Р Е Ш Е Н И Е № 255/2020 г. София,18.03.2021 год. Върховният касационен съд на Република България, Четвърто гражданско отделение в открито заседание на седми декември през две хиляди и двадесета година в състав: ПРЕДСЕДАТЕЛ:Мими Фурнаджиева ЧЛЕНОВЕ:Василка Илиева Десислава Попколева като разгледа докладваното от съдия Попколева гр.дело № 985 по описа за 2020 год., за да се произнесе взе предвид следното: Производството е по чл. 290 ГПК. Образувано е по касационна жалба на Вяра А. А., чрез пълномощниците й адв. Л. В. и адв. Т. К. против решение № 122/08.11.2019 г. по в.гр.д. № 396/2018 г. на Варненски апелативен съд, с което е отменено решение № 971/05.06.2018 г. по гр.д. № 773/2016 г. по описа на ОС-Варна, и вместо него е постановено друго, с което са отхвърлени искове с правно основание чл. 49 ЗЗД, предявени от В. А. А. против МБАЛ „Света Анна” АД, при участието на трето лице – помагач ЗАД „Армеец” на страната на ответника, за заплащане на сумата от 80 000 лв., представляващи обезщетение за причинените й неимуществени вреди – болки и страдания, срам, неудобство, тревога, ужас, безпокойство от настъпилото увреждане, вследствие на извършена на 12.12.2015 г. модифицирана радикална мастектомия по Аухинклос, ведно със законната лихва върху главницата, считано от датата на увреждането-12.12.2015 г. до окончателното й изплащане, както и за заплащане на сумата от 8 356,50 лв., представляваща обезщетение за имуществени вреди, вследствие на извършена на 12.12.2015 г. модифицирана радикална мастектомия по Аухинклос, ведно със законната лихва върху главницата, считано от датата на предявяване на иска – 20.04.2016 г. до окончателното изплащане. В касационната жалба се излагат оплаквания и доводи за неправилност на обжалваното решение поради необоснованост на решаващите изводи на съда, съществени нарушения на съдопроизводствените правила и нарушение на материалния закон – касационни основания по чл.281, т.3 ГПК. Изложеното в жалбата се поддържа и в представената писмена защита от процесуалните представители на касаторката. Ответникът по касационната жалба – МБАЛ „Света Анна“ - Варна, чрез процесуалния си представител – адв. К., в писмен отговор по чл.287, ал.1 ГПК и в открито съдебно заседание излага доводи за неоснователност на сочените основания за касационно обжалване по чл.281, т.3 ГПК. Третото лице-помагач – ЗАД “Армеец“ АД в писмен отговор по чл.287, ал.1 ГПК оспорва касационната жалба, като поддържа неоснователност на изложените в нея доводи за неправилност на въззивното решение. С определение № 545/20.07.2020 г. касационното обжалване на въззивното решение е допуснато на основание чл.280, ал.1, т.3 ГПК по следния материалноправен въпрос: Допустимо ли е да се приеме, че е налице компенсация на вредите, претърпени в резултат на проведена при грешна диагноза хирургическа интервенция, с ползата от възможен/вероятен благоприятен резултат от проведеното оперативно лечение. По така повдигнатия въпрос, настоящият състав на Върховния касационен съд приема следното: В съдебната практика на Върховния касационен съд, Гражданска колегия е даден отговор на въпроса кое действие или бездействие на лекар/специалист по здравни грижи е противоправно. Най-често то се определя като действие или бездействие, което се намира в противоречие с утвърдените от медицинската наука и практика методи и технологии за осъществяване на медицинската помощ– чл.79, ал.1 ЗЗ; с утвърдените по съответния ред медицински стандарти в съответната област – чл.6, ал.1 ЗЛЗ и Правилата за добра медицинска практика, приети и утвърдени по реда на чл.5, ал.4 от Закона за съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина; с основния принцип на правото на медицинска помощ – качество, което понятие е посочено в чл.80 ЗЗ и включва в себе си своевременност и достатъчност на медицинската помощ; неспазване правата на пациентите, като например правото на информирано съгласие или на безопасност на лечението – чл. 86, ал.1 ЗЗ, както и с неспазване на етичните изисквания към упражняването на медицинската професия, залегнали в Кодекса за професионална етика на българските лекари – арг. от чл. 190, ал.1 ЗЗ. Деянията, които противоречат на посочените изисквания могат да се изразяват в различни действия или бездействия, като например неправилно лечение, неправилна диагноза, неправилно извършена манипулация/операция, неправилно или липсващо постоперативно наблюдение, несвоевременно поставяне на диагноза, несвоевременно предприемане на лечение и др. /в този смисъл е и становището, изложено в доктрината след извършено изследване на съдебната практика - Ш. М., „Медицинският деликт“, С., 2018 г., изд. Център за обучение на адвокати “К. Ц.