Р Е Ш Е Н И Е № 262 гр. София, 17.05.2019 г. В И М Е Т О Н А Н А Р О Д А Върховният касационен съд на Република България, Второ наказателно отделение, в публично заседание на тридесети ноември през две хиляди и осемнадесета година в състав: ПРЕДСЕДАТЕЛ: Елена Авдева ЧЛЕНОВЕ: 1. Жанина Начева 2. Галина Тонева при секретаря Кр. Павлова в присъствието на прокурора Симов изслуша докладваното от съдия Ж. Начева наказателно дело № 948 по описа за 2018 г. и за да се произнесе, взе предвид следното: Касационното производство е образувано по жалба на защитника на подсъдимия П. М. А. против решение № 127 от 9.07.2018 г. на Варненския апелативен съд по в. н. о. х. д. № 121/2018 г. В жалбата са релевирани касационните основания по чл. 348, ал. 1, т. 1-3 НПК. В нея и допълнението се твърди, че решението е постановено при липса на мотиви, игнориране на доказателства и извращаване на тяхното действително съдържание, въз основа на предположения и в нарушение на презумпцията за невиновност по чл. 16 НПК. Развити са доводите, че въззивният съд не е дал еднозначен отговор в какво се е изразило нарушението/неизпълнението на професионалните задължения на подсъдимия А., в кой момент го е допуснал и кое от тях се намира в причинна връзка със съставомерните последици; в мотивите е изложил противоречиви съображения и е възприел факти извън обвинителния акт, по които подсъдимият не се е защитавал; решаващите доводи и възражения, наведени от защитата само частично е обсъдил и напълно декларативно ги е отхвърлил, немотивирано е отказал да уважи направените искания, нарушавайки и принципа по чл. 13 НПК за разкриване на обективната истина; не е подложил на цялостен и обективен анализ доказателствата, като някои от тях е изтълкувал превратно (св. К., св. Т.); не е обсъдил доказателствените източници поотделно и във взаимната им връзка, не ги е съпоставил и при противоречие не е посочил кои от тях и защо кредитира като достоверни и кои от тях и защо счита за недостоверни; пропуснал е да отчете заинтересоваността на свидетелка при оценка на нейните показания (св. Т.); не е съобразил задължителните указания по т. 1.1 на Тълкувателно решение № 3 на ОСНК на ВКС относно приложението на принципа ne bis in idem и е отказал прекратяване на наказателното дело срещу подсъдимия; запълнил е бланкетните норми на чл. 123 НК и на чл. 134 НК с разпоредбата на чл. 81, ал. 2, т. 1 от Закона за здравето, която не съдържа конкретно императивно правило за поведение, а регламентира принципи – основен довод на защитата, който не е получил отговор; неправилно е определил формата на вината на подсъдимия А.; признал е необходимост от преквалификация на деянието по чл. 134, ал. 4 НК без да го е отразил в диспозитива на решението или да е отчел обстоятелството при решаване отново на въпроса за наказанието; наложеното наказание е явно несправедливо предвид многобройните смекчаващи отговорността обстоятелства, обуславящи индивидуализацията му при условията на чл. 55 НК. Направени са последователно алтернативни искания - за отмяна на решението и оправдаване на подсъдимия или връщане на делото за ново разглеждане, или прекратяване на наказателното производство, както за изменение на решението с приложение на закон за по-леко наказуемо престъпление, намаляване на наложеното наказание с приложение на чл. 55 НК. В съдебно заседание защитникът (адв. Р.) поддържа жалбата с целия обем от доводи, изложени в нея. Повереникът (адв. В.) и частните обвинители Н. С. П. и К. Х. П. настояват решението да бъде оставено в сила. Придържат се към депозираното възражение срещу касационната жалба на защитника на подсъдимия. Прокурорът от Върховна касационна прокуратура дава заключение, че жалбата е неоснователна. Върховният касационен съд, след като обсъди доводите в жалбата, съображенията на страните и извърши проверка на атакувания съдебен акт в пределите по чл. 347, ал. 1 от НПК, намери следното: С присъда № 2 от 16.01.2018 г. на Варненския окръжен съд по н. о. х. д. № 856/2017 г. подсъдимият П. М. А. е признат за виновен в това, на 26.02.2015 г. в [населено място], като лекар със специалност „Акушерство и гинекология”, поради немарливо изпълнение на правно регламентирана дейност, източник на повишена опасност да е нарушил т. 1.7 и т. 1.9 от гл. ХІХ на Наредба № 19/22.12.2014 г. за утвърждаване на медицински стандарт „Акушерство и гинекология” (Наредбата), в случай на акушерска спешност, представляваща непосредствена заплаха за живота на плода – „анте – и интрапартална асфикция на плода” и „застрашаваща или станала руптура на матката”, не пристъпил своевременно към спешно цезарово сечение по смисъла на пар. 1, т. 28, б. „б” от Наредбата и чл. 81, ал. 2, т. 1 от Закона за здравето – „правото на достъпна медицинска помощ се осъществява при прилагане на следните принципи: своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ, в частта „качество” на медицинската помощ, като направил некачествена преоценка на поведението за родоразрешение и приложил неефективно и неправилно в конкретната обстановка помощни методи за изгонването на плода – прилагане на „Цитотек” за индукция на раждането след направено преди девет години цезарово сечение, прилагане на „метода Кристелер” и два пъти налагане на вакуум екстракция на плода, да е причинил по непредпазливост смъртта на плода на К. Х. Т., поради което и на основание чл. 123, ал. 1 НК и чл. 54 НК е определено наказание от три години лишаване от свобода и лишаване от право да се упражнява лекарска професия за срок от три години. Подсъдимият е признат за виновен и в това, на 26.02.2015 г. в [населено място], като лекар със специалност „Акушерство и гинекология”, поради немарливо изпълнение на правно регламентирана дейност, представляваща източник на повишена опасност да е нарушил т. 1.9 от гл. ХІХ на Наредба № 19/22.12.2014 г., в случай на акушерска спешност, представляваща непосредствена заплаха за живота на майката - „застрашаваща или станала руптура на матката”, не пристъпил своевременно към спешно цезарово сечение по смисъла на пар. 1, т. 28, б. „б” от Наредбата и чл. 81, ал. 2, т. 1 от Закона за здравето, като направил некачествена преоценка на поведението за родоразрешение и приложил неефективно и неправилно в конкретната обстановка помощни методи за изгонването на плода – прилагане на „Цитотек” за индукция на раждането след направено преди девет години цезарово сечение, прилагане на „метода Кристелер” и два пъти налагане на вакуум екстракция на плода, по непредпазливост да е причинил средна телесна повреда на К. Х. Т., изразяваща се в руптура на матката в областта на оперативния цикатрикс, поради което и на основание чл. 134, ал. 1, т. 2 НК и чл. 54 НК е определено наказание от една година лишаване от свобода. На основание чл. 23, ал. 1 НК е наложено общо наказание по съвкупност от три години лишаване от свобода, към което е присъединено наказанието по чл. 37, ал. 1, т. 7 НК. Определен е първоначален общ режим на изтърпяване на наказанието лишаване от свобода. В тежест на подсъдимия са възложени разноските по делото. С решение № 127 от 9.07.2018 г. на Варненския апелативен съд по в.н. о. х. д. № 121/2018 г. присъдата е изменена, като е отложено изпълнението на общото наказание лишаване от свобода за срок от пет години, на основание чл. 66, ал. 1 НК. В останалата част присъдата е потвърдена. Подсъдимият е осъден да заплати разноски, направени във въззивното производство. Касационната жалба е ОСНОВАТЕЛНА. Доводите на защитника за неясни, непълни и противоречиви мотиви по въпроси с решаващо значение за отговорността на подсъдимия се оправдават от съдържанието на въззивното решение. Изложените от Варненския апелативен съд не позволяват да се разбере дали подсъдимият е извършил неправомерно деяние чрез действие или бездействие, нарушавайки предписаното му с инкриминираните разпоредби, а оттам и причинната връзка с вредните последици. Въззивният съд е споделил извода, който бил направил първоинстанционният съд за причинно-следствено отношение между „действията на подсъдимия, включително забавянето (пристъпване към секцио)” и смъртта на плода от една страна, а от друга – руптурирането на матката, довело до средната телесна повреда на пострадалата Т.. Посочил е също, че причината за съставомерните последици е в забавената преоценка на поведението за родоразрешение и в неефективното и неправилно прилагане в конкретната обстановка на помощни методи за изгонване на плода (л. 25 от мотивите). Отхвърлил е доводите на защитника за преквалификация на деянието по чл. 123, ал. 4 НК, противопоставяйки довода, че смъртта на плода е резултат както от редицата неправилно извършени действия - силен натиск с ръка в областта на корема или т.нар. метод на Кристелер и налагането на вакуум за екстракция на плода, така и от бездействието на подсъдимия - забавеното предприемане на секцио (л. 27). Успоредно е направил заключението, че подсъдимият е осъществил изпълнителното деяние по чл. 123 НК и по чл. 134 НК чрез бездействие, изразило се в забавяне на вземане на решение за пристъпване към цезарово сечение (л. 26). Мотивирайки се по този начин, Варненският апелативен съд не е дал еднозначно разрешение какво точно нарушение в причинна връзка с вредните последици е било допуснато от подсъдимия А. при осъществяване на професионалната му дейност – нарушение на норма, установяваща заповед да предприеме оперативна интервенция, която той се е въздържал да извърши или норма, установяваща забрана да извърши в дадената ситуация действията, които е извършил. Липсват и мотивите, поради които счита, че невземането навреме на решение за действие представлява деяние под формата на бездействие (конкретен акт на външно изразено и целенасочено поведение на човека), обусловило пряко вредните последици. Аргументацията, намерила място във въззивното решение, генерира и допълнително неясноти, непълноти и противоречия. В съответствие с правомощията си, очертани от разпоредбата на чл. 314 НПК Варненският апелативен съд е бил длъжен да провери изцяло правилността на присъдата на първоинстанционния съд. Според отразеното му разбиране в мотивите на решението, подсъдимият А. бил обвинен за това, че с едното нарушение - по т. 1.7 и т. 1.9, глава ХІХ от Наредба № 19/2014 г. („съставляващо нарушение”) бил извършил друго нарушение - по чл. 81, ал. 2, т. 1 от Закона за здравето в частта за „качество” (л. 25). Съображения за законосъобразността на такова обвинение не е изложил. Формалната проверка на диспозитива на присъдата недвусмислено разкрива, че подсъдимият А. е бил осъден за две отделни нарушения. Въззивният съд е споделил и позицията на Варненския окръжен съд за нарушение на чл. 81, ал. 2, т. 1 от Закона за здравето, стеснено по обхвата си само до един от въведените принципи при осъществяване на правото на достъпна медицинската помощ – на принципа за качество, тъй като подсъдимият А. бил направил „некачествена преоценка” на поведението за родоразрешение. С посоченото принципно изискване е било обвързано и инкриминираното нарушение по Наредба № 19/2014 г. за утвърждаване на медицински стандарт в специалността „Акушерство и гинекология”, на който следва да се основава качествената медицинска помощ (чл. 80 от Закона за здравето), в частност нарушение по глава ХІХ - „Специални изисквания за качествена медицинска помощ при акушерска спешност”, прието в диспозитива на осъдителната присъда срещу подсъдимия. Варненският апелативен съд обаче изрично и многократно е наблягал в решението на фактора време, изтъквайки, че причината за настъпилия резултат се крие в „забавената преоценка” (т.е. ненавременна, несвоевременна преценка) на поведението за родоразрешение (л. 25), на „забавеното” решение за пристъпване към цезарово сечение, довело и до забавяне на оперативното родоразрешение (л. 26) от медицинския екип в болничното заведение. Ето защо защитникът основателно изтъква неясна воля на съда дали подсъдимият е направил некачествена или несвоевременна преоценка, а оттам и невъзможност да се проследи през светлината на кой от принципите по чл. 81, ал. 2, т. 1 от Закона за здравето въззивният съд е разглеждал професионално дължимо лекарско поведение, съответно е констатирал причинна връзка между допуснато нарушение и настъпили вредни последици – с принципа за качество на медицинската помощ при нейното осъществяване, с който са били запълнени бланкетните норми или с принципа за своевременност, но останал извън обвинението за извършено престъпление по чл. 123 НК и по чл. 134 НК, срещу което подсъдимият се е защитавал. В този смисъл е и направеното възражение от защитника за постановяване на съдебно решение, основано на непредявени факти и допуснато съществено процесуално нарушение. Разпоредбата на чл. 81, ал. 2, т. 1 от Закона за здравето провежда разграничение и обявява изискванията за своевременност и качество като самостоятелни принципи, всеки от които поотделно обезпечава правото на достъпна медицинска помощ, съответно и задължението тези принципи да бъдат съблюдавани от медицинските лица, ангажирани в системата на здравеопазването. Затова съдът не е разполагал със законно основание да обединява двата принципа, в т. ч. използвайки като похват интерпретацията си на повдигнатото обвинение, по което подсъдимият е бил осъден с присъдата на първоинстанционния съд и така да адаптира към него собствените си мотиви относно допуснато от подсъдимия нарушение. В контекста на задължителните указания по т. 6 от Постановление № 2/79 г. на Пленума на Върховния съд, мотивите на въззивното решение е следвало да обхващат и отговор на довода на защитника, че инкриминираната разпоредба от Закона за здравето не диктува конкретно задължение на подсъдимия П. М. А.. Варненският апелативен съд напълно декларативно се е позовал и на нарушение по Наредба № 19/2014 г. В т. 1 от гл. ХІХ на Приложение към чл. 1, ал. 1 от нея са изброени синдром (съвкупност от симптоми) или нозологична единица (най-общо казано болестно състояние), които означават „акушерска спешност”. В случая бланкетният състав по чл. 123 НК и по чл. 134 НК е бил запълнен с посочените в т. 1.7 и т. 1.9 (т. 1.9 по чл. 134 НК) - „анте – и интрапартална асфикция на плода” и „застрашаваща или станала руптура на матката”. От мотивите на въззивното решение не се установява съдът да е разсъждавал дали правната норма предписва дължимо поведение на лекаря при настъпване на животозастрашаващо състояние или става дума за норма с правнотехнически функции - дефинитивна правна норма, чрез която се представят в обобщен вид признаците на акушерска спешност. В същия порядък на разсъждения защитникът навежда и оплакването, че мотивите не позволяват да се проследи защо съдът е окачествил като неправилни действията по приложението на помощните методи за постигане на раждане по естествен път. Пространно развиваните доводи в подкрепа на тезата за отсъствието на противоправно поведение от страна на подсъдимия, основано на нарушаване на инкриминираните текстове, което да е причинило съответните последици, Варненският апелативен съд е отхвърлил, стъпвайки първо, на едно спорно положение относно използвания медикаментозен метод за предизвикване на маточни контракции с поставяне на „Цитотек” (на 26.02.2015 г. в минимална доза - 1/4 от таблетката), както били пояснили експертите и второ, на правило в акушерската практика, че индукция на раждане с медикамента „Цитотек” (в комбинация обаче с „Окситоцин”) за по-бързо изгонване на плода от тялото на майката не се прилага след предходно секцио. При всички случаи с присъдата, предмет на въззивна проверка по жалба на защитника, подсъдимият е бил осъден за нарушения на конкретни разпоредби от Закона за здравето и Наредбата (правила за добра медицинска практика в диспозитива не са визирани). По отношение на предприетия „метод на Кристелер” за ускоряване на протичащия родов процес съдът е отбелязал липсата на забрана в България, но се е позовавал на ограниченото му приложение, възприемайки експертното заключение, че методът се използвал в редки случаи и не се препоръчвал поради изначален риск от усложнението. Действията на подсъдимия А. за вакуум екстракция е определил като „несвоевременни и закъснели” (л. 26). В този смисъл защитникът основателно набляга на разнопосочни мотиви относно времето (момента) за дължима от подсъдимия преоценка на предприетия подход за родоразрешение. В крайна сметка въззивният съд е пренебрегнал процесуалното си задължение, произтичащо от чл. 339, ал. 2 НПК да изложи ясни, точни, изчерпателни и законосъобразни мотиви по всички основни фактически и правни въпроси, поставени от жалбоподателя за разрешаване пред него. Не отговаря на заложените изисквания и аргументацията, с която е отхвърлил и следващия довод на защитата за несъставомерност на деянието в обективно отношение по чл. 123, ал. 1 НК. Приел е за фактически установено, че смъртта на плода (foetus) е настъпила още в утробата (in utero) на родилката - след руптуриране на матката той навлязъл в коремната кухина на св. Т., където се развила вътреутробна асфикция, довела до смъртта, затова по време на раждането с операция за цезарово сечение плодът е бил мъртъв. При тези факти, на въпроса дали престъплението по чл. 123, ал. 1 НК, с което се причинява смърт „другиму” се разпростира и върху нероденото дете, Варненският апелативен съд се задоволил единствено да се присъедини към съображенията, които бил изложил първоинстанционният съд, че мъртвороденият плод е покривал медицинския критерий за „потенциална жизнеспособност” по смисъла на Наредбата – теоретичната способност да води извънутробен живот, т. е. след отделянето му от тялото на майката. Представените мотиви не показват ефективно обсъждане и надлежно даден отговор на същностния аспект от довода на защитата и с решаващо значение за отговорността на подсъдимия А.. Той логично е предпоставял съдът прецизно да изясни съдържанието на посочения признак в чл. 123, ал. 1 НК и след внимателно направена съпоставка както с посочените в квалифициращите състави по чл. 123, ал. 3 и ал. 4 НК, така и с признаците на престъплението по чл. 126 НК. В тази насока е ориентирана и практиката на Съда в Страсбург по чл. 2 от Конвенцията за защита на правата на човека и основните свободи (напр. Решение от 8.07.2004 г. по делото „Во срещу Франция” на Голямото отделение на ЕСПЧ). Неясните, непълни и противоречиви мотиви на Варненския апелативен съд, в които отсъства и отговор на доводи с основно значение, е равнозначно на липса на мотиви – касационно основание по смисъла на чл. 348, ал. 3, т. 2 НПК, чиято единствена и безусловна последица е отмяна на въззивното решение и връщане на делото за ново разглеждане. По изложените съображения, Върховният касационен съд на основание чл. 354, ал. 1, т. 5 НПК Р Е Ш И: ОТМЕНЯ решение № 127 от 9.07.2018 г. на Варненския апелативен съд по в. н. о. х. д. № 121/2018 г. Връща делото за ново разглеждане от друг съдебен състав на Варненския апелативен съд от съдебно заседание. Решението не подлежи на обжалване. ПРЕДСЕДАТЕЛ: ЧЛЕНОВЕ: