли за съпоставяните на две операции, поддържана от останалите вещи лица .
Изследвайки двете вероятности , въззивният съд обаче е възприел крайния извод на последната разширена тройна СМЕ , макар и не изцяло по съображенията , с които тези вещи лица са го обосновали. Като пряко доказателство са преценени показанията на св. К. ,лекуващ лекар на ищеца в ответната болница ,присъствал като наблюдаващ по време на операцията без да е участвал в екипа. В реда обяснения ,че операцията е протекла без усложнение , свидетелят заявява , че „при разреза , който се направи , нямаше точно поради тези сраствания видимост нагоре (към черния дроб). Ако има такова нещо(срастване), то си стои така , ако не се възпали ”.Свидетелят е изтъкнал още: „компресът се е намирал над черния дроб .Жлъчката е от долната страна на черния дроб , а компресът е бил намерен от горната страна в дясно”. Тъй като също е лекар -хирург ,свидетелят е разказал случаи от практиката си , при която е намирил подобна находка с 10 годишна давност , в тялото на пациентка.
Тези показания са дали основание на въззивния съд да приеме ,че при процесната операция свидетелят К. е видял срастването, предизвикано от чуждото тяло който извод не се основава пряко на съдържанието на показанията му. В общия им контекст, използваните от свидетеля глаголни форми във връзка с конкретното обстоятелство сочат,че се пояснява дължимото и съответното ,а не се свидетелства за видяното .Свидетелят предлага вещо обяснение , изтъква причина защо не е било възможно опериращият лекар да ревизира мястото, на което компресът е намерен , без да заявява ясно какво сам е видял.Той пояснява, че знае съдържанието на операционния протокол , знае за обстоятелствата по съдебния спор , свързани с въпросната находка , знае как и къде тя е била открита. Видно е запознат и с изказаните в този спор медицински мнения и поддържаните от страните спорни доводи .Свидетелят казва „трябва да има капсула” но не казва ясно ,че е видял подобно нещо. Предположение, оценка е казаното от него ,че поради сраствания опериращият не е имал „видимост нагоре” и че срастването не е засягано от опериращия поради опасността да изкърви. В хода на показанията си този свидетел активно убеждава съда ,че намереният марлен компрес с толкова големи размери е от софийска болница , а не от тази , в която работи , тъй като и в своята практика е намирал подобен , а пациентката е била оперирана в София , както и че материалът е стар, с по- голяма давност, тъй като не можело за една година и нещо да се получи капсула при сраствания със съседни органи , която да покрива чуждото тяло - едно мнение на свидетеля , което нито едно от назначените по делото вещи лица видно не споделя . Свидетелят се изразява двусмислено, що се отнася до възприятията му по време на операцията ,но убеждава съда , че операцията от жлъчка е провокирала клинична изява на забравен преди нея компрес.Изразява отношение към изказвания на съпругата на ищеца пред медиите и други лични преценки . За следоперативния период на възстановяване ,като лекуващ лекар свидетелят има преки впечатления и за него посочва , че при ищеца той е протекъл „малко затегнато”, но по негова оценка нормално.
Като е приел , че така депозираните показания следва да се кредитират като единственото пряко доказателство на очевидец за срастванията в областта на черния дроб и протичането на операцията в ответната болница във връзка с тях , че срастване е имало и е било видяно от свидетеля , което означава , че компресът е бил забравен при операцията от илеус ,въззивният съд е изградил доказателствен извод в нарушение както на изискванията чл.172 ГПК ,така и на установени опитни правила , смесвайки пряко и косвено доказателство Смесил е : възприятие за факт, извод относно факт и субективна оценка на двете , като съдържание в показанията на свидетел .
Показанията на свидетеля К. не могат да доведат до извода, направен от въззивния съд. Явно изразеното от този свидетел оценъчно отношение към обстоятелствата по делото и пристрастното им интерпретиране е следвало да насочи съда към преценка на показанията му като заинтересовани , а не възприемайки ги за достоверни , да отхвърли изводи ,който следват от фактите и до които изводи , ако бе последователен в разсъжденията си, този съд щеше да достигне, предвид останалата част от мотивите на въззивното решение .
Следва да се добави ,че ако госипибомата вече е съществувала при операцията от холецистектомия през 2004г , тя би представлявала капсула от органична тъкан , разкриваща се като срастване , което по мнението на вещите лица д-р доц. П. , проф. Т. и д-р Ч. няма как да не бъде видяно , ако е съществувало тогава . Според мнението на вещите лица, депозирали втората по ред тройна СМЕ ,това е възможно , тъй като при холецистиктомия със средна лапаротомия , чуждото тяло може да се окаже скрито от погледа на хирурга , а ревизирането на съседни органи е според необходимостта , ползата и риска , но този отговор е условен на вероятности и уклончив , както и други вече коментираните по горе отговори на същата експертиза . Ответникът ангажира показанията на свидетеля К. ,за да докаже една предварителна теза , възприета и от съда - за съществуване на срастването под черния дроб, в което е бил капсулираният компрес „Микулич” ,но като се избегне ангажиране с пряко твърдение ,че то е видяно по начин, позволяващ разпознаването му като медицински проблем при операцията през 2004г . При безкритично възприемане на показанията на свидетеля - както в нарушение на процесуалните правила сторил Пловдивски окръжен съд ,решаващият извод на въззивния съд се оказва основан пак на индиция , при която не намира обяснение отбелязаното в оперативния протокол ,че са освободени, т.е отстранени срастванията от предишни операции при разреза , без да се упоменава срастване под черния дроб. Не намира правдоподобно обяснение липса на отразяване на едно толкова значително срастване в областта на чернодробен сегмент, непосредствено до дъното на възпаления и увеличен по размери жлъчен мехур , ако е съществувало тогава. Касае се за твърде значимо за здравето , дори за живота на пациента обстоятелство , което при това е от значение за самата хирургическата операция в проблемната област , независимо дали срастването е пречело на хирурга, или не.Версията на др.Д. от състава на първата тройна СМЕ ,че опериращият лекар не е длъжен да отразява в протокола нещо ,което не е извършил , е несъстоятелно като обяснение. При приемането и подготовката за операция не са били отразени белезите на извършените в миналото оперативни намеси.Съдържанието и на оперативния протокол в тази част е неясно , а именно че „при експлорацията се установиха множествени сраствания на оментума , които се отстраниха по тъп и остър начин” . Страните и вещите лица влагат различно съдържание в отбелязаното и го тълкуват , но доколкото за част от вещите лица липсата на отбелязване на определени действия на опериращия лекар в протокола е основание за изводи, подкрепени с теоретично или хипотетично съществуващи възможности и основания , то за целите на настоящия процес следва да се възприемат изводите на тези вещи лица , които при отговора на поставените въпроси изхождат от медицинските стандарти в хирургията , предвид конкретните медицински данни за извършената през 2004г операция в ответното здравно заведение .
Никой от екипа лекари , извършил операцията, не е свидетелствал по настоящето дело .Ако капсулата е била налична в организма на пациента , но видяна едва в хода на хирургичната операция на жлъчния мехур , дори да се приеме за правдоподобно обяснението защо такава обезпокоителна и проблемна находка е останала неотбелязана и без реакция при самата операция ,не намира обяснение липсата на насочено диагностициране на проблемите при следоперативното възстановяване на пациента , при 16 дневното му пролежаване в болницата ,до 27.10.2004г . Регистрираното следоперативно усложнение - дестостранна пневмония, плеврален излив, фебрилитет до 38.0 градуса ,макар да не е било отразено в епикризата при изписването от отделението , е установено от медицинската документация като факт и ако се приемат твърденията на свидетеля д-р К. , при доказаната клинично и ренгенологично бронхопневмония и плеврален излив - явно състояние на следоперативни усложнения, то липса на насочено диагностициране и търсене на причината във „видяното” от този лекар ще трябва да се обясни дори не с небрежност, а с такова нарушение на медицински стандарти , каквото не се допуска по предположение . Честотата на възникване на пневмония след операция от холецистектомия е от 1-2 % , до 5-6% при възрастни пациенти , преценката на в.л.д-р П. за тази вероятност не е коригирана от останалите експерти . Отчасти правдоподобно е обяснението, предложено от др.Ч. защо при висока температура и плевро-пневмония в областта на „видяното”срастване не са предприети мерки за установяване на причината ,а именно липсата на предположение за чуждо тяло , но не и при наблюдаващ лекар , който според собствените му твърдения познава симптоматиката на подобно развитие , имал е такива случаи в практиката си и е видял при операцията белезите , чрез които тя се разкрива. Ако е било видяно срастване ,това е следвало да мотивира действията на лекуващия поне при следоперативното наблюдение , като твърде незначителна е вероятността квалифицирани лекари да не разбират какво виждат. Налага се извод ,че до операцията през 2004г не е имало капсула в организма , срастване , марленият компрес е бил забравен в тялото на ищеца при процесната операция.
Като причина за състоянието на ищеца и претърпяните от него вреди пряко следва да се посочи поставянето и забравянето на чуждо тяло от неорганична тъкан - марлен компрес , при проведената в ответната болница операция . В случая приключването на операция без да е отстранен използван компрес е недопустимо от медицинските стандарти бездействие , в обема отговорност на ответника като възложител спрямо работата на опериращия екип лекари. Отговорността се обема от правно основание на чл. 49 от ЗЗД. Забравянето на външно , неорганично тяло , което организма не може да усвои ,сочи на извод за немарливост при изпълнение на конкретната медицинска дейност. Съставеният от ответника и приложен като доказателство към делото оперативен протокол е частен документ , а и от съдържанието му не може да направи фактически извод , изключващ отговорността на опериращия лекар , който го е попълнил и подписал . Част от вещите лица заключават , че според представения протокол от операцията няма нарушения на общоприетата хирургическа практика ,но установеното по делото състояние на пациента и причината за него,води до обратния извод. Причиняването на вредоносното състояние в случая не се обема от допустимия медицински риск при операция. Находката в тялото на ищеца е установена и отстранена също оперативно. Събраните по делото доказателства не са от естество да обосноват друго освен извода , че причината за влошеното му здраве в следоперационния преиод е свързана с поведението на чуждото тяло в организма , предизвикало възпалителна реакция .Основанието на иска е доказано и е възникнало право на обезщетение за установени вреди , макар че операцията от жлъчка в ответната болница е решила прекия здравословен проблем на ищеца тогава , била е наложителна и успешна .
Претендирани са имуществени вреди,уточнени в молба на ищеца от 11.08.2008г и 13.08.2008г за периода от 14.10.2004г до 20.03.2006г, за който период се претендира пропусната полза от намалена работоспособност, съответно намалени обичайни месечни доходи за 18 месеца в общ размер на 999 лева , поради невъзможност ищецът да упражнява пълноценно труд в своята професия на адвокат (по 54 лева на месец,като разлика). Претендира присъждане на пътни разноски - само за горивото , което е заплащал при превоза си с автомобил от Пловдив до болниците в София Посочени са три дати , общо се претендират 250 лева. Претендираните разходи за лекарства антибиотик„С.” ,приеман след увреждането и рехабилитационни процедури ,десет на брой през м. декември 2004г , са заявени в размер на 100 лева . Иска се присъждане на 100лева разноски за домашно лечение след процесната операция , както и 50 лева разходи за лекарства след операцията през 2006г , предприета за отстраняване на чуждото тяло .
По първата претенция ,предвид изискани по реда на чл. 153 ГПК (отм) документи ,ищецът е установил месечни доходи като база за данъчно облагане, като по декларация за 2003г при данъчна основа за общ годишен доход от 1774,50 лв ,като адвокат ищецът се осигуривал при месечна база 200 лев(уд.№57/14.04.2004г на АК Пловдив),за 2004г е декларирал общ годишен доход от 1533,30 лева , а по декларация за 2005г общ годишен доход от 1580,20 лева ,при месечна база за осигуряване от 220 лева (съгл сл. бележка на АК Пловдив от 10.04.2006г ) от свободна професия. Снети са показания от съпругата на ищеца за това ,че след операцията през 2004г ищецът е бил в болнични около месец, през другото време е ходил на работа , но не бил масимално ползотворен. Ищецът е ангажирал само тези показания като доказателства ,че се е чувствал отпаднал и нетрудоспособен ,но не са представени съответните медицински документи за временна нетрудоспособност , не се установява при него субфреничния абцес,причинен от забравения компрес ,да се е отразил в претендираната степен на доходите му като упражняващ свободна професия, да е причина за намаляването им и въобще да се направи извод за посоченото в конкретен размер намаляване на същите с 54 лв месечно ,при така ангажираните в тази връзка доказателства . Не са ангажирани доказателства за разноски , свързани с домашно лечение. Не са установени като преки ,подлежащи на обезщетяване имуществени вреди разноските за транспорт при превоз до София с автомобил от приятел на ищеца , според свидетелката Б. ,негова съпруга, по 50 лева за гориво (бензин). За изборът на ищеца да потърси медицинска помощ в друг град , в случая във ВМА- София , не може да бъде ангажирана отговорността на ответника за извършени в тази връзка транспортни разноски .Приеман е антибиотик ,който е назначен за лечение на пневмонията след операцията през 2004г и е бил необходим за стабилизирането му след нея Според заключението на в.л. П. , рехабилитацията е била необходима заради усложнението с белите дробове. Засвидетелстваните от съпругата на ищеца допълнителни рехабилитационни процедури , 10 на брой ,са заплащани по 15 лева всяка. Според заключението на в.л. П. възпалителните промени , субфреничен абцес в дясно, е увреждането , а пневмонията и плевралния излив се определят като допълнително и синхронно усложнение , довело по-късно до плеврални сраствания.Според заключението на първата тройна експертиза,рехабилитационните 10 процедури са във връзка с пневмонията ,като възпалителният процес е обяснимата причина за нея.Тези имуществени вреди са установени като разходи през м.ХІІ на 2004г и следва да се присъдят до размера , при който са поискани , или сумата от 100 лева. Останалите претенции за присъждане обезщетение на имуществени вреди са останали недоказани. В тази част въззивното решение следва да бъде оставено в сила.
Върховен касационен съд следва да приложи чл. 52 от ЗЗД като определи справедливо по размер обезщетение за претърпените от ищцата неимуществени вреди , които са пряк резултат от конкретни , несъвместими с добрата медицинска практика действия на опериращия лекар. Претендираните неимуществени вреди , след направените уточнения на иска , са в размер на 8 500 лева . С оглед размера на обезщетението следва да се има предвид , че забравеното чуждо тяло в организма на ищеца е предизвикало възпалителен процес като състояние , временно опасно за живота му и свързано с рискове , при които здравето на пациента е застрашено от възпалителните промени , съпътстващо довели до пневмония и плевралния излив , до общо физическо неразположение с различен интензитет и до претърпяването на операция за отстраняването на чуждото тяло , извършена на 12.01.2006г .Предвид състоянието на ищеца при тази операция се е наложило друга , планирана към този момент , да бъде отложена, с един месец . В резултат на забравения компрес не се е стигнало до трайно увреждане на вътрешни органи и след отстраняването му процесът на възстановяване е протекъл без усложнения. Ищецът е претърпял болка и страдания , които включват и периода на следоперативно възстановяване при операцията във ВМА [населено място] ,до един месец . Следва да бъде отчетено и състоянието на страх и несигурност ,тъй като причината за възпалението не е била установена веднага . Предвид периода от година и пет месеца , за който са търпени болки и страдания и съобразявайки възрастта на ищца - 43 години , насотящият съд намира за справедливо и достатъчно претендираното обезщетение в размер на 8500 лева . Към размера на това обезщетение реално ще се прибави и следващото се от закона задължение за лихва , възникнало от датата на увреждането. В тази обжалвана част въззивното решение следва да бъде отменено като искът за обезщетение на неимуществените вреди бъде изцяло уважен .
С оглед изхода на делото ответниците дължат разноски съобразно уважената част на иска , но и съобразно отхвърлената имат право на разноски . Разноските , които страните си дължат , включват възнагражденията за един адвокат. При касационното производство разноските за ищеца са общо 1230 лева , ответникът е направил разноски в размер на 1000 лева, за адвокатска защита. При въззивното обжалване ищецът е направил 280 лв. разноски , ответникът не е установил разноски , а на първа инстанция ответникът е направил 1390 лв разноски , докато разноските на ищеца са общо 1250 лева. Предвид частичната основателност на иска, на ищеца се дължат 2373лв от направените негови разноски , на ответника ищецът дължи съответно 334,60 лв. След компенсация , ответникът следва да заплати на ищеца 2038,40лева разноски за всички инстанции.
Водим от горното, Върховният касационен съд, ІІІг.о.
Р Е Ш И :
Отменява решение №1066 от 13.06.2013г по гр.дело № 3465/2012г. на Пловдивски окръжен съд в частта , с която е оставено в сила решение №3254 от 13.08.2012г на ПРС ХІІ състав , в частта по отхвърления изцяло иск на Д. Р. Б. срещу МБАЛ [фирма] [населено място] за обезщетение на неимуществени вреди , както и в частта , с която е отхвърен иска за обезщетение на имуществени вреди в размер на 100 лева - разходи за лекарства и рехабилитация , като вреди причинени в следствие на забравен компрес „Микулич” при извършена на 14.10.2004г хирургическа операция в МБАЛ [фирма] [населено място] и вместо това постанови :
Осъжда МБАЛ [фирма] [населено място] да заплати на Д. Р. Б. , ЕГН [ЕГН] ,жив. [населено място] , [улица] сумата 8500 лева обезщетение за неимуществени вреди, изразяващи се в претърпени болки и страдания ,причинени от непозволено увреждане при хирургическо лечение на 14.10.2004г , ведно със законната лихва върху тази сума, считано от 14.10.2004г до окончателно изплащане, както и да заплати сумата 100 лева обезщетение за имуществени вреди , представляващи разходи за лекарства и рехабилитация , ведно със законната лихва , считано 30.12.2004г до окончателно изплащане , заедно със сумата 2038,40лева разноски за всички инстанции , след компенсацията им .
Оставя в сила решението на Пловдивски окръжен съд в останалата част .
ПРЕДСЕДАТЕЛ:
ЧЛЕНОВЕ: