1
Р Е Ш Е Н И Е
№ 508
гр. София, 18.06. 2010 г.
В И М Е ТО НА Н А Р О Д А
Върховният касационен съд на Република България, трето гражданско отделение, в съдебно заседание на десети юни две хиляди и десета година в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: ТАНЯ МИТОВА
ЧЛЕНОВЕ: АНИ САРАЛИЕВА
ЕМИЛ ТОМОВ
при участието на секретаря Р. Иванова .
при участието на прокурора Раева
изслуша докладваното от съдията Е.Томов гр.д № 1411/2009г
Производството е по реда на чл. 290 и сл. ГПК.
Образувано е по касационна жалба на на П. С. Д. ,чрез адв. Св. Н. , срещу решение №28 от 17.06.2009г по гр.дело № 74/2009г. на Бургаски апелативен съд , с което е отменено решение №43 от 10.03.2009г по гр.д № 136/2004г на Бургаски окръжен съд и по същество е отхвърлен изцяло иск за обезщетение на неимуществени вреди на основание чл. 45 и чл. 49 от ЗЗД за солидарлно осъждане на ответниците М. В. М. и Специализирана АГ Болница а активно лечение [фирма],първият за немарливо изпълнение на хирургическа дейност в качеството му на опериращ лекар, вторият като възложител
. Касационната жалба съдържа искане за отмяна на решението като постановено в нарушение на процесуалния и материалния закон и необоснованно . Съдът е основал решението си на грешна преценка на доказателствата, част от тях не е обсъдил , други е игнорирал и по отношение на причинно - следствената връзка неправилно е възприел изразената от вещите лица по разширената медицинска експертиза вероятност ,Като въз основа на нея е мотивирал извод за липса на пълно и главно доказване . Претендират се разноски,съображения са развитии от адв. Св. Н.
Ответникът в касационното производство М. В. М. счита жалбата за неоснователна, съображения са изложении както лично , така и в отговор на процесуалния му представител адв. Ст. К.. В съдебно заседание се изтъкват съображения в подкрепа на решаващите изводи на въззивния съд . Постъпила е и писмена защита .
С определение №1492 от 08.12.2009г състав на ІІІ г.о на ВКС е допуснал до разглеждане касационната жалба и при основанията на чл. 280 ал.1 т. 3 от ГПК Върховен касационен съд е приел довод ,че за случаи на претендирани неимуществени вреди от лекарска грешка , е поставен въпроса за спецификата на подлежащите на установяване факти и връзки между факти , за необходимостта от медицински познания , ангажирани чрез института на 157 ал.1 вр.чл. 157б ГПК (отм) ; прилагането на чл. 157 ал.3 от ГПК (отм), в съотношение с основното процесуално задължение на съда да основе решението си на обстоятелствата по делото, като отграничи онази категория връзки между фактите ,за които са му нужни специални знания , от други , за които следва да изгради извод съобразно опитните правила и логиката, предвид установените по делото факти, а именно : свидетелства на очевидци относно състояние , констатирано от тях в качеството им на лекари при хирургическа операция и от друга страна заключение на медицинска експертиза ,което предлага вероятностни и не достатъчно категорични отговори по два решаващи въпроса : за причинно следствената връзка между извършена операция и последвалите усложнения при пациента , както и дали констатираното при последваща операция състояние се дължи на действия на опериращия лекар при предходната интервенция .
По изведения працесуалноправен въпрос ,обусловил допускане на касационната жалба до разглеждане ,Върховен касационен съд ,ІІІ г.о намира следното :
Допуска се съществено процесуално нарушение на нормата на чл. 188 ал.1 от ГПК(отм) и чл. 157 ал.3 от ГПК (отм) , ако съдът възприеме медицинско заключение с даден отговор за „най вероятна причина” без да изгради вътрешно убеждение за наличие или липса на причинна връзка и без да съобрази кои от фактите , респ. връзките между тях, свързан с дадените от експертизата отговори , са предмет на специални (в случая медицински )знания и по отношение на кои факти следва да се изгради извод за причинно - следствена връзка по опитните правила и логиката , при преценка на доказателствения материал. Ако вещите лица посочат релевантна за отговорността причина като „най–вероятна” , от това не следва пряко извод за липса на пълно и главно доказване , от решаващо значение е дали останалите причини следва да бъдат изключени като вероятност поради обстоятелства , установени по делото, извън предмета на медицинското заключение или на основание констатации в него, съобразно приетите доказателства , включително свидетелски показания .Затова и преценката на всички доказателствата по делото, включително при изграждане на извод за причинно следствена връзка , е задължение на съда .
Поддържана от вещите лица по настоящето дело условност на крайното заключение е обяснена от тях с това, че намереният в лигатура (завързан) копринен хирургически конец при опрерация на 26.11.2001г в МБАЛСМ „Пирогов”, липсва „веществено” и между операцията през 1999г и тази през 2001г е минало много време . Можело да се касае за срастване , възможно следствие от определени болестни изменения . Като причина за състоянието на ищцата ,това предположение е основано на вероятност свидетелите д-р И. ,А. и П. (трима опериращи лекари хирурзи, практикуващи в МБАЛСМ ”Пирогов” , главният от които завеждащ ІІ Урологично отделение ) да са се заблудили относно видяното от тях в тялото на оперираната пациентка при проведената оперативна интервенция , т.е същите да не са могли да различат копринен конец от органична тъкан при операцията и невярно да са отразили оперативната си дейност.
Това предположение е несъстоятелно .Находката в тялото на пациентката е установена и събраните по делото доказателства не са от естество да обосноват друго освен извод , че причината за влошеното здравословно състояние на ищцата до операцията на 26.11.2001г е „ангажираният в лигатура копринен конец” на десния утерер , констатиран в МБАЛСМ .”Пирогов”. Според свидетелството на тримата опериращи лекари и диагностицирано предоперативно състояние на хидронефроза ІІ , ІІІ степен, същото подкрепено от приетата по делото експертиза , уретъра на десния бъбрек на Д. е бил намерен завързан с копринен, нерезорбируем конец и премахването му , т.е „либарацио уретрис декс” е отразено в медицинската диагноза и епикризата включително . Човек не се ражда с копринени конци в тялото , следавателно конецът е бил поставен там оперативно . Вероятността е това да е станало или при операцията през 1999г , извършена от ответника М. ,или при безспорно претърпените от ищцата,по нейно признание ,по-ранни две операции - апендиктомия през 1962г (когато ищцата е била малолетна ) и втората , при раждане чрез „секцио”, през 1984г.
Тук първата вероятност следва да изключи останалите. Вещите лице изтъкват ,че ако пречката(т.е лигатурата на уретера), довела до хидронефроза, не е била премахната, то десния бъбрек неминуемо е щял да бъде загубен , но благодарение на оперативната интервентия през 2001г ,този орган е бил спасен . Тъй като при пълна непроходимост на десния уретер фаталните последици за десния бъбрек като орган (хидронефроза) би следвало да настъпят неминуемо в много по кратък срок , дни след операцията, обяснението според вещите лица е „единствено” с факта , че „наложената лигатура на маточната артерия (която безспорно и по необходимост е изпълнена при операцията през 1999г) е довела само до частична непроходимост на уретера”. Цитираното медицинско обяснение вещите лица са дали в изпълнение на задачата си и както са подчертали , то е единствено. В него се съдържа основана на данните по делото констатация и отговор на въпроса за причинната връзка , който отговор е положителен и изключва вероятността , основана на фактора продължителност във времето между двете операции. В подкрепа на този извод е установеното от медицинската документация състояние на ищцата след извършената от ответника д-р.М. оперативна намеса на 13.04.1999г., наложило последващата оперативна интервенция през 2001г. Не е спорна поставената при първото приемане на ищцата за лечение в Института „Пирогов” диагноза „хидронефрозис декстра ,ст. пост хистеректомия” и проведеното лечение нефростома на десния бъбрек , което не е дало резултат . Уретероскопията не е могла да възстанови проходимостта на десния уретер. Наложило се е Д. да бъде оперирана . Други причини за това състояние вещите лица са изтъкнали като обективно възможни при отговори на въпроси на страните в съдебно заседание ,но тези причини са останали хипотетични.
При така установените по делото факти и връзки между тях , в обжалваното решение въззивният съд не е отчел в решаваща степен гореизложеното , възприел е по същество отговора на вещите лица за „най-вероятната причина”като недостатъчен да обоснове причинно следствена връзка. Без да съобрази другите посочени от експертите,съпоставими по вероятност причини ,които е следвало да бъдат основателно изключени , въззивният съд е изградил изводите си в съществено нарушение на процесуалните правила .
Съществено процесуално нарушение въззивният съд е допуснал и при обсъждането на гласните доказателства. Те се изразяват в това ,че не е направена разлика между свидетелство и мнение, при това мнение свързано с последващи ,а не релевантни за разпита на свидетеля обстоятелства. Двама от тримата разпитани лекари са изразили мнение за това дали бъбрекът на ищцата е проработил пълноценно за периода след операцията от 2001г и понастоящем , трайно ли е увреждането седем години след операцията и щеше ли да е така , ако ищцата бе постъпила по- рано на лечение в Института „Пирогов”, Спешна урология. Съдът неправилно е преценявал мнението на свидетелите д-р Исерков и д-р А. , за да отрече достоверността на фактите, за които те безпротиворечиво и точно свидетелстват. Без обсъждане и мотиви в решението са останли показанията на третия участвал в операцията хирург, д-р Б. П. . По делото са били изслушани и тримата уролози от оперативния екип на Института „Пирогов”,извършили операцията на 26.11.2001г., които безпротиворечиво свидетелстват за това какво са видели в тялото на ищцата по време на операцията . Уретера към десния бъбрек е бил завързан с копринен хирургически конец . Опериращите лекари точно и безпротиворечиво свидетелстват и за извършеното от тях „либерацио уретрис декс”, както е отразено в операционните дневници и епикриза ,т.е премахнали са копринения конец и са освободили завързания уретер, заедно с други следващи се от медицинската практика хирургически действия - поставяне на уретрална протеза и др. Това, че намереният в тялото на ищцата конец не е веществено запазен , както не е запазен в документацията на МБАЛСМ „Пирогов” и съставения операционен протокол № 237от 26.11.2001г.,не намалява достоверността на показанията им относно релевантните за делото факти . Като не е обсъдил точните и безпротиворечиви показания на свидетелите , и като е възприел условия краен отговор по заключението на тройната медицинска експертиза , вместо да съобрази по същество съдържащите се в същото заключение експертни изводи , въззивният съд неправилно е отговорил на въпроса налице ли е в случая недопустимо от медицинската практика действие , предизвикано от ответника като опериращ хирург състояние, причинило вреда и наложило последваща, спасяваща бъбрека операция и има ли причинна връзка между тези факти.
Предвид вече изложеното по- горе , отговорът на този решаващ изхода на спора въпрос е положителен и основанието на иска е доказано, дори бъбрекът на ищцата да е бил спасен и да функционира като орган , в която част заключението на вещите лица по делото следва да бъде изцяло възприето .Причини за констатираното от вещите лица разстройство на здравето, съпроводено с болки и страдания и наложило оперативна намеса през 2001г, е била частичната непроходимост на десния уретер . Причина за тази функционална непроходимост е обстоятелството ,че уретера е бил засегнат от лигатура , изпълнена с копринен конец ,т.е бил за завързан. Това е направил ответника като опериращ хирург на 13.04.1999г в своята частна клиника . Оцеляването на бъбрека в това състояние за период от 945 след операцията дни, теоретично коментирано от гледна точка на медицинските вероятности и поддържано от защитата на ответника като невъзможно , не изключва положителния извод за горните факти. Когато един факт от действителността е обективиран, не може да бъде възприета тезата , че той е невъзможен . Възможно в случая е и обяснението му , то е единствено и е дадено от назначената по делото експертиза на вещите лица д-р С., д-рРадойнова и д-р П. , в отговора на поставена задача. Същото следва да бъде възприето , в която насока настоящия съд вече изложи съображения.
Безспорно е установено , че използването на подобен материал за лигатура при хирургическа операция не отговаря на добрата медицинска практика , а оставането на външното, неорганично тяло , което организма не може да усвои , в положението да ограничава проходимостта на уретера , както е било констатирано при операцията в Института „ Пирогов”, сочи на извод за немарливост. Причиняването на вредоносното състояние не се обема от допустимия медицински риск при операция ,това не се и твърди Съставеният от ответника и приложен като доказателство към делото оперативен протокол е частен документ , без достоверна дата и от него не може да направи фактически извод , изключващ отговорността на съставителя. Даденото от вещите лица заключение , че „според представения протокол от операцията на 13.04.1999г не се установяват нарушения на общоприетата хирургическа практика” , със забележката , че е следвало преди операцията да се направят конкретни изследвания ,за да има ясна представа опериращият хирург за пикочните пътища и бъбречната функция , съдът е следвало да прецени наред с обсъждането на всички доказателства , които изключват верността на твърденията на ответника по цитирания протокол в една част ,а именно по отношение на използваните при операцията хирургически материали и точността на извършените лигатури .
Въззивното решение следва да бъде отменено и предявеният иск за солидарно осъждане на ответниците , извършител и възложител , следва да бъде уважен като основателен и доказан . Отговорността се обема от правно основание на чл. 45 и чл. 49 от ЗЗД. Който виновно причини вреди другиму , е длъжен да ги поправи ,като заплати обезщетение. Възложителят отговаря в положението на солидарен ответник. Върховен касационен съд следва да приложи чл. 52 от ЗЗД , като определи справедливо по размер обезщетение за претърпените от ищцата неимуществени вреди , които са пряк резултат от конкретни ,несъвместими с добрата медицинска практика действия на опериращия лекар, от което произтича извод за противоправност в настоящия случай . С оглед размера на обезщетението следва да се има предвид ,че функцията на единия бъбрек не е необратимо загубена, както се поддържа в исковата молба. Не е налице и телесна повреда, касае се за постоянно общо разстройство на здравето , неопасно за живота . Ищцата е претърпяла болка и страдания във връзка с предизвиканата хидронефроза, в конкретна степен установено и от показанията на свидетеля Д. Д. . Следоперативното състояние на ищцата ,свързано с поставеното изкуствено тяло (пластика) през 2001г ,също е понесено болезнено . Следва да бъде отчетено и състоянието на страх и несигурност.Съгласно ЕР на ТЕЛК №114 от 01.02.2002г е установена 59,5 % загуба на работоспособност с водеща диагноза „хидронефроза”,след либерацията на десния уретер с пластика . При последващо освидетелстване – ЕР на ТЕЛК №305 от 19.03.2003г и компенсирана бъбречна функция, са определени 55 % инвалидност , по ЕР на ТЕЛК № 4419 от 30.10.2003г трайната неработоспособност е намалена на 40 % (водеща диагноза бъбречни инфекции ),при последното установено по делото освидетелстване с ЕР №783 от 05.07.2004г е определена неработоспособност от 37 %, свързана с афункцията на десния бъбрек. Предвид продължителния период , за който са търпени болки и страдания и съобразявайки петдесет и шест годишната възраст на ищцата , насотящият съд намира за справедливо и достатъчно обезщетение в размер на 10 000 лева .Към размера на това обезщетение реално ще се прибави и следващото се от закона задължение за лихва , възникнало от датата на увреждането 13.04.1999г.До пълният предявен размер на иска, заявен като частичен за 15 000 лева , претенцията е прекомерна. В тази част въззивното решение следва да бъде оставено в сила .
С оглед изхода на делото ответниците дължат разноски съобразно уважената част на иска , но и съобразно отхвърената имат право на разноски .разниските , които страните си дължат , включват възнагражденията за един адвокат.В първа инстанция ищцата е упълномощила първоначално адв. Гарова ,а допълнително още двама адвокати .Разноските за адвокатска пред настоящата инстанция се дължат на ищцата П. С. Д. . След компенсация с дължимите на ищцата общо 2053 лева,срещу дължими от нея 733лева на ответниците, последните следва да заплатят на ищцовата страна 1320 лева разноски за всички инстанции.
Водим от горното, Върховният касационен съд, ІІІг.о.
Р Е Ш И :
Отменява решение №28 от 17.06.2009г по гр.дело № 74/2009г. на Бургаски апелативен съд в частта , с което е отменено решение №43 от 10.03.2009г по гр.д № 136/2004г на Бургаски окръжен съд до размера на сумата 10 000 лева по иска на П. С. Д. за обезщетение на неимуществени вреди на основание чл. 45 и чл. 49 от ЗЗД за солидарно осъждане на ответниците М. В. М. и Специализирана АГ Болница а активно лечение [фирма] [населено място] и вместо това постанови :
Осъжда М. В. М. от [населено място] [улица] вх. А ап.№6 и СПЕЦИАЛИЗИРАНА АКАКУШЕРО –ГИНЕКОЛОГИЧНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ [фирма] [населено място] , солидарно да заплатят на П. С. Д. ,ЕГН [ЕГН] ,жив. [населено място] , ул. Лазур ,бл. 72 сумата 10 000 лева обезщетение за неимуществени вреди за претърпени болки и страдания от непозволено увреждане при хирургическо лечение на 13.04.1999г , ведно със законната лихва върху тази сумча , считано от 13.04.1999г до окончателно изплащане , заедно със сумата 1320 лева разноски за всички инстанции , след компенсацията им .
Оставя в сила решението на Бургаски апелативен съд в останалата част
ПРЕДСЕДАТЕЛ:
ЧЛЕНОВЕ: