Р Е Ш Е Н И Е № 250 С. 21.11.2012г. В ИМЕТО НА НАРОДА Върховният касационен съд на Република България, Трето гражданско отделение, в открито заседание на осемнадесети септември през две хиляди и дванадесета година в състав : ПРЕДСЕДАТЕЛ : ЦЕНКА ГЕОРГИЕВА ЧЛЕНОВЕ: МАРИЯ ИВАНОВА ИЛИЯНА ПАПАЗОВА при участието на секретаря Анжела Богданова като изслуша докладваното от съдия П. гр.д.№ 1504 по описа за 2011г. на ІІІ г.о. и за да се произнесе взе пред вид следното : Производството е с правно основание чл.290 от ГПК. Образувано е въз основа на подадената касационна жалба от К. П. П. от [населено място],чрез процесуалния предста-вител адвокат Е. против въззивно решение № 407 от 22.07.2011г. по в.гр.д.№ 56/2011г.на Пловдивски апелативен съд,с което е отменено решение № 510 от 27.10.2010г. по гр.д.№ 577 по описа за 2009г. на П.-жишки окръжен съд в частта,с която са осъдени Г. Й. А. и МБАЛ [фирма] П. солидарно да заплатят на К. П. П. общо сумата от 33 502лв.,представляваща обезщетение за непозволено увреждане-допусната лекарска грешка,от които 30 000лв.-за неимуществени вреди и 3 502лв.-имуществени вреди, ведно със законната лихва,считано от 30.06.06г.и сумата 770.55лв.-разноски и вместо това е постановено друго,с което изцяло са отхвърлени исковете.Искането на касаторката е за отмяна на въззивния акт и постановяване на нов с уважаване в пълен размер на предявените искове. Алтернативно - иска делото да се върне на въззивния съд за ново разглеждане със задължителни указания за съобразяване на всички ангажирани по делото доказателства. За да отхвърли предявените искове като недоказани въззивният съд е приел,че причинените на ищцата вреди не са в причинна връзка с противоправно поведение от страна на доктор А..Не е установено при осъществената интервенция за отстраняване на полип в носа той да е осъществил проникване в черепната кухина,както и че проведеното от него лечение е неадекватно и че то е причинило тежкото увреждане на здравето. В. съд е направил извода си при позоваване на чл.176 ал.3 от ГПК,като е приел,че ищцата е създала затруднения при събиране на относимо доказателство/назначена от доктор А. компютърна разпечатка или спирална томография от месец август 2006г./което би установило какво е било реалното състояние на ищцата непосредствено след извършената й на 30.06.06г.интервенция.Съдът е счел,че доктор А. е направил всичко зависещо от него за лечението на ищцата-предписал медикаментозно лечение,назначил изследвания и я е насочил към водещи специалисти в областта на ринологията.Приел е,че усложненията са причинени поради аномалия в носните кухини на ищцата, която не е могла да се диагностицира при рутинното премахване на полипи.Последвалото изтичане на ограничено количество течност е следвало да се повлияе от медикаменти и след като поради посочената аномалия това не е станало,а ищцата е предпочела извършването на интервенция във ВМА- последвалите усложнение са резултат от нейно поведение.Крайният му извод е за неоснователност на предявените искове поради липса на причино-следствена връзка с действията на ответниците. Касационното обжалване е допуснато с определение № 460 от 27.03.2012г. на основание чл.280 ал.1 т.3 от ГПК по поставените въпроси : 1. условието на комулативност или на алтернативност е приложимо за посочените в чл.89 ал.1 от Закона за здравето хипотези, какво е значението на изискването за писмена форма на задължителното при операция информирано съгласие на пациента и за значението на неизпълнението на тези изисквания при преценката за отговорността на лекуващия лекар, 2.може ли да счете,че са спазени правата по чл.86 т.8 и т.11 от ЗЗ /за информираност за действителното състояние,за достъп до модерни методи на лечение,включително в чужбина, и с алтернативни методи/,ако е налице неизпълнение на задължението на лекаря да впише в подписаната от него епикриза окончателната диагноза на пациента и каква е доказателствената стойност на епикризата като медицински документ. На основание чл.280 ал.1 т.1 от ГПК поради противоречие на възизвния акт с т.19 от ТР №1/2001г.на ОСГК на ВКС е допуснато касационно обжалване и по въпроса – дали въззивния съд е изпълнил задължението си да постанови акта си след преценка на всички ангажирани по делото доказателства,при положение,че не е съобразил зак-лючението по т.3 от приетата комплексна/а и на единичните/съдебно-медицински експертизи,съгласно които е налице пряка причинна връзка между сегашното здравословно състояние на ищцата и първоначалната оперативна интервенция и не е взел пред вид дадените обяснения от вещи-те лица в съдебно заседание за осъществен механичен пробив в костта. В съдебно заседание страните не се явяват,като касаторката се представлява. Процесуалният й представител поддържа касационната жалба, желае тя да бъде уважена и представя писмени бележки.Постъпили са писмени бележки и от ответника А.. Върховен касационен съд,състав на ІІІ г.о.,след като обсъди направеното искане и доказателствата по делото, намира следното : Фактите по делото не са спорни : Ищцата поради оплаквания от стичащ се секрет от носа,след консултация със специалисти,се е съгласила доктор А. да извърши в МБАЛ ”Х.”гр.П. интервенция за отстраняване на полип в носната й кухина на 30.06.06г.На 2.07.06г.е била изписана, като в епикризата,в изход от заболяването, е вписано:”оздравяла”. Няколко дни по-късно отново се е обърнала към д-р А. с оплакване от главоболие /вж. амбулаторен лист от 3.08.2006г.с установена мигрена/ и наличие на изтекъл секрет.Докторът предписал лекарства и след като приемът им бил безрезултатен,я насочил за консултация към проф. К. /специалист УНГ/ и проф. Романски /неврохиург/,чийто имена собственоръчно написал върху епикризата на 29.09.2006г. Освен това изпратил ищцата за изследване на изтичащия от носа секрет при доктор П.,на която лично се обадил.Последната- разпитана като свидетел- установява,че резултатът от изследването не бил обезпокояващ, но не го регистрирала официално, защото се касаело до „колегиална услуга”. Доктор А. лично се е обадил по телефона и на д-р Ц. от ВМА, при когото също изпратил ищцата за консултация. Междувременно - на 11.10.2006г. ищцата е приета в ВМА С.. Видно от епикризата – ищцата е постъпила с „доказана риноликворея, появила се след екстирпация на полип от носа през м.юли 2006г.” Извършено е „консервативно третиране с поставяне на спинален дрен и евакуиране на ликвор”,които „пациентката е понесла много трудно”. Извършена й е„КТ цистернография,”от която се установяват данни за „костен дефект на входа на предна черепна ямка в дясно”.Поради поява на фебрилитет, опасност от развитие на менингит”, е решено да се извърши „операция с цел ликвидиране на фистулата”.Направена е на 27.10.2006г., като в епикризата е отразено,че в следоперативния период пациентката е в „тежко състояние на И.”.Установен е „мозъчен едем”.”Поради тежкото общо състояние с оформяне на левостранна хемипареза по-тежка за ръка-а” е „задържана в К. на И.,медикаментозно санирана”. Проведено е „масирано антибиотично лечение”,стабилизирана е и изписана на 12.12.06 Впоследствие е лекувана в М. [фирма] В. /видно от издадена на 15.02.2007г./,за периода 24.04.07г.-8.05.2007г. в МБАЛ проф.Д.Р. Е. [населено място] /епикриза от 8.05.07г./, в [фирма] [населено място]/епикриза от 28.09.07г./.Приложени са амбулаторни листи за прегледи от 18.05.07г.,22.05.07г.,20.09.07г.,26.09.07г.,1.02.08г., 4.02.08г., 17.03.08г., 20.03.08г., 27.08.08г.Представени са документи за извършени множество изследвания. На 8.05.2008г. постъпва на лечение в Клиника по неврология и психиатрия към М.-болнична база [населено място],поради установена „епилепсия- парциалис ет генерализата скундария”.Изписана е на 14.05.08 /епикриза от 14.05.08г./.Лекувана е от 11.07.-21.07.08г.в Специализирана болница за рехабилитация филиал В./епикриза от 21.07.08г./. Според заключението на приетата по делото медицинска експертиза са ”настъпили трайни увреди на мозъка и околните тъкани”,които изискват продължително и компетентно специализирано лечение по отношение на епилептичните припадъци и травмената енцефалопатия,вследствие конту-зията на мозъка. Прогнозата за пълно възстановяване от контузията на мозъка и предизвиканите от нея епилептични прояви е съмнителна,но „при адекватно и правилно лечение може да се постигне значително подобрение и относително по-добро качество на живота,както при всеки епилептично болен”. Според показанията на разпитаните като свидетели близки на пострадалата- майка и приятел - понастоящем ищцата е в невъзможност да чете,запаметява трудно,уморява се бързо,не може да се подлага на физи-ческо и умствено натоварване.Видно от ЕР № 3043 от 17.10.08г.на ТЕЛК-тя е с 50% намалена работоспособност.Била е студентка в ПУ”П. Х.”специалност „история”,но поради заболяването е прекъснала за две учебни години,видно от уверение № 06092710062 от 29.05.09г. Разпитан като свидетел –доктор Ц./при когото доктор А. е изпратил ищцата за консултация/-установява,че при прегледа,направен след извършената от доктор А. интервенция, е констатирал, че от носа на пациентката изтича течност/капчици/. Назначил е изследване със скенер на околоносните синуси.Открита е анатомична особеност, изразяваща се в по-особена по големина структура на околоносните кухини,която прави по-голяма вероятността„за нарушаване на херметиза-цията” и проникване през твърдата мозъчна обвивка”. За него не е имало съмнение,че именно осъществената интервенция е довела до изтичане на ликвор /мозъчна течност/, вследствие нарушаване на мозъчната обвивка. Изразява мнение е,че към месец юни 2006г. ищцата не е имала полип, а мехуресто образование в твърдата мозъчна обвивка-менивгоцеле и предприетата от доктор А. интервенция не е следвало да се извършва. Това е можело да бъде установено,ако е бил направен /преди интервенцията/ - скенер с по-чести срезове и в трите проекции. Можело е интервенцията да се извърши под визуален контрол и тогава е било възможно да се избегне настъпилото тежко усложнение.След интервен-цията е следвало да се направи хистологично изследване в лаборатория на извадения т.нар.полеп и тогава с точност е щяло да се установи какво представлява той.Счита,че по всяка вероятност – при интервенцията е щипната част от милиметъра от мозъчната обвивка,което е станало причина за последвалите трайни увреждания на пациентката.Така допуснатите пропуски от доктор А./не е направил допълнителни изследвания на околоносните кухини със скенер,не е изпратил материал за патохистологично изследване/ се установяват и от заключението на приетата по делото комплексна неврологична и оториноларингологична съдебно-медицинска експертиза,изготвена от докторите Г. и С. /стр.493 от материалите на първоинстанционното дело/. В съдебно заседание- вещите лица уточняват,че е била задължителна ренгенография на околоносни кухини,която в случая няма данни да е направена/този документ е бил необходими за представяне пред Здравната каса/. Отделно в заключението си посочват,че”няма обективни данни какво точно е правено, как е правено и кога се е получило пробиването на ламина криброза”,както и с какви инструменти е извършено.Безспорно е,че доктор А. е оперирал механично/чрез изскубване на полипа/,а не ендоназално. По негови обяснения- дадени пред въззивната инстанция- е оперирал чрез носна щипка с примка /инструмент,завършващ със стоманена тел/.С него се хваща носното образование, стяга се с телта и се откъсва.Неговите обяснения са,че тъй като се касае до носен полип, в дъното на носната кухина - не е възможно да се стигне до пробиване на „ламина криброза”.Счита,че отговорността за причинената ликворея –е на докторите от ВМА,тъй като данните за нея за първи път са посочени в издадената от тях епикриза.В този смисъл са и показанията на професор К.,с който доктор А. се е консултирал като му е представил документи след интервенцията.Свидетелят К. също счита, че в случая не се е касаело до полип,а до мозъчни връзки в носната кухина /менинго-целе/,които от интервенцията са били засегнати. Неговото становище е,че усложнението не е в резултат от премахването на менингоцелето, а от последвалите неврохирургични намеси във ВМА. Така изразеното мнение обаче не се подкрепя от заключенията на всички приети по делото като доказателства заключения на съдебно-медицински експертизи.Според единичната експертиза на доц.П./на стр.425/ - постъпването във ВМА се е наложило „за овладяване на ринолеквореята”и направеното там „като цяло е адекватно и своевременно” и се „провежда в резултат”на причине-ното „след първата операция на носните полипи”.Съгласно заключението на невролога доктор Г./ на стр.430/- предприетото във ВМА „лечение е по спешност на едно от усложненията от предишни интервенции”. То е „адекватно и в съответствие с приетите стандарти и алгоритми за лечение при такива усложнения”.В този смисъл е и комплексната експертиза/на стр.493/. Същевременно и трите горецитирани съдебно –медицински експертизи са единни в извода си за наличие на причинна връзка между настоящето здравословно състояние на ищцата и извършената от доктор А. интервенция.В единичната експертиза на доц.П./на стр.425/ като отговор на въпрос втори е посочено,че е налице причинно-следствена връзка между извършената в МБАЛ”Х.”интервенция и последвалото лечение. В експертизата си доктор Г./ на стр.430/ посочва в отговор на въпрос три, че извършената в МБАЛ”Х.”интервенция „има причинна връзка със сегашното здравословно състояние на ищцата,тъй като всички усложнения и различно протичане са предизвикани от първоначалната оперативна интервенция,а последващите лечения и третиране са били предизвикани от всичко необичайно при това протичане и третиране на тази болка”.Същото изречение се съдържа и в комплексната експертиза, изготвена от докторите Г. и С. /стр.493/. Според настоящият съдебен състав наличието на безспорно установена причинна връзка между извършеното от доктор А. и причиненото на пострадалата е определящо за настоящия случай. Не може да се счете като оневиняващ посочения от всички вещи лица факт, че по принцип отстраняването на полипи е рутинна процедура,но в конкретния случай се е стигнало до усложнение,което може да се случи на всеки специалист при 1-3% от оперираните болни,както и че усложнение е възникнало и по-късно при адекватно предприетото лечение във ВМА /което също е допринесло за тежкото състояние на ищцата/. Добрата медицинска практика изисква всеки един пациент да получи адекватно на състоянието му лечение,по време на което да бъдат съблюдавани и съобразени всички гарантирани му права.В този смисъл- настоящият съдебен състав не споделя извода на въззивния съд за липса на доказателства за противоправно поведение от страна на извършилия интервенцията доктор,защото не било установено той да е осъществил проникването в черепната кухина,довело до усложненията,нито да е провел неадекватно лечение,напротив - направил всичко зависещо от него за лечението на ищцата По делото експертите са единни,че няма обективни данни какви са извършените от доктор А. действия и „кога точно се е получило пробиването на ламина криброза и се е проникнало във фронталния синус и защо”.Липсата на данни за тези обстоятелства, не може да е в ущърб на пострадалата и да обоснове извод за недоказаност на предявените искове, след като е безспорно установено, че именно извършената от доктор А. интервенция е предизвикала усложнението и че последващите действия във ВМА са в резултат от нея. Направеното от въззивният съд позоваване на чл.176 ал.3 от ГПК,във връзка с това,че ищцата не е представила назначена от доктор А. компютърна разпечатка или спирална томография от месец август 2006г./която би установила състоянието на ищцата след извършената й на 30.06.06г.интервенция/ е неправилно. Наличието на противоправно поведение не е обстоятелство по смисъла на чл.176 от ГПК,което може да бъде установено с представяне или не на компютърна разпечатка или спирална томография.Преценката за наличие на противоправно поведение и за причинната връзка - като предпоставки за уважаване на иска с правно основание чл.45 от ЗЗД- изискват съвкупна преценка на всички ангажирани доказателства по делото,съобразяване на всички факти,при отчитане на връзките между тях, съобразно дадените от експертизата отговори,на базата на опитните правила и логиката/вж.в този смисъл постановено по реда на чл.290 от ГПК решение № 508 от 18.06.2010г. по гр.д.№1411/09г.на ІІІг.о./. В случая противоправното поведение на доктор А. не е свързано с действията му след извършване на интервенцията,а преди и по време на същата и се изразяват в следното: не е направил необходимото да провери дали при ищцата е налице проблемна анатомична особеност,която да съобрази/ могъл е да назначи скенер с по-чести срезове и в трите проекции на околоносните синуси/, извършил е интервенцията по механичен начин,а не под визуален контрол, не е направи хистологично изследване в лаборатория на извадения материал, без подобно изследване е издал епикриза,в която в изход от заболяването, е вписал”оздравяла”, не е уведомил ищцата за всички възможни усложнения и последици от интервенцията /което е съществено,защото човек може да взема адекватни решение само когато е добре информиран/ и не е изготвил необходимата документация/липсва задължителната пред Здравната каса ренгенография на околоносни кухини/.Изводът на съда за противоправно поведението не се повлиява от обстоятелството,че част от така изброените действия,не са били задължителни. Съобразно принципа на адекватните очаквания – при наличие на здравословен проблем,във връзка с който пациент се обръща за помощ към доктор,адекватните очаквания са,че специалистът ще предложи и осъществи лечение,което е съобразено с медицинските стандарти и добрите практики и ще съблюдава всички прокламирани в нормативните актове права на пациента.Когато е допуснато нарушение на добрите практики или на установените права,тъй като те са създадени в защита най-висшата ценност каквато е живота, ще следва извод за осъществено противоправно поведение на лекуващия лекар. В този смисъл не може да бъде споделен извода на въззивния съд,че последвалите усложнения в състоянието на ищцата са резултат от нейно поведение.В качеството си на пациент тя е очаквала адекватно лечение,което не е получила.Причинени са й вреди,които са изключително тежки.След интервенцията на 30.06.2006г. животът й е изцяло променен.На 21 години тя е получила трайно увреждане на мозъка/1/3 го няма/ и на околните тъкани, има хемипареза,симптоматична епилепсия, прогнозата за възстановяване е съмнителна,като е известно,че няма да е 100%. Независимо,че през последните шест години непрекъснато е по болници, състоянието й продължава да изисква продължително, компетентно специализирано лечение.Претърпените от нея физически болки и страдания по време на лечението са огромни. В епикризата,издадена от ВМА е записано тя е била в „тежко общо състояние”,била е около месец в реанимация,получила е некроза от залежаването,трудно се е раздвижвала, последвала е продължителна рехабилитация,след което са започнали епилептичните припадъци. Видно от свидетелските показания на нейните майка и приятел – понастоящем пострадалата продължава да търпи страдания, неудобства и затруднения – не може да работи ,не може да учи, затруднява се да помага в домакинската работа/изпуска предмети,с лявата ръка нищо не може да прави/.Лечението продължава и изисква много усилия, енергия, позитивизъм и помощ. С оглед изложеното,настоящият съдебен състав намира предявените искове срещу ответниците,с правно основание съответно чл.45 и чл.49 от ЗЗД за основателни. Налице е противоправно деяние,вина, вреда и причинна връзка между противоправното и виновно поведение на дееца и настъпилите вреди. Причинната връзка е доказана със заключенията на гореописаните медицински експертизи.Вината се предполага до доказване на противното, а противоправното деяние и вредата са установени от ищцата. Отговорността за непозволено увреждане е предвидена в закона в защита на правата и интересите на гражданите.Както е посочено в Постановление № 7 от 1959г.на Пленум на ВС - тя има за задача не само да задължи виновния да обезщети пострадалия за причинените му вреди,но и да възпитава гражданите да спазват законността и да ги възпира да не увреждат противоправно правата и интересите на другите граждани. Като е приел обратното въззивният съд е постановил неправилно решение,което следва да бъде отменено,а предявения иск за солидарно осъждане на ответниците-извършител и възложител- бъде уважен като основателен и доказан.Виновно причинилият вреди другиму следва да ги поправи като заплати обезщетение.В. отговаря безвиновно в положението на солидарен ответник.С оглед нормата на чл.52 от ЗЗД,като съобрази вида, характера,интензитета на търпените от пострадалата неимуществени вреди,продължителността им и прогнозата, настоящият съдебен състав намира,че следва бъде определено обезщетение в размер на 80 000лв. Досежно имуществените вреди: Видно от заключението на приетата по делото експертиза/на стр.243/ установените като реално направени разходи във връзка с лечението на ищцата възлизат на 3 502лв.,които се разпределят както следва: 965лв.-за пътуване, 2273лв.-за лекарства и 239.40лв.-за лечение и рехабилитация. По първия въпрос,във връзка с който е допуснато касационно обжалване,следва да се посочи и следното: Правоприлагащите органи са длъжни да защитят и гарантират правата на пациентите,прокламирани в чл.86 от ЗЗ,най-съществените от които са правото на пациента да бъде информиран за състоянието си,за възможните усложнения,за методите на лечение, включително и иновативни,и алтернативни, правото на достъп до най-добрите практики и правото да се избягва ненужното страдание и болка.Във всички посочени в чл.89 ал.1 от Закона за здравето хипотези,изброените в чл.88 от ЗЗ лица следва да бъдат уведомени за:диагнозата и характера на заболяването, целите и естеството на лечението,разумните алтернативи, очакваните резултати и прогнозата,за потенциалните рискове,включително странич-ните ефекти и нежеланите лекарствени реакции,болка и други неудобства, вероятността за благоприятно повлияване,риска за здравето при прилагане на други методи на лечение или отказ от лечение,както и да дадат инфор-мирано съгласие.Изискването за писмена форма е само за информираното съгласие/изискването за информацията по чл.88 от ЗЗ е да е своевременна и в подходящ обем и форма/.Липсата на задължително дадено в писмена форма информирано съгласие на пациента пред интервенция не освобождава лекуващия лекар от отговорност,ако се установи наличие на негово противоправно поведение. Медицинската епикриза като официален писмен документ/изготвен от длъжностно лице, в кръга на службата му, удостоверяващ факти с правно значение по смисъла на чл.179 ал.1 от ГПК/ има обвързваща формална доказателствена сила за съда. С разпореждане № 1169 от 3.07.09г.на ПОС ищцата е освободена от заплащане на такси и разноски по делото.С оглед направеното от нея искане,изхода от делото и на основание чл.78 от ГПК - от удостоверените като направени в хода на делото разноски от 2 500лв.за адвокатско възнаграждение - следва да й се присъди сумата 2000лв. съобразно уважената 8/10 част от иска. Ответната страна следва да бъде осъдена да заплати следващата се държавна такса от 3 340лв.и направените разходи от бюджета на съда за експертизи в размер на 400лв. С оглед на горното, Върховен касационен съд,състав на Трето гражданско отделение Р Е Ш И : ОТМЕНЯ решение № 407 от 22.07.2011г. по в.гр.д. № 56/2011г.на Пловдивски апелативен съд и ВМЕСТО ТОВА ПОСТАНОВИ ОСЪЖДА Г. Й. А. от [населено място] ул.”Б.-на” № 40 ет.7 ап.44 и МБАЛ [фирма] [населено място] БУЛСТАТ[ЕИК],представлявано от изпълнителния директор С. със седалище и адрес на управление: [населено място] [улица] солидарно да заплатят на основание чл.-45 и чл.49 от ЗЗД на К. П. П. ЕГН [ЕГН] от [населено място] [улица] ет.1 ап.2 сумите от 80 000лв. /осемдесет хиляди лева/,представляваща обезщетение за претърпени неимуществени вреди от непозволено увреж-дане, причинено на 30.06.2006г.,сумата от 3 502лв./три хиляди петстотин и два лева/,обезщетение за претърпени имуществени вреди от същото непозволено увреждане,ведно със законната лихва за всяка една от сумите,считано от 30.06.2006г до окончателното им изплащане,както и направените по делото разноски в размер на 2 000лв./две хиляди лева/ за адвокатско възнаграждение,като ОТХВЪРЛЯ предявения иск за неимущес-твени вреди до претендарния размер от 100 000лв.като неоснователен. ОСЪЖДА Г. Й. А. и МБАЛ [фирма] [населено място]-джик да заплатят по сметка на В. сумата 3 740лв.,включваща следващата се държавна такса от 3 340лв., разноски от бюджета на съда от 400лв. РЕШЕНИЕТО е окончателно. ПРЕДСЕДАТЕЛ : ЧЛЕНОВЕ :