“, С. С. „Лекарската грешка. Гражданска отговорност отговорност на лекаря в практиката на ВКС, Гражданска колегия“, С., 2015 г., изд. Сиела/ От разпоредбите на чл.86, ал.1, чл.88, ал.1 и чл.92 ЗЗ пък се извличат основните задължения на лекаря - да приложи диагностични и лечебни методи, които са общоприети, отговарят на съвременното ниво на диагностика и лечение, безопасни и безболезнени са, доколкото това е възможно; да уведоми пациента за лечението и произтичащите от него рискове, с цел да го подготви за неговото информирано съгласие, което включва уведомяване за диагнозата и характера на заболяването, за целите и естеството на лечението, за разумните диагностични и терапевтични алтернативи, очакваните резултати, евентуалните рискове, свързани с предлаганите на пациента диагностично – лечебни методи, за вероятността за благоприятно повлияване и риска за здравето при прилагане на други методи, имената, длъжността и специалността на лицата, които участват в диагностично-лечебния процес. Изпълнението на тези задължения гарантират правата на пациента на сигурност и безопасност на диагностичните и лечебните процедури, провеждани по време на лечението му и правото му да получи ясна и достъпна информация за здравословното си състояние и методите за евентуалното му лечение. Съдебната практика отдава значение на действителното, а не на формалното информиране на пациента и приема, че на установяване подлежи обстоятелството, дали пациентът би дал съгласието си, ако би бил действително, а не формално информиран. Когато пациентът се е съгласил с определено лечение, диагностичен метод, манипулация или операция, след като е получил информацията, посочена в чл.88, ал.1 ЗЗ, рискът от възникването на конкретни усложнения, присъщи за предприетите диагностично-лечебни дейности, преминава върху него. В този смисъл съгласието на пациента представлява акцептиране на възможните рискове, вътрешно присъщи за съответната медицинска интервенция, но не означава акцептиране на лекарската грешка и нейните вредоносни последици, т.е. наличието на дадено в писмена форма съгласие на пациента преди интервенцията, не освобождава лекаря от отговорност, ако се установи наличие на негово противоправно поведение. Обратното, когато пациентът не е бил уведомен за обстоятелствата по чл.88, ал.1 ЗЗ или информираното съгласие не е предоставено според изискванията на чл.87 - чл.89 ЗЗ, присъщият за конкретната медицинска интервенция риск не се прехвърля върху него и отговорност за настъпването му ще се носи лекаря/лечебното заведение, макар вредата да не е настъпила в резултат на друго противоправно поведение, т.е. в резултат на нарушаване на конкретни медицински стандарти или на правилата за добрата медицинска практика. Изключение от правилото, че при липса на информирано съгласие, рискът от конкретната медицинска интервенция се носи от лекаря/лечебното заведение, има само в случаите на предвидена от закона медицинска принуда – чл.89, ал.2 ЗЗ, чл.90, ал.4 ЗЗ и чл.155 – чл.165 ЗЗ, в които законодателят е преценил, че медицинската интервенция следва да бъде предприета, независимо или въпреки волята на пациента. В тези случаи ползата от интервенцията е такава /напр. спасяване на живота на пациента, предотвратяване на действия на самоувреждане или застрашаване на живота на други лица/, че законът позволява извършването й, независимо от получаването на информирано съгласие от страна на пациента, като именно последният поема възможния риск от нея. Когато обаче, въпреки липсата на информирано съгласие за лечение на пациента, лекарят окаже медицинска помощ, но характерният за интервенцията риск не се реализира и не е допусната лекарска грешка, за лекаря няма да възникне гражданска отговорност, тъй като причинените неудобства от извършената медицинска интервенция /вреди от лечението/ се компенсират с постигнатия лечебен резултат /ползи от лечението/. В този смисъл, компенсация на настъпилите вреди от лечението с постигнатите ползи от него, може да има само в случаите когато въпреки липсата на информирано съгласие, съответната медицинска интервенция е осъществена при спазване на медицинските стандарти и правилата за добра медицинска практика в съответната област и на основните принципи на правото на медицинска помощ - своевременност, достатъчност и качество. Ето защо, на повдигнатия въпрос следва да се отговори, че когато са претърпени вреди от хирургична интервенция, извършена в резултат на погрешно поставена диагноза, т.е. при наличие на противоправни действия или бездействия във връзка с качеството на диагностичния процес, не може да има компенсация на вредите с ползата от вероятния/хипотетичния лечебен резултат от извършената медицинска интервенция. В конкретния случай, за да отмени решението на първоинстанционния съд, с което предявените искове с правно основание чл.49 ЗЗД са уважени, въззивният съд е приел, че лекуващият лекар е изпълнил задълженията си по предоставяне на цялата информация на пациента съгласно чл.88, ал.1 ЗЗ, която е била необходима за да може последният да даде валидно информирано съгласие, включващо и предприемането на радикални действия за отстраняване на част или на цялата млечна жлеза при наличието на съответните предпоставки, установени чрез утвърдени от медицинската наука и практика методи и технологии. Позовавайки се на заключенията и на двете СМЕ, съдът е приел, че при извършената на 12.12.2015 г. операция на ищцата, е бил избран адекватния метод за интраоперативна диагностика чрез гефрир, тъй като е налице туморна патология със съмнителни качества на новообразуванието, и е било необходимо определянето на бърза и по възможност точна диагноза с цел определяне на по-нататъшното поведение на гръдния хирург, доколкото друг и по-надежден медицински метод за диагностициране на тумора /дали е злокачествен или не/ не е определен в действащия към 2015 г. медицински стандарт по клинична патология. Като пълно и изчерпателно е кредитирано заключението на повторната СМЕ, според което изследваните материали /препарати върху стъкла и хистологичния материал в парафиновите блокчета/ сочат на липса на злокачествен тумор, а на комбинация от множество предракови изменения в иззетата при операцията тъкан от суспектния участък – тежка мармарна дисплазия, доминираща склерозираща аденоза с микрокалцификати и др., но липсва инфилтративен растеж. Изхождайки от същността на установените предракови изменения, открити в изследваните материали и на база научните изследвания, вещите лице са посочили, че е налице вероятност за негативната им биологична еволюция, доколкото всяко от тях увеличава в различна степен риска от инфилтративен карцином на гърдата. Тези индикации, както и големината на лезията – над 2 см. и нейното разположение, младата възраст на пациента, са обусловили извода на експертите, че в конкретния случай предприетото от хирурга оперативно поведение – радикална мастектомия с пълна лимфна дисекция, е било правилно. Въззивният съд е кредитирал заключението на повторната СМЕ, като изхождайки от предвижданията на действалия към 2015 г. медицински стандарт по гръдна хирургия, утвърден с Наредба № 3 от 27.012015 г., е приел, че макар и към 12.12.2015 г. ищцата да не е страдала от инвазивен карцином на лявата млечна жлеза, тя е имала комбинация от няколко предракови изменения, изключително трудни за експресна интраоперативна хистологична диагностика, поради което е било наложително да бъдат цялостно отстранени, тъй като всяко от тях носи много висок риск от последващо развитие на инвазивен карцином. Възприел е становището на експертите, че отлагането на цялостната ексцизия за изчакване на резултата от хистологичното изследване на трайните парафинови препарати, би могло да бъде в ущърб на пациентката, тъй ако туморът се окаже злокачествен, частичното нарушаване на целостта му, би довело до разсейки. В заключение съдът е приел, че макар по делото да е безспорно установено, че ищцата е претърпяла значителни по интензивност и вид негативни преживявания във връзка с резултата от извършената медицинска интервенция-отстранен е видим орган от човешкото тяло на млада жена, което пряко е рефлектирало, както върху нейната човешка идентичност, така и върху телесната й неприкосновеност чрез изживените физически страдания, които представляват по съществото си увреда, то тези вреди се компенсират изцяло от донесената на ищцата полза от проведеното лечение, което въз основа на експертните заключения на комплексните медицински експертизи, следва да се приеме, че в най-голяма степен е предотвратило изключително големия риск от развитието на злокачествен тумор. Въз основа на изложените съображения, въззивният съд е достигнал до извод, че в случая не е налице противоправно поведение на лекарския екип, извършил медицинската интервенция. С оглед отговора на повдигнатия въпрос, обжалваното решение се явява неправилно поради нарушение на материалния закон. Основателни са и оплакванията на касатора за допуснати съществени процесуални нарушения, като съображенията за това са следните: С оглед изложените в исковата молба твърдения, че вредите са настъпили от извършена радикална мастектомия в резултат на грешно поставена диагноза, поради използване на метод, който не е точен и не дава категоричен отговор дали образуванието е злокачествено или не, въззивният съд не е дал отговор на въпроса има ли нарушаване на утвърдените от медицинската наука и практика методи, респективно на утвърдените по съответния ред медицински стандарти в съответната област за диагностициране на заболяването, доколкото приложения в случая метод – хирургична ексцизия на опипващ тумор с интраоперативно гефрирно изследване е използван като първоначална морфологична диагностика на карцином на гърдата, а според вещите лица, този метод не дава добра възможност за правилна диагностика и точна класификация на тумора. Кредитирайки заключенията и на двете СМЕ, съдът е приел, че в случая е избран адекватния метод за интраоперативна диагностика чрез гефрир, тъй като е било необходимо определянето на бърза и по възможност точна диагноза с цел определяне на по-нататъшното поведение на гръдния хирург, доколкото друг и по-надежден медицински метод за диагностициране на тумора /дали е злокачествен или не/ не е определен в действащия към 2015 г. стандарт по клинична патология. Съдът обаче не е отчел обстоятелството, че този метод, който се прилага в хода на оперативни интервенции при наличие на гранични, злокачествени или съмнителни за такива новообразувания, в конкретния случай е използван като първоначална морфологична диагностика на туморното образувание, датиращо при ищцата от 2009 г., както и факта, че към 12.12.2015 г. тя не е била диагностицирана с онкологично заболяване на гърдата /карцином/, а с „тумор на лява млечна жлеза“, с каквато диагноза е постъпила в ответната болница и която е отразена в предоперативния протокол. Вещите лица, изготвили повторната СМЕ изрично са посочили, че бързината на замразяващата /гефрирна/ обработка е за сметка на качеството на препаратите – те са с деформации от разширяването на тъканта при замразяването и често – преоцветени, така че симулират клетъчен атипизъм, съответно злокачественост, което предпоставя грешки спрямо окончателните отговори, получени от изследване на по-голям брой трайни парафинови препарати – /по–тънки и с възможност за прилагане на разнообразни оцветителни методи/, вкл. хистохимични и имунухистохимични. Експертите са посочили в заключението си, че в медицинската литература е възприето „гефрирът“ да се нарича „интраоперативна хистологична консултация“, както и че при наличие на неясни случаи този метод оставя възможност за патолога да не даде дефинитивен отговор, а да препоръча прекъсване на оперативната интервенция и изчакване на резултата от изследването на парафиновите препарати. Именно поради качеството на препаратите при гефрирната обработка, коректността на интраоперативната диагноза се обсъжда от години, като в изданието на Национален експертен борд Море, версия 2013 г. „Поведение при карцином на гърда. Клинично ръководства, основано на доказателства“, на което се позовават вещите лица в експертизата, е посочено, че „прилаганата в миналото хирургична ексцизия на опипващ се тумор с интраоперативно гефрирно изследване, като първоначална морфологична диагностика, има три големи недостатъка: компрометира онкопластичния подход; при малки тумори може да увреди тъканния материал и да възпрепятства екзактното изследване на траен препарат; при първоначална гефрирна диагноза е невъзможно мултидисциплинарно обсъждане на варианти за следваща тактика. Краткият срок за решаване на следващата стъпка след получаване на гефрирния резултат не дава възможност за обстойно предоперативно планиране на онкопластичен хирургичен подход. Освен това нерядко пациентката е в състояние на обща анестезия и е невъзможно обсъждане с нея на вида на операцията при морфологично доказан карцином на гърдата. Вариантът на договаряне на вида на операцията при все още недоказан морфологично карцином противоречи на изискването да няма двуетапност при обсъждането. Двуетапност на информираното съгласие представлява даване на съгласие за един или друг вид операция преди анестезия, без да има морфологично изследване; то противоречи на условието за спазване на правата на пациента.“ Според същото клинично ръководство, при лезии на гърда с клинични и образнодиагностични подозрения за карцином, се препоръчва извършване на интервенционална претерапевтична морфологична диагностика /чрез тънкоиглена аспирационна биопсия – ТАБ, дебелоиглена режеща биопсия – ДРБ, диагностична хирургична ексцизия на палпираща се лезия/, които дават възможност за предоперативни диагностични морфологични изследвания. Не се препоръчва използване на гефрирно изследване като единствен метод за поставяне на диагноза и за решаване на последващо терапевтично поведение. Ето защо, направените от въззивния съд изводи, че в случая е избран адекватния метод за първоначална морфологична диагностика, доколкото друг и по-надежден медицински метод за диагностициране на тумора /дали е злокачествен или не/ не е определен в действащия към 2015 г. медицински стандарт „Клинична патология“, се явяват необосновани. В посочения стандарт, утвърден с Наредба № 18 от 6 август 2002 г., обн. ДВ, бр.82 от 27.08.2002 г., попр. ДВ, бр.83 от 30.08.2002 г., изм. ДВ, бр.34 от 24.04.2007 г., с който се определят рамките на морфологично-диагностичните изследвания в болничната и извънболничната медицинска мрежа, наред със спешната интраоперативна консултация /гефрир/ са предвидени и други биопсични изследвания, вкл. и при палпируеми органи / лимфни възли, гърда и простата и др./ Освен това, в конкретния случай въззивният съд не е съобразил и действащия към 2015 г. медицински стандарт „Медицинска онкология“, утвърден с Наредба № 30/15.07.2010 г., обн. ДВ, бр.60/3.08.2010 г., изм. ДВ, бр.92/23.11.2010 г., изм. и доп. ДВ, бр.32/8.04.2014 г., съгласно който крайният резултат от качеството на диагностичния процес се оценява чрез своевременност и точност на диагнозата, ниво на компетентност на диагностичния екип, използвани методи в диагностичния процес, съвременни морфологични, имунохистохимични и генетични класификационни системи. По изложените съображения, съгласно чл.293, ал.2ГПК въззивното решение следва да бъде отменено като неправилно. Доколкото допуснатите от въззивния съд съществени процесуални нарушения на чл.12 и чл.236, ал.2 ГПК налагат извършването на съдопроизводствени действия по събирането на доказателства, съгласно чл.293, ал.3 ГПК делото следва да се върне за ново разглеждане от друг състав на апелативния съд. При повторното разглеждане на делото, въззивната инстанция следва да допусне изслушването на нова СМЕ с участие на вещи лица: патолог, клиницист – гръдна хирургия и специалист – медицински онколог с опит в областта на карцином на гърдата, които да дадат отговори на следните въпроси: съответства ли на добрата медицинска практика и правилата за лечение, установени в медицината, използваният от лекарския екип при ответната болница, диагностичен метод - хирургична ексцизия на опипващ се тумор с интраоперативно гефрирно изследване, като първоначална морфологична диагностика на туморно образувание; налице ли са и други методи за първоначална морфологична диагностика на заболяването „карцином на гърдата“, утвърдени в медицинската практика и науката; следва ли точната морфологична диагноза на карцином на гърдата да бъде поставена преди оперативното лечение с цел изграждане на най-подходящо начало на индивидуален терапевтичен план; при наличие на два или повече утвърдени метода за морфологична диагностика на заболяването, кой от тях в конкретния случай в най-голяма степен се явява подходящ; спешна и наложителна ли е била извършената на ищцата радикална операция, могла ли е същата да бъде избегната, съответно да бъде извършена в рамките на следващите няколко дни – след излизане на резултатите от трайните препарати и какъв е рискът за пациента в този случай. След събиране на това доказателствено средство, въззивният съд следва да го обсъди поотделно и в съвкупност с вече събраните по делото писмени доказателства, установяващи действията и бездействията на лекарския екип във връзка с проведената диагностична процедура и оперативно лечение на ищцата и да формира изводите си относно поведението на лекарите, провели диагностично лечебния процес, дали то е противоправно, в какво се изразява тази противоправност, налице ли е причинна връзка между него и увреждането на ищцата, при съобразяване на основния принцип за качествена медицинска помощ и на правото на пациента за пълна информираност относно диагнозата, включително чрез разясняване на всички диагностични методи, и избор на лечение. Съгласно чл.294, ал.2 ГПК, въззивният съд следва да се произнесе и по разноските по водене на делото, включително и за настоящото касационно производство. Мотивиран от горното, Върховният касационен съд, Р Е Ш И : ОТМЕНЯ решение № 122/08.11.2019 г., постановено по в.гр.д. № 396/2018 г. по описа на Варненски апелативен съд. ВРЪЩА делото на Варненски апелативен съд за ново разглеждане от друг състав. Решението не подлежи на обжалване. ПРЕДСЕДАТЕЛ: ЧЛЕНОВЕ: