18 Р Е Ш Е Н И Е № . 37 София, 03 декември 2021г. В И М Е Т О Н А Н А Р О Д А ВЪРХОВЕН КАСАЦИОНЕН СЪД на Република България, трето наказателно отделение, в открито съдебно заседание на осемнадесети февруари две хиляди двадесет и първа година, в състав : ПРЕДСЕДАТЕЛ: ЛАДА ПАУНОВА ЧЛЕНОВЕ: ДАНИЕЛА АТАНАСОВА МАЯ ЦОНЕВА при секретаря Илияна Петкова и в присъствието на прокурора Мария Михайлова като изслуша докладваното от съдия Даниела Атанасова наказателно дело № 499/2020 г., за да се произнесе, взе предвид следното: Производството е образувано по протест на Апелативна прокуратура – Варна и жалба на частните обвинители Ю. Д. и С. Д., чрез повереника им адв.В. К. срещу въззивна присъда № 2 от 10.02.2020г., постановена по внохд № 194/19г. по описа на Апелативен съд - Варна. В срока по чл.351, ал.4 от НПК са депозирани допълнения към протеста и към касационната жалба, както и възражение срещу тях от адв.И. Л. и адв.И. С., защитници на подс.С. К. – Б.. В протеста и допълнението към него се реливират оплаквания за допуснати съществени процесуални нарушения, довели до неправилно приложение на материалния закон. Излагат се доводи в подкрепа на тези касационни основания, като се прави искане за отмяна на въззивната присъда и решаване на делото по същество (с оглед предпоставките по чл.354, ал.5, пр.2 от НПК), като се потвърди първоинстанционната присъдата на ОС – Сливен, постановена по нохд № 225/14г. Заявените касационни основания в жалбата на частните обвинители са по чл.348, ал.1, т.1 и т.2 от НПК, като в допълнението към нея се развиват аргументи, подкрепящи тези оплаквания. Искането на тези касатори е за отмяна на въззивната присъда и постановяване на акт, с който подсъдимата да бъде призната виновна по повдигнатото й обвинение, като се потвърди осъдителната първоинстанционна присъда. Възраженията на двамата защитници на подсъдимата са насочени, както към протеста на прокуратурата, така и досежно жалбата на частното обвинение.Аргументира се твърдението, че въззивната присъда е правилна и законосъобразна, тъй като при постановяването й не са допуснати съществени процесуални нарушения и правилно е приложен материалният закон. В съдебното заседание пред касационната инстанция, представителят на Върховната касационна прокуратура поддържа протеста по изложените в него съображения. Намира, че фактическата обстановка е изяснена от събраните по делото доказателства от трите съдебни инстанции. Според прокурора основният въпрос, на който следва да се даде отговор е дали подсъдимата е допуснала немарливо изпълнение на правно регламентирана дейност и налице ли е причинна връзка между поведението й и смъртта на детето А.. Намира, че първоначалните действия на подсъдимата за оказване медицинска помощ на детето са правилни, съответстващи на стандартите и установената медицинска практика и безспорно установени от събраните по делото доказателства. В последствие е извикан екип на ОАИЛ(отделение по анестезиология и интензивно лечение), който е извършил интубиране на пострадалото дете, но преценката дали подсъдимата е реагирала със закъснение е в зависимост от времето, когато е извикан спешният екип. Аргументира становище, че съвкупният доказателствен анализ сочи на една несвоевременност на действията по оказване на необходимата спешна помощ, за да се избегне леталния изход, макар и шансовете на детето да са били минимални. Според прокурора са нарушени правилата на чл.86, ал.1 и чл.99 от Закона за здравето(ЗЗ). Пледира за признаване на подс.С. К.-Б. за виновна в извършване на престъпление по чл.123 от НК, като й бъде определено наказание при превес на смекчаващите обстоятелства. Изминалият период от време от около 10 години би могъл да се приеме за изключително смекчаващо вината обстоятелство и да се приложи разпоредбата на чл.55 от НК. Предлага приложението на чл.66 от НК. Повереникът на частните обвинители Ю. и С. Д.-адв.В. К., изразява становище за незаконосъбразност на постановената от АС – Варна присъда. Твърди, че съдът е допуснал съществени процесуални нарушения във връзка с оценката на доказателствата и това е довело до неправилно приложение на материалния закон. Излага подробни аргументи досежно приетото от съда време, в което детето е било прието в детското отделение(ДО). Обосновава теза за закъснение в действията на подсъдимата за своевременна реанимация, предвид становището на вещите лица, че при предприети действия по интубиране половин час по-рано, детето теоретично е имало по-големи шансове за преживяване.Твърди, че е налице и причинна връзка между деянието и настъпилия вредоносен резултат, тъй като според стандартната практика, когато е застрашен човешки живот следва да бъде използвана всяка възможност, дори незначителна такава за спасяването му. С бездействието си подсъдимата е намалила шансовете за благоприятен изход. Дори и да се приеме, че те са били минимални, тя е следвало да направи всичко необходимо. Счита, че подс.Б. е нарушила разпоредбите на чл.99, ал.3, т.1 от ЗЗ и чл.81, ал. 1 и 2, т.1 и т.4 от ЗЗ. Моли да бъде постановен съдебен акт, с който да се отмени въззивната присъда и се постанови нова, с която подсъдимата да бъде призната за виновна в извършване на престъпление по чл.123 от НК, като й се наложи справедливо наказание. Също така да се уважи предявения граждански иск. Адвокат И. Л., защитник на подсъдимата С. Б., пледира протестът и жалбата на частното обвинение да не бъдат уважавани. Твърди, че подсъдимата не може да носи наказателна отговорност, тъй като няма правна норма, която да я задължава да действа 30минути по-рано и задължително да извърши интубация. Оспорва твърденията на касаторите затова, че е била необходима по-ранна интубация, с оглед на установено, че детето не е имало непроходимост на горните дихателни пътища и смъртта не е в резултат на асфикция. В подкрепа на това становище се позовава на показанията на св.Л. Д., извършила интубирането на А., както и тези на патолога св.К. П.. Позовавайки се на липсата на непроходимост, аргументира становище, че без значение дали интубирането е извършено 15 минути по-рано или по-късно, то това не е в причинна връзка с влошаване състоянието на детето и настъпилата смърт. Още повече, че едно от вещите лица в устните разяснения дава заключение, че обдишването с Амбу има същия ефект като при интубация, но изключва опасностите, до които може да доведе манипулацията по интубиране. На следващо място, разглежда въпроса за становището на вещите лица относно по-ранната консултация, и направеното от тях уточнение, че това са само теоретични разсъждения. Подробно се спира на основното увреждане на детето, а именно мълниеносно развилата се бактериална инфекция, като акцентира на това, че причината за леталния изход не е епиглотитът, за който към онзи момент не е имало медицински стандарти и точен алгоритъм за лечение. Твърди, че няма допуснати терапевтични грешки при лечението в ДО, поради което не е налице допуснато нарушение с факта, че не е извикан веднага спешен екип. Също така твърди, че от една страна са били предприети всички възможни действия, които медицината предвижда за това заболяване, а от друга няма правна норма нарушена от подсъдимата, изискваща задължителна интубация. Изразява становище, че запълващите бланкета норми от ЗЗ, Наредба № 25, Кодекса за професионална етика на лекарите не предвижда задължение за интубиране при епиглотит. По отношение на добрата медицинска практика намира, че същата следва да предвижда задължителни предписания, които се приемат по определен ред и не може да е свързана с разбирането на всеки отделен лекар за дължимото се лечение. Моли въззивната присъда да бъде оставена в сила. Адвокат И. С., който също е защитник на подсъдимата, изцяло се присъединява към становището на адв.Л.. Аргументира становище за недоказаност на обвинението. Намира за неоснователни жалбата на частните обвинители и касационния протест, а присъдата на АС – Варна за правилна, обоснована и законосъобразна. Според защитника твърдението на държавното обвинение, че подсъдимата е забавила интубацията на детето А. не отговаря на действително установеното по делото. Намира за спорни показанията на майката и излага аргументи в подкрепа на това твърдение. Счита, че подзащитната му е действала адекватно с оглед състоянието на детето, като правилно е приемането му в детското отделение. Също така аргументира тезата и, че подсъдимата “борейки” се за живота на детето не е осъществила от обективна и субективна страна съставомерно деяние. От разпитите на св.П. е установено, че при А. не е имало механична пречка за дихателен процес, а основната причина за смъртта е мозъчният оток с вклиняването, вследствие на мълниеносно развилата се бактериална инфекция, ангажираща епиглотита и съседни тъкани. Счита, че третият въззивен състав при постановяване на оправдателната присъда е оценил всички събрани доказателства. Моли да бъде потвърдена невиновността на подс.Б.. Подсъдимата С. Б. изразява съжаление за случилото се. Счита, че е изпълнила задълженията си на лекар и моли да бъде потвърдена оправдателната присъда. Върховният касационен съд, след като обсъди доводите на страните и в пределите на правомощията си по чл.347, ал.1 от НПК, намери следното: С присъда № 2 от 16.01.2015г., постановена по нохд № 225/14г., Окръжен съд – Сливен е признал подсъдимата С. В. К. – Б. за виновна в това, че във времето от 14,40часа до 16,10часа, на 20.04.2010г. в [населено място], поради немарливо изпълнение на правно регламентирана дейност – медицинска професия, за която се изискват специални знания и висше образование по специалност “Медицина” и се упражнява при условията и съгласно изискванията на чл.183, ал.3, вр. ал.1 от Закона за здравето и чл.3, ал.1, от Закона за съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина, представляваща източник на повишена опасност, в качеството на лекар в Детското отделение в МБАЛ “Свети Панталеймон” АД – [населено място] и началник на отделението е причинила смъртта на А. С. Д., като нарушила: чл.79 от ЗЗ, чл.81, ал. 1 и 2, т.1 и т.4 от ЗЗ, чл.86, ал.1, т.3 от ЗЗ, чл.99, ал.3, т.1 от ЗЗ, чл.100, ал.2 от ЗЗ, чл.5 от Наредба № 25/04.11.1999г. за оказване на спешна медицинска помощ, чл.2, т.1 и 3 и чл.3 от Кодекса за професионална етика на лекарите в България, чл.8 от Кодекса, общоприетите от медицинската наука и практика професионални правила и установените, наложени и приложими добри медицински практики и лечебен алгоритъм за лечение на заболяването остър епиглотит с изразена остра дихателна недостатъчност и силно затруднено дишане, при липсващ в ДО функциониращ ларингоскоп и канюли за интубация, в нарушение на утвърдените медицински правила не е сторила дължимото за спешно хоспитализиране на пострадалата в ОАИЛ , не е потърсила и не е поискала незабавна спешна консултация с интензивен терапевт от ОАИЛ за незабавно осигуряване проходимост на горните дихателни пътища и възстановяване на достъпа на кислород през тях и последващо поставяне на изкуствена белодробна апаратна вентилация за осигуряване на адекватен кислороден внос, кортикостероидно лечение и бързо започване на антибиотично лечение, неизвършването на които, довело до развитието на остра дихателна и сърдечно-съдова недостатъчност у пострадалото дете, в резултат на което е настъпила смъртта в 16,45часа, поради което и на основание чл.123, ал.1 от НК и чл.54 от НК й е наложила наказание лишаване от свобода за срок от две години, като я е оправдала по обвинението да е нарушила чл.46, ал.2 и ал.3 вр. чл.40, ал.1, т.3 от Закона за здравното осигуряване На основание чл.66 от НК, съдът е отложил изпълнението на наказанието за срок от четири години, считано от влизане в сила на присъдата. На основание чл.160, ал.1 от НК на подсъдимата е наложено и наказание лишаване от право да упражнява лекарска професия за срок от две години. Подсъдимата С. К.-Б. е осъдена да заплати на гражданските ищци Ю. и С. Д. сумата от по 100 000лева за всеки един от тях, представляваща обезщетение за претърпени неимуществени вреди, причинени от деянието, ведно със законната лихва, считано от датата на увреждането до окончателното изплащане на сумата. Съдът се е произнесъл по дължимата се държавна такса върху уважените граждански искове, деловодни разноските и тези направени от гражданските ищци и частни обвинители. С въззивно решение № 64 от 04.06.2015г., постановено по внохд № 32/15г., Апелативен съд – Бургас е потвърдил първоинстанционната присъда. С решение №1 от 25.02.2016г., постановено по н.д. №1366/15г., ВКС, ІІ н.о. е отменил атакуваното пред него въззивно решение и е върнал делото за ново разглеждане от друг състав на въззивната инстанция. С въззивно решение № 4 от 18.04.2018г., постановено по внохд № 51/16г., по описа на Апелативен съд – Бургас е потвърдена горепосочената първоинстанционна присъда на ОС-Сливен. С решение № 172/22.03.2019г., ВКС, ІІ н.о., по н.д . № 677/18г. горното въззивно решение е отменено и делото върнато на Бургаски апелативен съд за ново разглеждане от друг състав. След промяна по подсъдността пред Апелативен съд – Варна е било образувано внохд № 194/19г., по което е постановена нова въззивна присъда, с която е отменена в наказателно-осъдителната й част присъдата на ОС-Сливен по нохд № 255/14г., в гражданско-осъдителната й, както и относно възложените разноски и вместо е това е постановено: подсъдимата С. В. К. – Б. е призната за невиновна в това, че във времето от 14,40часа до 16,10часа, на 20.04.2010г. в [населено място], поради немарливо изпълнение на правно регламентирана дейност – медицинска професия, за която се изискват специални знания и висше образование по специалност “Медицина” и се упражнява при условията и съгласно изискванията на чл.183, ал.3, вр. ал.1 от Закона за здравето и чл.3, ал.1, от Закона за съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина, представляваща източник на повишена опасност, в качеството на лекар в Детското отделение в МБАЛ “Свети Панталеймон” АД – [населено място] и началник на отделението е причинила смъртта на А. С. Д., като нарушила: чл.79 от Закона за здравето, чл.81, ал. 1 и 2, т.1 и т.4 от ЗЗ, чл.86, ал.1, т.3 от ЗЗ, чл.99, ал.3, т.1 от ЗЗ, чл.100, ал.2 от ЗЗ, чл.5 от Наредба № 25/04.11.1999г. за оказване на спешна медицинска помощ; чл.2, т.1 и 3 и чл.3 от Кодекса за професионална етика на лекарите в България; чл.8 от Кодекса; общоприетите от медицинската наука и практика професионални правила и установените, наложени и приложими добри медицински практики и лечебен алгоритъм за лечение на заболяването остър епиглотит с изразена остра дихателна недостатъчност и силно затруднено дишане, при липсващ в ДО функциониращ ларингоскоп и канюли за интубация, в нарушение на утвърдените медицински правила не е сторила дължимото за спешно хоспитализиране на пострадалата в ОАИЛ , не е потърсила и не е поискала незабавна спешна консултация с интензивен терапевт от ОАИЛ за незабавно осигуряване проходимост на горните дихателни пътища и възстановяване на достъпа на кислород през тях и последващо поставяне на изкуствена белодробна апаратна вентилация за осигуряване на адекватен кислороден внос, кортикостероидно лечение и бързо започване на антибиотично лечение, неизвършването на които, довело до развитието на остра дихателна и сърдечно-съдова недостатъчност у пострадалото дете, в резултат на което е настъпила смъртта в 16,45часа, поради което и на основание чл.304 от НПК я е оправдал по повдигнато обвинение по чл.123, ал.1 от НК. Изцяло са отхвърлени гражданските искове.Присъдата е потвърдена в оправдателната й част. Настоящото производство пред касационна инстанция е трето по ред. След проведено на основание чл.354, ал.5 от НПК съдебно следствие, настоящият състав приема за установена, следната фактология: Подсъдимата С. В. К.- Б. към 17.04.2010г. е заемала длъжността началник на Детско отделение в МБАЛ "Св.Пантелеймон" АД - [населено място]. Пострадалото дете А. С. Д. е родено на 30.07.2008г. в [населено място], в семейството на Ю. И. Д. и С. Т. Д., което живеело в [населено място]. Към месец април 2010г. детето А. имала адекватно за възрастта си /1 година и 8 месеца/ физическо и нервно-психическо развитие, рядко боледувало, било редовно имунизирано, но нямало поставени ваксини срещу Хемофилус Инфлуенце тип Б и Стрептококос пневмоние. Личен лекар на детето била св. В. Ш. - общопрактикуващ лекар в "ДКЦ - 1" О. - [населено място]. На 17.04.2010г. А. имала хрема и лека кашлица, затова майката - св. Ю. Д. я завела на преглед в дежурен кабинет на ДКЦ-1 [населено място]/тъй като денят бил събота/, където бил препоръчан сироп за кашлица, течности и витамини. През следващите дни детето се чувствало добре, затова посещавало детската ясла. На 20.04.2010г. св.И. М. - таксиметров шофьор и познат на семейство Д., закарал майката и детето до яслата. По-късно сутринта от детската градина уведомили майката, че детето не се чувства добре - има висока температура и трябва да бъде взето. Междувременно, докато пристигне майката, двете медицински сестри към яслата - свидетелките В. М. и Т. Н. дали на детето препарат за понижаване на температурата, който бил оставен от родителите в раничката му. След като взела детето си, св.Д. го завела веднага на преглед при личния лекар - св.Ш. в приемния й кабинет в сградата на "ДКЦ 1 "-Ямбол. Прегледът бил извършен около обяд, при което било установено, че детето е с висока температура, неспокойно, съпротивлявало се при извършване на прегледа, със зачервено гърло и хрема, с нормално дишане и сърдечна дейност. Докато разговаряла с майката за началото на заболяването, свид. Ш. видяла, че детето се поуспокоило, а лекарството за температура започнало да действа. Личният лекар предписал лекарства - антибиотик Оспамокс, сироп Флавамед, витамини, капки за нос, които майката закупила, но по указание на лекарката не започнала да дава на детето антибиотика. След като се прибрали в дома, детето заспало, но дишало много тежко, с отворена уста и веднъж повърнало. Около 14.00часа майката забелязала влошаване състоянието на А., което я притеснило. Малко преди 14.30ч.(тогава приключвало работното време на св. Ш.), тя се обадила на личната лекарка, която дала указания веднага да заведе детето при нея за повторен преглед. Ю. Д. извикала по телефона отново таксиметровия шофьор св.М.(разговорът е проведен в 14,21ч.). Последният веднага се отзовал на повикването, като ги закарал до медицинския център. В кабинета си в ДКЦ-1-Ямбол свид.Ш. прегледала повторно А. Д. и установила настъпило междувременно увредено общо състояние, бледост, без цианоза - детето било с ларингиален стридор, дишало хъркащо, везикуларно дишане с инспираторна и експираторна диспнея. Преценила състоянието като "остър бронхиолит и остър ларинготрахеит" и го насочила за консултация със специалист-педиатър, издавайки необходимото за това медицинско направление( в амбулаторния лист №1202 издаден от д-р Ш. е посочен час 13,40ч., който час според нея се генерирал автоматично). Д-р Ш. казала на майката, че състоянието е спешно, детето е за хоспитализация и трябва да го заведе в детско отделение, като предложила да организира траспортирането, но Д. отказала. И. М. закарал майката и детето до Детското отделение на МБАЛ "Св. Пантелеймон"АД - [населено място], където били приети за преглед от подс.Б.. Последната, като лекар и началник на Детското отделение на здравното заведение била на работното си място в отделението, съгласно утвърдения за деня график на медицинския персонал. На етажа на детското отделение подсъдимата имала кабинет, който ползвала като специалист педиатър към медицински център “Д. мед 2001”Е..След преглед тя установила, че детето е субфебрилно, с непродуктивна кашлица, зачервено гърло, с изострено везикуларно дишане с удължен инспириум, при което поставила диагноза "остър епиглотит" и изготвила документи за приемане в детското отделение. В съставения амбулаторен лист за прием бил посочен час на прегледа 15:20 часа. Пострадалото дете А. било прието в детското отделение в тежко, увредено общо състояние, със "замъглено" съзнание, неспокойна, с фебрилитет - 380С, с бледа кожа, запазен тургор и еластичност, с обилна саливация, повърхностно шумно дишане, “гълтане на въздух”, периорална цианоза, тахидиспнея от инспираторен тип, отслабено везикуларно дишане със силно удължено издишване, ДФ-58, СФ-160, РСД, ясни, чисти тонове, мек неболезнен корем, без данни за увеличени черен дроб и слезка, фаринкс - хиперемиран, без данни за синдром на менинго-радикуларно дразнене. В съставената медицинска документация за приемане на детето в болницата бил посочен час за прием 15:45ч. на 20.04.2010г. По същото време на работа в отделението като дежурен лекар била св. Боева - лекар ординатор в ДО, както и медицинските сестри В. К. и М. Ч.. Съгласно съществуващите към момента нормативни изисквания, Детското отделение на МБАЛ "Св. Пантелеймон" АД било оборудвано само с ларингоскоп /неизправен/. Наличие на детски канюли за интубация не се изисквало, в случай на необходимост от реанимационни мероприятия следвало да се извика екип от ОАИЛ към болницата. След приемане на детето в отделението, подсъдимата и посочените свидетели започнали медикаментозно лечение за преодоляване тежкия оток в областта на епиглотиса (надгръклянника) с мускулна апликация на 15 мг. урбазон, а след поставяне на периферен венозен източник, нови две апликации на урбазон 15 мг. интравенозно, калциев глюконат 10% - 5мл. интравенозно, включена била инфузия на Сол.Глюкозе 5% - 500мл. с разтворен в банката NHC03 - 10мл. Предприели също инхалация с вентолин и кислородолечение с маска. Около 16:00 часа подсъдимата регистрирала забавяне на дишането и сърдечната дейност на детето, съпроводено от засилване на цианоза /посиняване/, поради което започнала заедно с колегите си д-р Боева и медицинските сестри В. К. и М. Ч. обдишване с АМБУ, предприела и индиректен сърдечен масаж, но състоянието на детето не се подобрявало. Взела решение да повика по спешност екип от ОАИЛ, което било сторено от св. Ч. и св. К.. Пристигналият в 16:15ч. реанимационен екип-д-р Л. Д. - лекар-ординатор - анестезиолог и медицинската сестра в отделението ОАИЛ Н. К., установил, че детето А. било в крайно тежко общо състояние, с единични неефективни самостоятелни дихателни движения и силно забавена глуха сърдечна дейност. Веднага го интубирали с детска интубационна тръба, след което продължили обдишването му с АМБУ през интубационната тръба. Продължили и приложения до момента индиректен сърдечен масаж в продължение на около тридесет минути. Въпреки положените усилия за спасяване на детето, реанимационният екип не успял да възстанови сърдечната дейност и спонтанното дишане, и поради вече настъпилата остра дихателна и сърдечно-съдова недостатъчност, А. Д. починала в 16.45 часа. На следващия ден - 21.04.2010г. била извършена аутопсия от д-р К. П., който отразил констатациите в протокол № 12/2010г., а именно: основно заболяване-остра вирусна инфекция с полиорганно ангажиране - епиглотит с вирусна и вторична /суперпонирана, насложена/ гнойна бактериална инфекция, вирусен серозен лептоменингит, интерстициална пневмония и перибронхит и катарално-гноен лакунарен тонзилит; усложнения на основното заболяване - тежък мозъчен оток, белодробен оток, остър венозен застой в паренхимните органи, прогресия на мозъчния оток до тонзиларно вклиняване; фоново заболяване: тимусна хиперплазия /нетимомна тимомегалия/. Протестът и жалбата са допустими, но неоснователни. Оплакванията на касаторите са за допуснати съществени процесуални нарушения и нарушения на материалния закон. Настоящото производство пред касационната инстанция е трето по ред, поради което тя на основание чл.354, ал.5 от НПК има правомощията на въззивна такава. Упражнявайки това си правомощие, касационният съд проведе съдебно следствие за изслушване на експертите, изготвили петорната съдебномедицинска експертиза, назначена от въззивната инстанция. И в двата сезиращи документи се релевират оплаквания за допуснати съществени процесуални нарушения и по-точно такива относно оценката на доказателствената съвкупност. Като цяло тези оплаквания са лишени от конкретика. Във връзка с обема на допустимата и относима по съществото на казуса доказателствена съвкупност е необходимо да са посочи, че правилно въззивният съд е изключил заключенията на експертизите, назначени в хода на производството – досъдебно и съдебно(от предходните съдебни състави), предвид двете отменителни решения на ВКС. Дадените от касационната инстанция указания са във връзка с изясняване причината за смъртта на пострадалото дете, както и отстраняване на допуснати нарушения от втория въззивен състав при оценката на гласните доказателствени източници. В изпълнение на тези указания въззивният съд е назначил нова повторна комплексна съдебно-медицинска експертиза, която е изслушал и приел. Също така е разпитал в качеството на свидетел майката на пострадалото дето-Ю. Д./същата е била заличена като свидетел от първата инстанция/. Проведен е и разпит на свидетелите В. М., Т. Н. и К. П.. Съдът е кредитирал показанията на тези свидетели, като е възприел за правилен и доказателствения анализ на останалите гласни доказателствени източници, направен от първата инстанция. С доверие е приел и заключението на комплексната експертиза, която е изслушал след като вещите лица са присъствали на разпитите на посочените по –горе свидетели. Настоящият състав намира, че не се налага повторен анализ на цялата доказателствена съвкупност. Следва да разгледат само спорните моменти, върху които се акцентира в протеста и жалбата, и които имат значение за изясняване на фактологията и правилното приложение на материалния закон. Анализирайки надлежно събраната доказателствена съвкупност, този състав констатира следното: проблематиката относно цялостното развитие на здравословното състояние на детето А. е изяснена от въззивния съд, включително причината за смъртта; установени са и действията на подсъдимата, в качеството й на лекар. Липсва обаче еднопосочност на доказателствата, касателно някои от часовете на случилите си процесни събития. Настоящата инстанция не може да се съгласи изцяло с оценката на събраните писмени и гласни доказателствени средства касаещи тази проблематика, тъй като част от направените от АС –Варна констатации не са установени по несъмнен начина, а почиват на предположения. Този състав счита, че по отношение на часовете, които са съществени за фактологията не може изцяло да се довери на отразяванията, направени в амбулаторните листове(АЛ), които по принцип следва да съдържат обективна информация относно вписаните в тях данни. От събраните доказателства се установява, че по различни причини отразените в листовете часове, не са съответни на реалните. Гласните доказателствени източници – свидетелските показания и обясненията на подсъдимата в тези им части, също не могат да бъдат приети за категоричен доказателствен източник, и то не поради естеството на родствените връзки с пострадалата, и служебните отношения с подсъдимата, а тъй като става въпрос за субективни усещания и възприятия, осъществени в една динамична ситуация, и възпроизведени след един значителен период от време. А и те не са подкрепени от други доказателства. Във връзка с тази проблематика, касационният състав намира следното: -по отношение на началния момент на влошаване състоянието на детето и времето на повторния преглед в кабинета на личната лекарка: Безспорно установено е, че детето се е влошило около 14.00часа, по сведения на майката, както и, че е било заведено при личната лекарка около 14,30часа. Тези изводи се базират на свидетелските показания на майката Д., на показанията на св.Ш., която съобщава, че майката й се е обадила около 14.20ч., малко преди края на работното време, което е било 14,30часа, както и, че същите са пристигнали в кабинета най-много до десет минути след разговора. В подкрепа на тези данни са и показанията на св.И. М.-таксиметровия шофьор, който е закарал майката и детето първо до ДКЦ-1, а след това и до болницата. Така заявеното от свидетелите М. и Ю. Д. се проверява и от данните от извадката за проведени разговори по мобилните телефони, използвани от двамата. Обективно е установено, че в 14,21ч. от мобилния телефон, ползван от св.Д. е регистрирано обаждане към телефона на св.М.. В амбулаторния лист(АЛ) №1202 издаден от д-р Ш. е посочен час 13,40ч., който час според нея се генерирал автоматично. Изложеното по-горе изключва по несъмнен начин каквато и да било възможност това да е действителния час на прегледа. Не може да бъде споделено становището на апелативния съд, че е установен реалният час, а именно 14,30ч., тъй като това е само предположение. Не е известно на какво се дължи тази техническа неточност, каква разлика във времето е генерирал компютърът на личната лекарка, дали това е инцидентно и по какви причини/обстоятелства, които след десет години не могат да бъдат изследвани и установени/; -моментът на постъпване в болницата - от показанията на горепосочените свидетели се установява, че престоят в ДКЦ-то е бил кратък, тъй като лекарката е констатирала спешното състояние на детето, издала е направление и те са тръгнали към болницата. Свидетелите Д. и М. дават показания, че разстоянието между двете болнични заведения е кратко, но без за могат да го конкретизират, както и не могат да посочат за какво време са го изминали. Според св. М. – по-малко от километър, необходими са не повече от пет минути. Ето защо, заявеното от майката време на постъпване в болничното заведение-14,40часа(с оглед и на изложеното по предходния пункт) не може да се приеме за реалното време на пристигане в болничното заведение. Точният час на прием на детето в ДО също не може да се установи по несъмнен начин. Непоследователни и противоречиви са свидетелските показания на св.Боева и медицинските сестри от отделението. Относно часа на приемане в отделението не могат да се кредитират с доверие и данните от писмените доказателства - медицинските документи, тъй като по делото не се установява с необходимата категоричност, кога са съставени. По отношение на документация, издадена от подсъдимата - АЛ и направлението за хоспитализация, както и досежно отразяванията в историята на заболяването, е установено, че същите са съставени в по-късен момент след извършване на прегледите и диагностицирането на детето. Практика, която вещите лица описват като допустима при спешни случаи, какъвто е бил настоящият, е първо лекарите да предприемат необходимите медицински дейности, а след това да пристъпят към изготвяне на документацията. Установеното обстоятелство, че Б. е участвала в медицински съвет при директора на болницата,който е напуснала след като е била извикана, тъй като има спешен случай в отделението, също не спомага за изясняване часа на приема в отделението. Принципно този съвет се е провеждал от 14.00часа, но липсват категорични обективни данни затова кога е започнал в процесния ден и кога тя е го е напуснала. Също така не може да се установи с категоричност точният час на влошаване състоянието на А.(след предприетите действия от екипа на ДО) и съответно подаване на сигнала до ОАИЛ. Съобщените часове в обясненията на подсъдимата, показанията на майката и на лекарите и медицинските сестри от ДО и от ОАИЛ, са в диапазона от около 16.00часа до около 16.15часа, с изключение показанията на мед.сестра Н. Т. – К. от екипът на ОАИЛ, която заявява, че сигналът е получен в 15,35 – 15,40часа. Последните не са подкрепени от други доказателства и се явят изолирани. С оглед на изложеното, съставът на настоящата инстанция приема, че часът на настъпилото влошаване на състоянието на детето и поискване на консулт с анастезиолог-реаниматор за интубиране, е около 16.00ч.; -крайният момент, а именно настъпването на смъртта на А. е установен от писмените доказателства и това е 16,45ч., както и е установено продължителността на реанимационните дейности – 30минути, което означава, че екипът на ОАИЛ е пристигнал в 16,15часа, което изключва в този час да е подаден сигналът. С оглед на гореизложеното беше коригирана фактолотията, но в рамките на инкриминираното фактическо обвинение. По-нататък изяснена е непосредствената причината за смъртта на детето А. – мозъчен оток с вклиняване, който е следствие на мълниеносно развила се бактериална инфекция, ангажираща епиглотиса и съседните тъкан, водеща до дихателна недостатъчност и в последствие до сърдечна недостатъчност. Във връзка с така установената причина за смъртта, вещите лица дават следните разяснения: дихателната и сърдечната недостатъчност водят до тежка хипоксемия и ацидоза, на фона на интоксикационен синдром и на хистологично установения начален минингит(сериозен), което от своя страна резултира до мозъчен и белодробен оток, последвани от вклиняване на малкомозъчните тонзили с потискане центровете на дишането и сърдечната дейност. Затова дишането и сърдечната дейност при детето са спрели почти едновременно. На следващо място от значение е да се проследят действията на лекарите, имащи отношение към лечението на детето от началото на заболяването, започнало на 17.04.2010г. като “банална” вирусна инфекция на горните дихателни пътища до неговата смърт. Видно от заключението на експертите от петорната комплексна експертиза, д-р Ш.- личен лекар е оказала адекватна лекарска помощ, като майката на детето сама е отказала транспортирането му от екип на СМП. В детското отделение детето е прието в тежко общо състояние. Според експертите въз основа на клиничната картина и преглед на детето правилно е била поставена диагноза епиглотит(възпаление на надгръклюяника). Острият епиглотит е фундроянтна/мълниеносна/, животозастрашаваща бактериална инфекция, ангажираща епиглотиса и околните тъкани, обичайно причиняваща се от бактерия Хемофилиус инфлуенце, по-рядко от стрептококи и стафилококи. В случая детето не е било имунизирано за хемофилус инфлуенце, тъй като такава ваксина към онзи момент не е влизала в задължителната имунизация. С оглед тежкото състояние на А. в детското отделение първо са предприети основни назначения, а след това се е пристъпило към оформяне на документацията. Подаден е кислород с маска - първа логична стъпка, направена е инхалация с вентолин, направени са кортикостероиди, вливания. След като детето се е влошило е извикан екип на ОАИЛ, който е пристигнал в 16,45ч. Заключението на вещите лица е, че направеното в детското отделение не е неправилно, но при бързото развитие на заболяването се е стигнало до фатален край. Според експертното заключение оказаната от екипа на ОАИЛ помощ е била адекватна, оказана, когато е била поискана. Детето е интубирано приживе, без седиране, което показва тежкото състояние, в което се е намирало. При пристигането си анастезиологът св.Л. Д. е констатирала, че при детето са били налице неефективно дишане, дихателните движения не са били такива с каквито диша нормален човек и дишането е поддържано с АМБУ, горните дихателни пътища били проходими(св.П., патолог, извършил аутопсията също заявява, че е установил проходимост на горните дихателни пътища, около 3-4мм., не е установил обструкция на горните дихателни пътища). Въпреки успешната интубация и правилно водената кардиопулмонална ресусцитация, пострадалото дете не е отговорило на реанимационните мероприятия, тъй като процесите в организма вече са били много напреднали, а развитието на насложената бактериална инфекция е било много бързо и много агресивно. Дали са заключение, че дори и при интубиране веднага след приемането на детето, не би могло да се твърди, че това би довело до благоприятен изход. Във връзка с изясняване на дължимото се поведение от лекарския екип на ДО и конкретно от подсъдимата и по-точно какво лечение е следва да се предприеме при поставена диагноза епиглотит, е необходимо да бъде посочено следното: -хоспитализирането в ОАИЛ според нормативно установените правила се осъществява не директно, а от спешно отделение или превеждане на лицето от друго отделение, поради което правилно същото е било насочено към детското отделение; -няма точен алгоритъм относно действията на лекарите при лечението на епиглотит, но при тази диагноза според експертите първо се предприемат необходимите медицински действия. Назначенията се извършват успоредно с лечението. Последното е с кортикостероиди, вливания, медикаменти, инхалации и кислородно подаване с маска. При нужда в определен конкретен на случая момент се предприема интубация; -необходимите и адекватни действия при това заболяване за избягване на летален изход според експертите са навременно осигуряване на проходимост на въздухоносните пътища, превеждане/хоспитализация в ОАИЛ и лечение с високи дози подходящ антибиотик, кортикостероиди и вливания; -във връзка с така посочените необходими действия, експертите са констатирали, че подс.Б. и св.Боева са верифицирали поставената диагноза и са започнали лечение с кислород, инхалация с вентолин, урбазон, венозна система и др., но поради факта, че детето не е отговаряло адекватно на терапията около 16.00часа са извикали екип на ОАИЛ; - относно момента, в който следва да се предприемат действия по интубиране, експертите поддържат в заключението си, че това е въпрос на конкретна моментна преценка на лекаря. Заявяват, че не при всеки пациент при който е налице задух се предприема веднага интубация. По принцип се започва с посоченото по-горе лечение и ако пациентът се повлиява, не се пристъпва към интубация. Твърдят, че интубацията не е панацея, тъй като самата тя също крие рискове, подробно разяснени от в.л. И.. В настоящия случай експертите не могат да посочат кога точно е следвало да се извика спешния екип, тъй като са работели само по писмени данни, без да са възприели непосредствено състоянието на детето. Поради същите причини отговорът им, че по-ранната интубация би дала времева възможност за провеждане на лечение, но не гарантирала благоприятен изход от заболяването, е само теоретично аргументиран, но не почива на обективни данни по делото. Нещо повече, дори да се приеме, че още от първата минута на постъпване на детето в ДО, то беше интубирано, това отново не е гаранция, че няма да се стигне до летален изход, тъй като вече са били засегнати и други органи, имало е мозъчно вклиняване.Тези изводи експертите базират на данните от медицинската документация и свидетелските показания за това, че от една страна инфекцията при А. се е развивала много бързо(фундроянтно) за около 2 часа, а от друга страна детето не се е повлияло от приложението на медикаментите; -вещите лица приемат, че инфекцията при А. се развила мълниеносно за около два часа. Започнала е около 14.00часа, когато при детето по сведения на майката св.Д. са се появили хрипове, около 16.00ч. е последвало влошаване и в 16.15ч. са започнали действията по реанимация; -категоричен отговор затова какъв е бил имунитетът на детето, експертите не могат да дадат, предвид липсата на пълна хистология, взета при аутопсията. Също така не могат да посочат причините за толкова бързото декомпенсиране. В основата на горните изводи е заключението на комплексната съдебномедицинска експертиза, ведно с направените от вещите лица устни разяснения. След изслушването им в хода на касационното съдебно следствие, този състав няма основание да промени изводите на предходната инстанция за кредитирането на тази експертиза. Същата е изготвена от вещи лица, специалисти в различни области на медицината, имащи отношение към изясняване от медицинска гледна точка на въпроси във връзка с релевантната фактология. Експертите са дали обосновани отговори на поставените въпроси и аргументирано, и ясно защитиха изводите си и пред настоящата инстанция. Независимо от несъгласието на тази инстанция с изводите на АС–Варна по някои от фактическите констатации/посочени по-горе/, респективно доказателствената им обезпеченост, окончателните правни изводи на долната инстанция са правилни, макар и не по всички изложени аргументи. Съгласно трайно установената, но и задължителна практика на ВС и ВКС, при обвинения за престъпления по чл.123 от НК е необходимо да бъде установено допуснати от дееца нарушения на определени правила и норми във връзка с безопасността при упражняване на правно регламентирана дейност. Възведеното изпълнително деяние е причиняване на смърт, поради немарливо изпълнение на медицинска професия, която е правно регламентирана дейност и е източник на повишена опасност. При немарливото изпълнение на дейността, лицето притежава необходимите знания и опит, но не се е съобразило с тях, съответно с правилата за упражняване на съответната дейност. Бланкетността на нормата на чл.123, ал.1 от НК изисква съставът да е попълнен с конкретни нормативни текстове, регламентиращи дейността, която представлява източник на повишена опасност, които са нарушени от подсъдимата. За съставомерността на това престъпление се изисква и установяването на причинна връзка между конкретно нарушението разпоредби и вредоносния резултат. Повдигнатото подс.Б. обвинение е за причиняване смъртта на пострадалото дете поради бездействие, изразяващо се в непревеждането на А. в ОАИЛ/поради неработеща апаратура в ДО/, в непотърсена и непоискана незабавна спешна консултация с интензивен терапевт от ОАИЛ за незабавно осигуряване проходимост на горните дихателни пътища и възстановяване на достъпа на кислород чрез интубация, поставяне на детето на изкуствена белодробна вентилация и лечение с кортикостероиди, и антибиотици. Също така обвинението е за допуснати от Б. нарушения на следните разпоредби: чл.79 от Закона за здравето(ЗЗ), съгласно който медицинската помощ в Р.България се осъществява, чрез прилагане на утвърдени от медицинската практика методи и технологии; чл.81, ал. 1 и 2, т.1 и т.4 от ЗЗ, съгласно който всеки български гражданин има право на достъп до медицинска помощ при условията и реда на този закон и Закона за здравното осигуряване, като правото на достъпна медицинска помощ се осъществява при прилагане на принципите своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ и зачитане правата на пациента; чл.86, ал.1, т.3 от ЗЗ - всеки пациент има правото на качествена здравна помощ; чл.99, ал.3, т.1 от ЗЗ-медицинската помощ при спешни състояния е насочена към предотвратяване смъртта на лекувания; чл.100, ал.2 от ЗЗ – всяко лечебно заведение е длъжно да извърши възможния обем медицински дейности при пациент в спешно състояние; чл.5 от Наредба № 25/04.11.1999г. за оказване на спешна медицинска помощ – качеството на оказаната в лечебните заведения спешна медицинска помощ отговаря на правилата за добра медицинска практика; чл.2, т.1 и 3 и чл.3 от Кодекса за професионална етика на лекарите в България - лекарската професия се основава на ценностите професионална компетентност, отговорност и добросъвестност, като лекарят действа в интерес на живота и физическото здраве на пациента, чл.8 от Кодекса, съгласно който компетентността на лекаря, качеството на медицинското обслужване и грижите за пациента, както и контролът върху тях трябва да бъдат поставени в центъра на вниманието на лекарската дейност; общоприетите от медицинската наука и практика професионални правила и установените, наложени и приложими добри медицински практики и лечебен алгоритъм за лечение на заболяването остър епиглотит с изразена остра дихателна недостатъчност и силно затруднено дишане. Всички те установяват общи принципи и правила, касателно медицинската помощ, в частност спешната медицинска помощ, както и принципи по отношение на професионалната етика на лекарите и нито една от тях не очертава конкретни задължения, относно лечението при поставена диагноза епиглотит, както и задължение за незабавна интубация, чието неизпълнение може да доведе до ангажиране на наказателна отговорност на подсъдимата за бездействие. Не е имало конкретни писмени предписания относно медицинските стандарти за лечението на епиглотит. Както вече беше посочено по мнение на експертите досежно необходимите и адекватни действия за избягване на летален изход при подобни заболявания и състояния е навременното осигуряване проходимостта на въздухоносните пътища, превеждане/хоспитализация в ОАИЛ и лечение с високи дози подходящ антибиотик, кортикостероиди и вливания. По делото е безспорно установено възникването и развитието на заболяването при детето А. Д., причината за смъртта, както и действията на подсъдимата, в качеството й на лекар. Действията на подсъдимата по насочването на детето за приемане в ДО, както и последвалите медицински назначения, не са били неправилни. Според експертите състоянието на детето е било такова, че не е налагало веднага да се извика реаниматор или да бъде преведено в ОАИЛ. Към 2010г. не е имало точен алгоритъм за лечение на заболяването “епиглотит”. Лечение, което е проведено от подсъдимата и екипа на ДО, е с кортикостероиди, вливания, медикаменти, инхалации и кислородно подаване с маска. Тези медицински дейности са в унисон с професионалните й задължения на лекар в ДО и са съобразени с общоприетата към момента на деянието медицинската практика при подобни състояния/предвид липсата на писани правила/. Предприетите медицински дейности са били насочени към пълното възстановяване проходимостта на дихателните пътища и достъпа на кислород, който е бил ограничен. При прегледа, извършен от подсъдимата, а след това и при приемането в ДО е било констатирано повърхностно шумно дишане, гълтане на въздух, отслабено везикуларно дишане със силно удължено издишване. Преценката кога и дали да се пристъпи към консултация с реаниматор е въпрос на конкретика на всеки отделен случай. За подсъдимата не е съществувало императивно предписано задължение да се започне интубиране веднага след поставяне на диагнозата епиглотит. Според експертите неправилно е всеки пациент с дихателни проблеми да бъде интубиран веднага след приемането му, тъй като тази манипулация също крие рискове. Към реанимационната дейност по интубиране се пристъпва, когато пациентът не се повлиява от апликацията с урбазон и насищането с кислородна маска. Да се извика реаниматор е въпрос на конкретика на всеки отделен случай. Цялостното поведение на подсъдимата не сочи на бездействие. По делото не са инкриминирани и не са събрани обективни данни за момента, към който тя е следвало да предприеме действията, за които според обвинението е бездействала. Също така от съществено значение е да се посочи, че дори детето да беше интубирано от първата минута на постъпване в детското отделение, това не би гарантирало благоприятен изход, като само теоретична е възможността за положителен резултат, тъй като данните по делото сочат, че вече са били засегнати и други органи, имало е и мозъчно вклиняване. В случая не може да се пренебрегне и фактът, че инфекцията се е развила мълниеносно, за около два часа. Изложеното налага извод за неустановеност на причинноследствената връзка, която също следва да бъде доказана по несъмнен начин, а не в определена степен на вероятност. При горните констатации и изводи, обуславящи обективна несъставомерност на деянието, не може да се ангажира наказателната отговорност на подсъдимата по инкриминираното й обвинение. Ето защо крайните правни изводи на въззивната инстанция затова, че подсъдимата С. Б. следва да бъде призната за невиновна и оправдаване по повдигнатото й обвинение за престъпление по чл.123, ал.1 от НК, са правилни. Присъдата, постановена от АС –Варна, следва да бъде оставена в сила. Водим от горното и на основание чл.354, ал.1, т.1 от НПК, ВКС, трето наказателно отделение Р Е Ш И : ОСТАВЯ В СИЛА въззивна присъда № 2 от 10.02.2020г., постановена по внохд № 194/19г., по описа на Апелативен съд – Варна. Решението не подлежи на обжалване. Председател: Членове: