Ключови фрази

О П Р Е Д Е Л Е Н И Е
№ 192
София, 09.05.2022 год.

В И М Е Т О Н А Н А Р О Д А


Върховният касационен съд на Република България, Второ гражданско отделение, в закрито съдебно заседание на дванадесети април през две хиляди и двадесет и втора година в състав:

ПРЕДСЕДАТЕЛ: КАМЕЛИЯ МАРИНОВА
ЧЛЕНОВЕ: ВЕСЕЛКА МАРЕВА ЕМИЛИЯ ДОНКОВА

като разгледа докладваното от съдия Камелия Маринова гр. д. № 4752 по описа за 2021 г., за да се произнесе, взе предвид следното:

Производството е по чл. 288 ГПК.
Образувано е по касационна жалба на Ц. К. П., чрез пълномощника й адвокат В. В., против решение № 10422 от 16.06.2021 г., постановено по гр. д. № 1476 по описа за 2020 г. на Софийски апелативен съд, с което е потвърдено решение № 123 от 08.01.2020 г. по гр. д. № 12632/2018 г. на Софийски градски съд за отхвърляне на предявения от Ц. К. П. против МБАЛ „Болница Европа“ ООД, гр. София и Д. К., гражданин на Република Италия искове за солидарното им осъждане да й на основание чл. 49 ЗЗД и чл. 45 ЗЗД сумата 21 514.12 лева, обезщетение за имуществени вреди, изразяващи се в заплатени разноски за хирургическа интервенция за корекция на бюста – поставяне на гръдни импланти и абдоминопластика на корема, извършена на 30.03.2017 г., както и сумата 100 000 лева, обезщетение за неимуществени вреди - болки и страдания, причинени по повод извършена планова хирургическа интервенция за корекция на бюста, поставяне на гръдни импланти и абдоминопластика на корема, извършена на 30.03.2017 г. в нарушение на Медицинския стандарт по пластично възстановителна и естетична хирургия, ведно със законна лихва върху сумите, считано от датата на подаване на исковата молба – 28.09.2018 г. до окончателното плащане, като решението е постановено при участие „Булстрад Виена Иншурънс Груп” АД, трето лице-помагач на МБАЛ „Болница Европа“ ООД.
МБАЛ „Болница Европа“ ООД е подало чрез пълномощника си адвокат Х. Н. писмен отговор по реда и в срока по чл. 287, ал. 1 ГПК, в който оспорва наличието на основание за допускане на касационно обжалване и претендират възстановяване на направените разноски.
Д. К. е подал чрез пълномощниците си адвокат И. А. и адвокат М. Н. писмен отговор по реда и в срока по чл. 287, ал. 1 ГПК, в който оспорва наличието на основание за допускане на касационно обжалване и претендират възстановяване на направените разноски.
„Булстрад Виена Иншурънс Груп” АД не е подало отговор на касационната жалба по реда и в срока по чл. 287, ал. 1 ГПК.
За да се произнесе по наличието на основание за допускане на касационно обжалване, касационният съдебен състав съобрази следното:
Въззивният съд е констатирал, че исковете са основани на твърденията, че е ищцата не е била информирана за правата си, според изискванията на Закона за здравето; не била получила необходимата информация-своевременна, точна и ясна относно целите, ползите, рисковете и възможните последици от операциите и не било зачетено правото й на избор за определен вид импланти; че предоперативната подготовка не била извършена по правилата на Медицинския стандарт за Пластично-възстановителна и естетична хирургия, като не са направени необходимите изследвания и не е изготвен оперативен план на интервенциите; били нарушени и изискванията относно постоперативния период-определяне на срок за манипулации, консултации и условия за домашно наблюдение, като на ищцата не било осигурено необходимото следоперативно проследяване и наблюдение; че от извършения медицински одит се установило, че ответникът МБАЛ „Болница Европа” ООД не притежава разрешение за извършване на подобни оперативни интервенции, а ответникът д-р Д. К. извършва дейност по пластична и реконструктивна хирургия, без да има надлежно разрешение да извършва такава дейност в България и без да е член на БЛС. Според ищцата след предприетите оперативни интервенции е налице асиментрия на гърдите й, птоза и риплинг ефект; има опасност за млечните й жлези и опасност при евентуална бременност; има нарушения при извършването на абдоминопластиката, довели до инфекция на пъпа, неравност в коремната област и наличие на т.нар ушички, довели до повторна оперативна интервенция в друга болница, като всичко това й е причинило неимуществени и имуществени вреди.
В отговора на исковата молба МБАЛ „Болница Европа” ООД, гр. София оспорва пасивната си легитимация с твърдения, че д-р К. не извършил неправомерни действия или бездействия, а описаните от ищцата ефекти на коремната операция са често срещани при подобен вид операции, като т.нар. „кучешки ушички” се появяват след такива операции и се отстраняват амбулаторно с местна упойка.
В отговора на исковата молба Д. К. оспорва иска с твърдения че процесните оперативни интервенции са извършени в съответствие с добрата медицинска практика и медицинските стандарти; че ищцата подробно е била запозната и с нея бил обсъден вида на интервенциите на които се подлага; че е подписала информирано съгласие за интервенциите; че преди операциите са й били направени съответните кръвни и диагностични изследвания; че е била информирана за следоперативния режим; че са й били извършвани следоперативни прегледи и консултации. Обяснява, че по принцип пациентът не избира оперативния метод за поставяне на имппланти, тъй като това е единствено в правомощията на опериращия лекар. Сочи, че описаните в исковата молба административни нарушения, които са установени от съответния административен орган, не са основание за ангажиране на деликтната отговорност на лекаря и не са довели до вредоносния резултат, описван от ищцата.
Апелативният съд е приел за установени следните факти:
На 30.03.2017 г. ищцата е била хоспитализирана в МБАЛ „Болница Европа” ООД и през същия ден е била подложена на хирургически интервенции за корекция на бюста с поставяне на гръдни импланти и за извършване на абдоминопластика на корема. Не се спори и че, ищцата е била оперирана от ответника д-р Д. К..
Медицинската документация установява, че ищцата е постъпила в болницата за планови операции и че при постъпването е подписала декларация за информирано съгласие за уголемяване на гърдите чрез гръдни импланти (аугментационна мамопластика). В декларацията е посочено, че възможностите за избор на имплант са в зависимост от вида на импланта, от съдържанието му, от мястото му и от разреза. Посочено е, че хирургът решава в какъв план ще се имплантират протезите, след като обсъди с пациента анатомичните му особености. П. е подписала и съгласие за извършване на хирургична процедура в което е посочено, че вида на операцията й е бил разяснен подробно и тя е разбрала естеството на интервенцията, както и евентуалните рискове от нея. Подписано от ищцата е и информирано съгласие за медицински и хирургически процедури според което на пациента е предоставена възможност да задава въпроси относно процедурите и евентуалните рискове, като е посочено, че съдържанието на формуляра е разяснен подробно на пациента, той го е прочел и е наясно със съдържанието му. Представено по делото е и информирано съгласие за предстояща анестезия и информирано съгласие за извършване на абдоминопластика, според което на пациента е предоставена възможност да задава въпроси и същият заявява, че е получил достатъчно информация за лечебните процедури и е съгласен с тяхното извършване.
На ищцата са извършени следните изследвания: ЕКГ, ПКК, кр.захар, ЕХО и консултации с кардиолог, интернист, анестезиолог; поставени са й импланти на гърдите с характеристики, описани в приложен стикер и е извършена абдоминопластика; че след операцията пациентката е в добро общо състояние, афебрилна и че е изписана на 01.04.2017 г. с препоръка за хигиенно диетичен режим.
Във връзка с подадена на 12.10.2017 г. от ищцата жалба, Изпълнителната агенция „Медицински одит“ е извършила проверка на МБАЛ „Болница Европа“ ООД, която е установила, че в разрешението за осъществяване на медицинска дейност № МБ-387/15.04.2016 г. липсва вписана медицинска дейност по пластично-възстановителна и естетична хирургия; че към 30.03.2017 г. МБАЛ „Болница Европа” ООД има подписано на 15.06.2016 г. споразумение за консултантски услуги с д-р Д. К., живущ в Република Италия; че на 20.03.2017 г. д-р К. е регистрирал в Агенция по вписванията дружеството „Д-р Д. К. - индивидуална практика по пластична и реконструктивна хирургия–амбулатория за специализирана медицинска помощ“ ООД, но не притежава регистрация в Столичната регионална здравна инспекция за извънболнична лечебна дейност. В адресираното до ищцата писмо, изходящо от Министерство на здравеопазването-ИА „Медицински одит” е посочено, че в деня на хоспитализацията на Ц. П. не й е определен служебен лекуващ лекар, че са извършени клинично-лабораторни изследвания, а на 30.03.2017 г. по време на проведено оперативно лечение съставът на оперативният екип не отговарял на обема и сложността на проведената операция. Одитът е установил също, че всички декларации за информирано съгласие са с положен подпис от името на пациента, но в медицинската документация не е приложено изследване за определяне на кръвната група, оперативният протокол не е оформен, съгласно изискванията на Наредба № 6/24.08.2015 г. за утвърждаване на медицинския стандарт ПВЕХ, както и че издадените чрез дружеството „Д-р Д. К. - индивидуална практика по пластична и реконструктивна хирургия – амбулатория за специализирана медицинска помощ“ ООД фактури за дейност, извършена в БМАЛ „Болница Европа” ООД са в нарушение на Закона за здравето.
Представени са също констативен протокол за извършена проверка от 13.11.2017 г. от ИА Медицински одит; АУАН № А-27-431 от 24.01.2018 г. за извършено на 30.03.2017 г. нарушение, изразяващо се в извършване на операции по пластично-възстановителна естетична хирургия, без болницата да притежава разрешение за извършване на този вид медицинска дейност - нарушение на чл. 46, ал. 1 ЗЛЗ.
Със заповед № РД-10-8/31.10.2018 г. на министъра на здравеопазването е отнето разрешението за осъществяване на лечебна дейност, издадено на МБАЛ „Болница Европа” ООД и е прекратена лечебната дейност. С решение № 8485 от 06.06.2019 г. постановено по адм.дело № 14047/2018г. на Върховния административен съд, Шесто отделение, е отменена заповедта на министъра.
Съдът е възпроизвел съдържанието на приетото в първоинстанционното производство заключение на КСМЕ, изготвено от вещите лица д-р В. П., д-р А. Л. и д-р С. П.-пластични хирурзи.
Вещите лица след като са се запознали с материалите по делото, са посочили, че на 30.03.2017 г. на ищцата е извършено планово оперативно лечение след предварително проведен консултативен преглед, изразяващо се в аугментационна мамопластика, чрез имплантация на силиконови протези и абдоминопластика. Обяснили са, че медицинският стандарт по ПВЕХ представлява правилник с необходими условия за работа, че Правилата за добра медицинска практика са етичен кодекс, а информираното съгласие не е унифицирано, като всяка структура съобразно профила на работа изработва свое такова.
Лекарите са установили, че в конкретния случай е изготвен лаконичен план за лечение, съдържащ се на втората страница на ИЗ, а в раздела „Алтернативно лечение” на подписаните от ищцата информирания съгласия има описани различни диагностични и терапевтични алтернативи. Обяснили са, че от данните по делото се установява, че на 16.03.2017 г. ищцата е направила консултация с д-р К., на 28.03.2017 г. е направила лабораторните изследвания, а още на 24.03.2017 г. е платила авансово сума за предстоящите операции, предвид това са направили извод, че 7 дневния срок за размисъл преди операцията е спазен, като са уточнили, че в Правилата за добра медицинска практика е упоменато, че при определени условия този срок може да бъде намален.
По отношение на операцията за уголемяване на бюста експертите са посочили, че в представената по делото медицинска документация липсва предварително вписване на конкретен оперативен метод, съгласие за вида и обема на операциите и формата на импланта и са обяснили, че според клиничната практика тези данни се вписват подробно в оперативния протокол. Установили са, че на ищцата са поставени 350 мл протези Ментор-кръгли, текстурирани и с висок профил, а според оперативния протокол използваният метод на поставяне е с периареоларен достъп в субпекторален план. Посочили са, че винаги има вероятност от преместване на поставени вече импланти, независимо от избора на оперативeн метод или вида на импланта. Установили са, че липсват данни ищцата да е правила писмен избор относно вида на имплантите, на формата, профила им и големината им, като в подписания от нея документ „Информирано съгласие“ отсъстват данни за избор на „неголям размер и капковидна форма“ на гърдите. Обяснили са, че в практиката най-често хирургът избира оперативния метод, формата и размера на импланта, съобразно анатомичните и физиологични особености и желанията на пациента, като водещо е мнението на оператора. Лекарите не са установили данни за приложен неподходящ оперативен подход при тази операция, както и не са констатирали от представената медицинска документация наличие на данни за увреда на млечните жлези на ищцата.
Медиците-експерти са обяснили, че при извършения клиничен преглед и след съпоставяне с представения снимков материал не се установява сигнификантна асиметрия, променяща естетичния вид на гърдите, доколкото и предоперативно не се наблюдава пълна тяхна симетрия. Посочили са, че не се установява птоза на гърдите и липсват данни за високо разположени импланти, при ниво на ареоло-мамиларните комплекси по оста у=60:40. Лекарите са установили т.нар. риплинг ефект - медиално и латерано (от вътрешната и външната част на гърдата) и са обяснили, че той се получава не вследствие на погрешна оперативна техника, а от факта че тъканите, покриващи имплантите на ищцата са в недостатъчен обем, което е често наблюдаван феномен при слаби жени. Обяснили са, че очертаните ръбове и палпация на имплантите са също следствие на посочените причини и не са грешка в изпълнение на оперативната процедура. Посочили са, че не се установява и капсулна контрактура.
По отношение на втората оперативна интервенция, от данните от непълния оперативен протокол и извършения личен преглед на П., вещите лица са констатирали, че й е извършена пълна абдоминопластика. Според лекарите тази оперативна интервенция не може да бъде причина за проблеми при последваща бременност и раждане. Обяснили са, че наличието на плътна неравност с характер на чуждо тяло под пъпа и над хоризонталния белег след абдоминопластика се дължи на шевен материал (конци). Посочили са, че това не създава здравословен риск, а има само неприятен естетичен ефект, който може да се отстрани оперативно с локална анестезия и малък разрез в близост до неравността. Уточнили са, че по време на извършения от тях преглед такава неравност не е установена и по думите на ищцата тя е премахната след коригираща интервенция в Турция.
В заключението на СМЕ е посочено, че по време на клиничния преглед на 16.10.2019 г. лекарите са установили леко разширен хипертрофичен цикатрикс (белег) в областта на пъпа без данни за проминиране на пъпа и остатъчна болезненост. Обяснено е, че повече от 2 години и половина след операцията е малко вероятно да има остатъчна болезненост, поради липсата на обективни фактори за това. Установено е, че при ищцата формата на пъпа е с неправилна окръжност, за което съществена роля играе променения от наличните хипертрофични промени цикатрикс.
Лекарите са установили, че в представените по делото документи „Информирано съгласие” има текстове, които конкретно разясняват, че може да настъпи лошо разположение, образуване на белег, неприемлив вид и загуба на пъп; че всички хирургични операции оставят белези, като някой са по-забележими; че въпреки че се очаква добър резултат, за такъв няма гаранция. Предвид това са посочили, че ищцата е подписала информираното съгласие, в което е съществувала информация относно възможните неблагоприятни усложнения, които с подписа си пациентът приема като наличен риск.
Експертите сочат, че по делото липсват документи и данни за възникване на инфекция в постоперативния период, а последващите превръзки и манипулации при посещенията на ищцата в болницата са извършвани в амбулаторни условия, поради което не може да се установи причина за възникване на инфекция, тежестта и дълбочината на засегнати тъкани и как това се е отразило на локалното и общото й състояние.
Посочили са, че настъпилите усложнения и негативни резултати след евентуална инфекция на пъпа нямат причинно-следствена връзка с налично противоправно поведение на ответниците, касаещо професионалната страна на проблема. Обяснили са, че след извършена абдоминопластика и при липса на данни за увреда на детеродни органи няма случаи на увредена детеродна способност. Посочили са, че според медицинската практика най-честата причина за усложнения е наличието на локална инфекция, като е препоръчително лечението да бъде извършено своевременно и адекватно с цел избягване на персистиращи отоци, болка и груби белези и от специалисти с хирургична насоченост. Уточнили са също, че неспазването на дадени указания за следоперативния период при уголемяване на бюста с импланти може да компроментира драстично добрия хирургичен резултат. Експертите са посочили, че е важен индивидуалния отговор на всеки организъм към използваните шевни материали и това обичайно е образуване на фиброзна тъкан в различни размери и с различен интензитет.
Установено е от вещите лице-медици, че на ищцата са извършени минимално необходимите за това клинико-лабораторни изследвания за извършване на оперативна намеса, като е обяснено, че в клиничната практика е прието да се извърши едно изследване на гърдата предоперативно за установяване на моментното състояние и отхвърляне на болестни промени, които да са противопоказание за извършване на естетична операция, а всички други образни изследвания се прилагат по преценка на лекуващия екип. Посочено е, че по делото липсва документ за актуално изследване на млечната жлеза, което да визуализира здравния статус на гърдите на ищцата с оглед на профилактични прегледи в бъдеще, но извършените оперативни намеси са изцяло естетични и се правят на здрава жена без съмнения за онкологичен проблем. Посочено е, че няма данни за пропуснати изследвания и прегледи, които да са се отразили на крайния ефект от операцията, като е уточнено също, че в практиката не се провежда задължително Я. изследване, то се налага рядко и само в определени ситуации по преценка на лекуващия лекар.
Вещите лица сочат, че са установени редица административни нарушения от страна на МБАЛ „Болница Европа” ООД и д-р К. и нарушения на медицинския стандарт по ПВЕХ, включително и че МБАЛ „Болница Европа” ООД няма лиценз за пластична хирургия и отделение за пластична хирургия.
В същото време експертите сочат изрично, че не е установено хирургичното лечение да е извършено по нестандартен (неизползван) метод и/или по метод, който не е утвърден в добрата медицинска практика, както и че в следоперативния период няма нарушение по ПВЕХ. Обяснено е, че изписаните след операцията лекарства са емпирично лечение на превенция на усложнения, като действително не е направена антибиограма на ищцата по повод на изписания антибиотик Аугментин, но това според експертите не е задължително условие.
Вещите лица отново сочат, че извършения клиничен преглед не е установил на пациентката да са поставени неподходящо избрани импланти с оглед на нейните физиологични особености. Обяснили са, че допуснатите от д-р К. и МБАЛ Болница Европа ООД административни нарушения по медицинския стандарт на специалността, не са причинили вреди на ищцата от професионална компетентност или неправилно изпълнение на оперативната процедура, както и че липсват данни за неблагоприятен ефект за здравето на ищцата. Посочили са, че извършените на 30.03.2017 г. планови хирургични интервенции са след предварително проведен консултативен преглед и отново са обяснили, че липсват данни хирургичното лечение да е извършено по нестандартен (неизползван) метод и/или по метод, който не е утвърден от добрата медицинска практика. Обяснили са отново, че в документацията по делото няма данни за пропуснати изследвания и прегледи, които да са се отразили на крайния ефект от операцията; че е налице документация - информирано съгласие, с подпис на пациентката на всяка страница и информация за възможни усложнения след проведеното лечение. По отношение на постоперативното лечение, вещите лица са посочили, че има данни, че на ищцата са правени превръзки на 07.04.2017 г., 11.04.2017 г., 16.05.2017 г; 13.06.2017 г., 20.09.2017 г. от д-р Л., д-р К. и д-р Г.. Обяснили са, че липсват данни за усложнения по време на оперативната намеса и болничния престой; че пациентката е изписана в добро общо състояние със съответни указания; че в документа за информирано съгласие е упоменато, че медицината и хирургията не са точни науки, и пациентът не може да изисква гаранции относно резултата от операцията, като се съдържат и текстове, които визират конкретно незадоволителния резултат, рисковете, и въпреки че се очаква добър резултат, за такъв няма гаранция.
В открито съдебно заседание пред СГС експертите д-р П. и д-р Л. поддържат изводите си направени в заключението, че от медицинска гледна точка липсват данни за медицинска грешка при оперативните интервенции, извършени на ищцата. Обясняват, че установеното усложнение-супурация на пъпа е леко и преодолимо и не представлява грешка в хирургичното изпълнение на манипулацията.
В откритото съдебно заседание пред СГС д-р П.. е посочил, че установената при ищцата асиметрия на гърдите е нормална за всеки човек. Уточнил е, че корекция може да се постигне не с различни импланти, а с различна оперативна техника за едната и за другата гърда; че могат да се повдигат полюси, което се прави при реконструкция на гърда, а не при естетична корекция, като в случая такава необходимост не е имало при ищцата. Обяснил е, че позицията на ареоло-мамиларните комплекси се уточнява по време на консултацията преди операцията, като в случая това е уточнено по двете оси - 60/40 според желанието на пациента. Посочил е, че се консултира предварително с хирурга какъв да е ъгълът между зърното на гърдата и оста на гърдата, като в случая по делото няма отразено изискване на пациента на какво ниво да бъдат ареоло-мамиларните комплекси и разположението на зърното. Вещото лице е обяснило, че най-малко желаната позиция на ареолата е 40/60, но това не е грешка, а по принцип е най-малко желаната позиция по статистически данни, правени на базата на избора на десетки хиляди жени на базата на пет форми и разположение на ареоло-мамиларните комплекси. Уточнило е, че според правилата пациентката следва да бъде предварително информирана, но експертът не е виждал изискване в декларацията за информирано съгласие да се вписва какво да е разположението на аерола. Сочи, че всяка болница сама изготвя информираното съгласие, тъй като няма общ стандарт на по-горестоящ орган или готова бланка. Обяснил е също, че след операцията от д-р К. ищцата се е нуждаела от наблюдение от лекар, което може да стане и в амбулаторни условия; че не се е нуждаела от хоспитализиране, като няма пречка наблюдаващият след операцията лекар да бъде и специалист в друга област. Лекарят е посочил, че на ищцата са поставени импланти, които са съобразени с физическите й особености, но има и възможност те да бъдат напълнени по различен начин с различна конфигурация, като дори и да се постави по-малък имплант, може да се наблюдава риплинг ефект. Обяснява, че липсва законова разпоредба, къде да се поставят стикерите от имплантите, като според практиката стикерите се поставят в историята на заболяването и оперативния протокол, като самата фирма производител на имплантите дава два паспорта за тях - единият остава в болницата, а другият се дава на пациента. Уточнява, че поставените импланти на ищцата не могат да се установят с образно изследване, тъй като не разполагат с чип, който да може да се разчете. И това вещо лице сочи, че от медицинска гледна точка, при операцията на ищцата няма допусната грешка, както на гърдите така и на абдоминалната област.
Във въззивното производство е извършен преразпит на вещите лица, изготвили заключението на СМЕ, прието в първоинстанционното производство. Експертите, след като са се запознали с приложената медицинска документация, изготвена от болница в Инстанбул-Турция за извършена на П. оперативна интервенция, са посочили, че поддържат заключението си и направените в него изводи.
Лекарите са обяснили, че промените които се наблюдават и извършената операция в Турция потвърждават констатациите им, че проблемните зони се дължат на конци от предишната операция. Уточнили са, че направената в Турция корекция потвърждава извода им, че няма грешка в оперативния подход, а това е реакция, която се случва заради шевния материал. Обяснили са, че интервенцията която е направена в Турция е по желание на пациентката и не представлява сложна хирургична манипулация, а е минимална корекция, която може да се извърши навсякъде под локална анестезия. Посочили са, че по данните от делото и след извършения от тях преглед през м. октомври 2019 г. не се установява налична инфекция, а нормална реакция на организма, при която конецът се резорбира в тъканта и предизвиква тези промени, които са наблюдавани в турската клиника. Обяснили са, че шевният материал по принцип е резорбируеми конци и нерезорбируеми конци, като резобирането на конците от организма не става бързо. Посочили са, че в случая са използвани резорбируеми конци, но пациентката не ги е разградила. Уточнили са, че при оперативната описана техника, извършена на П. по отношение на корема, обикновено при повечето пациенти са налага след време извършване на подобна корекция и се получават т.нар. „ушички”-когато се дърпа надолу кожата на коллема и се зашива и след време може да се получат тези „ушички”, които с местна упойка се коригират. Посочили са, че това е минимален кожен излишък и по време на оперативната интервенция това е трудно да се предвиди. Отново са обяснили, че инфекция на пъпа липсва; че от данните по делото се установява, че на ищцата са извършени минималните медицински изследвания преди операцията, както и че няма данни извършените на ищцата оперативни интервенции да се отразят на бъдеща бременности кърмене.
Апелативният съд е възприел следното от гласните доказателства: Свидетелят Ц. Й. К. твърди, че живее с ищцата на семейни начала повече от 17 години. Сочи, че Ц. направила преглед при д-р К. след проблем при раждането на второто им дете, тъй като получила коремна херния. Според разказаното от Ц., при прегледа д-р К. рекламирал способностите си на пластичен хирург и й казал, че може да й направи и корекция на бюста. Сочи, че прегледът бил около десет дни преди операцията, като преди самата операция двамата с ищцата посетили няколко болници – Токуда, Пирогов, ВМА заради коремната херния, но всичките хирурзи, с които се консултирали били на мнение, че трябва да й се трансплантира платно, че това било сложна операция и много от пациентите отхвърлят платното. Твърди, че операцията била извършена на 30.03.2017 г. и още от първия момент след нея Ц. имала някакъв проблем. Видял на 5-ия час след операцията-тя изпитвала болки и трудно дишала. Сочи, че имала проблеми с пъпа и ходили при няколко специалисти, защото пъпът гноял; ходили и на превръзки. На Ц. й било изписано лекарство, което го нямало в България. Свидетелят сочи също, че обиколили 2-3 специалисти за проблемите с пъпа, който освен, че гноял след операцията се появила и бучка под него, която нараствала. Твърди, че специалисти от ВМА им обяснили, че трябва да се направи операция, но тъй като не се знае какво ще открият Ц. трябва да престои в болницата около седмица до 10 дни. Сочи, че потърсили помощ в Турция и там на ищцата й направили операция по настояване на свидетеля, като лекарите обяснили, че на първата операция е направен некачествен възел, който гноял и който трябва да се отстрани, защото може да предизвика други проблеми. Свидетелят твърди, че Ц. не одобрявала и двете операции, защото след коремната се появили висящи меса и шевът бил голям. Сочи, че асистентката на д-р К. твърдяла, че това ще се оправи. Поддържа, че й било предписано да стяга гърдите след операцията и Ц. стриктно спазвала това предписание, като носела бюстие. Твърди, че през първите 3-4 месеца след операцията не я е преглеждал д-р К., който си бил в Италия, а се водели разговори и кореспонденция по телефона с асистентката му, която била по това време в САЩ. Свидетелят си спомня, че Ц. му казала, че разбрала от социалните мрежи, че д-р К. е известен хирург и идва да оперира в България и че след разговора с ищцата той категорично заявил, че при операцията на корема няма да използва платно. Твърди, че се консултирали относно тази операция с много специалисти от София, както и с лекари от Германия, Австрия, Швейцария и Турция, които категорично казвали, че от операцията няма опасност за живота на Ц., но въпреки това тя не се чувствала добре. Сочи, че ищцата не можела да носи бански, защото пъпът й стърчал с един пръст навън и имало увиснали меса, от което започнали битови скандали, тъй като не можели да обяснят на детето си защо не може да се отиде на плаж и т.н. Свидетелят сочи, че не е присъствал по време на прегледа на ищцата при д-р К., а само е бил с Ц. при смяната на превръзките, като от Ц. бил разбрал, че К. е предложил да направи корекция на бюста. Твърди, че Ц. не е доволна и от размера на гърдите, които са й направили.
Свидетелката Б. К. К., приятелка на ищцата повече от 20 години, твърди, че била с Ц. при първия преглед при д-р К., който бил някъде в средата на м. 03.2017 г. Спомня си, че тя отишла при него, заради корекция на корема и че прегледът продължил около 20 минути. След прегледа Ц. й казала, че ще си помисли, но е склонна да си направи заедно двете операции - както на гърдите, така и на корема. Спомня си, че операцията продължила дълго, а късно вечерта в деня на операцията се чула с ищцата и тя й споделила, че се чувства много зле, че има превръзка на гърдите, която много я задушава. Твърди, че на следващия ден д-р К. искал да я изпише, но по настояване на Ц., тъй като тя се чувствала зле останала в болницата под лекарско наблюдение. Свидетелката сочи, че видяла пъпа на ищцата след операцията и той бил гноясал, поради което Ц. започнала кореспонденция със сътрудничката на д-р К. - Д., която била в САЩ, а самият доктор бил напуснал България веднага след операцията. Твърди, че ищцата й споделила, че ходи на превръзки при кожен лекар, който бил впечатлен от състоянието на пъпа й и казал, че трябва да приема антибиотик. Поддържа, че след това Ц. започнала да ходи и при други български специалисти заради инфекцията на пъпа, като д-р Г. много й помогнал. Свидетелката твърди също, че след време под пъпа, започнало да се образува топче, което й създавало огромен дискомфорт и заради което за да седне, ищцата трябвало да си разкопчае панталона. Твърди, че кожата от едната страна висяла. Сочи, че Ц. й споделила, че 2-3 месеца след операцията се срещнала с д-р К., който й казал, че всичко е нормално, но това с кожата трябва да се коригира. Сочи, че ищцата изпитвала тежест в гърба и не искала бюстът й да изглежда така. Твърди, че Ц. започнала да се потиска, да се притеснява, да има проблеми с мъжа си, защото искали да имат още едно дете. Сочи, че ищцата се притеснявала и заради произхода на имплантите и двете проверявали в интернет и се оказало, че те са холандски. Твърди, че операциите се отразили зле на отношенията между ищцата и съпруга й, личните им взаимоотношения се влошили. Сочи, че Ц. много се депресирала и състоянието й се влошило, след като излезли резултатите от медицинския одит и се установило, че докторът не може да оперира, а болницата няма право да извършва тази дейност. Свидетелката уточнява, че разказаното е по сведения на приятелката й Ц. П..
Свидетелят Н. С. Г. твърди, че е специализант по хирургия от екипа на д-р К. и работи с него от края на 2016 г. Сочи, че за първи път видял ищцата през м. март 2017 г. в болница Европа, като тя се свързала с екипа за корекция на бюста – за уголемяването му и за възстановяване последиците в абдоминалната област от предишна бременност. Свидетелят сочи, че няма ясен спомен от прегледа, но твърди, че практиката е подробно да се коментира и обяснява на пациентката какъв би бил крайният резултат, какъв вид биха били имплантите и материалите, като поддържа, че във всички случаи с пациентката е коментирано каква да бъде операцията и какви да са имплантите. Твърди, че операцията била проведена в края на м. март - две или три седмици след първия преглед на П.. Свидетелят сочи, че по време на операцията бил първи асистент, като работата му се изразявала в екартиране и помагане с инстументариума, като самите импланти били поставени от д-р К.. Твърди, че оперативният процес протекъл гладко, под пълна анестезия, без усложнения и с продължителност около два до три часа, като на следващия ден, преди изписване се извършила подмяна на превръзките, контрол на оперативните рани, оглед и повторен преглед. Сочи, че около седмица след операцията имало преглед, на който се сменили превръзките, а конците се сваляли на различните зони по различно време-между 10 и 14 ден. Свидетелят си спомня, че след операцията, при ищцата се наблюдавала съвсем малка супурация на кожата, в областта на пъпа, което представлявало нагнояване на оперативната рана. Обяснява, че това било обичайно за този вид манипулации. Твърди, че дал на П. свои координати за да се свърже с него при необходимост и си спомня, че ищцата му се обадила по повод коремни болки. Поддържа, че ищцата не е попитала нищо за вида и формата на имплантите, нито е правила оплаквания за това, като такива оплаквания били заявени за от нея към края на м. септември 2017 г., когато за първи път ги потърсила по този повод. Свидетелят обяснява, че възрастта на пациента няма значение за вида на използваните импланти, а геометричните характеристики на имплантите определят единствено крайния резултат за това как биха изглеждали гърдите. Уточнява, че операцията в абдоминалната област се извършила едновременно с поставянето на имплантите на гърдите, като твърди, че в конкретния случай корекцията на корема била свързана с последиците от предишно раждане - диастаза (отпускане) на правите коремни мускули и корекция и отнемане на излишната кожа. Твърди, че и при тази операция работата му се изразявала в асистиране, като и тази оперативна интервенция протекла гладко, по план и без неочаквани последици, като зашиването било извършено основно от д-р К. – анкерните шефове, които се правят в областта на правите коремни мускули, както и затварянето на кожата. Отново обяснява, че установеното загнояване при П. не било нещо необичайно и не е с висока сложност и уточнява, че в своята практика има редки подобни случаи. Свидетелят сочи също, че разполагат с налични мостри на имплантите и по принцип ги показват на пациентите, преди те да вземат решение, но няма спомен конкретно дали на ищцата такива мостри са били показвани.
Свидетелката Е. О. Ц. твърди, че в момента работи като администратор в МЦ Еврохелт, а преди няколко години е работила в болница Европа и познава както д-р К., така и П. като негова пациентка. Спомня си, че първият преглед на ищцата бил в месеца, в който й била направена от д-р К. операцията - абдимонопластика и поставяне на импланти на гърдите. Спомня си, че е записвала часове на П. за преглед, като твърди, че кабинетът на д-р К. бил на втория етаж в болница Европа и в него имало поставени мостри на импланти за гърди на видно място, които се предоставят на пациентите, като лекарят носил със себе си и други мостри, тъй като стандартно пътувал с цял куфар такива. Д-р К. идвал с екипа си, но използвал и наличния персонал на болницата. Твърди, че операцията на П. била направена от д-р К. с неговия екип, като една седмица след операцията ищцата идвала на превръзки при доктор Л.. Сочи, че е записан час за контроли при д-р К., в рамките на следващите два месеца и ищцата е идвала на следоперативен преглед. Свидетелката твърди, че ищцата й е казвала, че е доволна както от формата, така и от имплантите които са й поставени, като на въпроса на свидетелката „Как си?“, ищцата отговаряла – „Добре съм“. Сочи, че по никакъв начин не е разбрала, че при ищцата има нещо нередно. Свидетелката обяснява също, че д-р К. има ПР служителката, която се казва Д. Д. и която постоперативно води кореспонденцията с пациентите. Твърди, че и от Д. знае, че пациентката П. е доволна от операциите. Спомня си, че около половин година след операциите разбрала по време на преглед, че ищцата има проблем, тъй като при излизането от кабинета чула, че П. не се харесва. Твърди, че тогава ищцата била и видимо нервна.
Свидетелката М. Маринова Г. твърди, че от 2015 г. работи в болница Европа като медицинска сестра и познава д-р К., който работел в болницата. Твърди, че познава задочно и Ц. П., която била пациент в болницата. Свидетелката сочи, че ищцата е била планова пациентка, на която й направена корекция на бюста и абдоминопластика. Обяснява, че според практиката на болницата пациентите трябва да дойдат сутрин – в деня за операцията за приемане, а след настаняването се правят нужните проби за медикаменти; че информираното съгласие се попълва в деня на приема, като всички документи се оставят на пациента, за да се запознае с тях, а след подписването им се предоставят на екипа, който ще оперира, а след това екипът който ще оперира и най-вече оператора, се качва при пациента в стаята и се водят разговори относно протичането на операцията – каква ще е продължителността, какво да очакват след операцията. Обяснява, че всеки пациент остава в стаята с оператора и има достатъчно време да си зададе и въпросите, и да коментират. Поддържа, че д-р К. е обстоен при прегледите – коментира и рисува с маркери корекциите. Твърди, че като приемаща сестра, е виждала П. преди операцията, като пациент за консултация и лично на свидетелката ищцата не се е оплаквала. Сочи, че подмяната на превръзките и свалянето на конците са се извършвали от лекари.
При така възприетите доказателства и фактите, които установяват, въззивният съд е направил извод, че исковете са неоснователни. Посочил е, че въз основа на разпоредбите на Закона за здравето, Закона за лечебните заведения и Правилата за добра медицинска практика, съдебната практика е дефинирала понятието „лекарска грешка” по следния начин: всяко неизпълнение на професионалните задължения на лекар за и при извършване на изследвания, консултации, лечение и др. медицински дейности, което се намира в противоречие с утвърдените от медицинската наука и практика методи и технологии, с медицинските стандарти, утвърдени по реда на чл. 6, ал. 1 ЗЛЗ и Правилата за добра медицинска практика, с основните принципи на правото на медицинска помощ-своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ, в резултат на което е причинено увреждане. Утвърдената практика на ВКС постановява, че добрата медицинска практика изисква всеки пациент да получи адекватно на състоянието му лечение, по време на което да бъдат съблюдавани и съобразени всички гарантирани му права.
Относно твърдението на ищцата, че преди операциите не е била информирана за правата й и не било зачетено правото й на избор, следва да бъде посочено, че липсата на комуникация между лекар и пациент, тоест осъществено бездействие от лекарите или непълноценното осъществяване на тази комуникация (действие) може да представлява противоправно деяние, което ако е в причинна връзка с настъпилите вреди, да доведе до основателност на иска. Това са случаите когато лечението е осъществено при липса на информирано съгласие, когато информираното съгласие не е предоставено според изискванията на чл. 87- чл. 89 от Закона за здравето или когато е осъществено лечение въпреки несъгласието на пациента. Според решение № 250 от 21.11.2012 г. на ВКС, постановено по гр. д. № 150/2011 г. на III ГО, следва да се съобразят правата на пациентите, прокламирани в чл. 86 З, най-съществените от които са правото на пациента да бъде информиран за състоянието си, за възможните усложнения, за методите на лечение, включително и иновативни, и алтернативни, правото на достъп до най-добрите практики и правото да се избягва ненужното страдание и болка. Във всички посочени в чл. 89, ал. 1 от Закона за здравето хипотези, изброените в чл. 88 ЗЗ лица следва да бъдат уведомени за: диагнозата и характера на заболяването, целите и естеството на лечението, разумните алтернативи, очакваните резултати и прогнозата, за потенциалните рискове, включително страничните ефекти и нежеланите лекарствени реакции, болка и други неудобства, вероятността за благоприятно повлияване, риска за здравето при прилагане на други методи на лечение или отказ от лечение, както и да дадат информирано съгласие. Изискването за писмена форма е само за информираното съгласие, а изискването за информацията по чл. 88 ЗЗ е да е своевременна и в подходящ обем и форма. В случаите по чл. 89, ал. 1 ЗЗ, между които са хирургична интервенция и обща анестезия на пациента, каквито са настоящите, на пациента следва да бъде предоставена информация относно: диагнозата и характера на заболяването, целите и естеството на лечението, разумните алтернативи, очакваните резултати и прогнозата, за потенциалните рискове, включително страничните ефекти и нежеланите лекарствени реакции, болка и други неудобства, вероятността за благоприятно повлияване, риска за здравето при прилагане на други методи на лечение или отказ от лечение (чл. 88 ЗЗ), като той следва да даде информирано съгласие в писмена форма. Касае се до предоставяне на информация за упражняване от пациента на свободата на избора на лечение - чл. 88, ал.2 ЗЗ. Съгласно 3.3.1.5.6.1. от Наредба № 6 от 24.08.2015 г. за утвърждаване на медицински стандарт „Пластично-възстановителна и естетична хирургия” при индикации за операция и вземане на решение за извършване на такава на пациента се предоставя по разбираем начин писмена и устна информация за предстоящата операция, за ползите и рисковете от нея, както и евентуални усложнения, които биха могли да настъпят, и за съществуващите алтернативи и след като получи необходимата информация, пациентът изразява своето писмено съгласие за извършване на операция.
Съдът е посочил, че свидетелските показания водят до категоричния извод, че ищцата е била прегледана и консултирана от д-р К. около две седмици преди операциите за около 20 минути. В представените по делото декларации за информирано съгласие ищцата е заявила, че й е разяснена процедурата, разбрала е последствията, възможните рискове и усложнения, включително за евентуален риплинг и намалена чувствителност на зърната по отношение на оперативната корекция на бюста. Установено е, че за извършената анестезия П. е била информирана писмено и е дала писмено съгласие. Ищцата е била информирана и инструктирана по отношение на абдоминопластиката – също е декларирала, че тази операция й е разяснена и напълно е разбрала нейното естество, както и последствията от манипулацията. Декларирала е, че са и били обяснени подробно възможните рискове и усложнения от двете операции, с които се съгласила. Изразила е съгласие и операциите да бъдат извършени под обща анестезия, като се използват медикаменти по преценка на анестезиолога. Наред с това е декларирала, че й е известно, че медицината и хирургията не са точни науки, поради което не би могла да изисква гаранции относно резултата от операцията.
Съдът е посочил, че институтът на информираното съгласие има за цел да прехвърли риска от една медицинска интервенция от лекаря върху пациента. Това съгласие представлява едностранно волеизявление с особено правно значение. С подписването от пациента на информирано съгласие, формулирано и изготвено от лечебното заведение се размества доказателствената тежест относно факта, че изискуемата от чл. 88 ЗЗ информация е била предоставена на пациента. Ако пациентът смята, че не е бил уведомен пълно, в подходящ обем и/или форма, той ще трябва да докаже това свое твърдение (указания на ищцата да докаже описаните в исковата молба деяния и тяхната противоправност са дадени в изготвения от първоинстанционния съд доклад по делото-определение № 17286 от 12.07.2019 г.). Счел е, че обсъдените декларации, заключението на СМЕ, обясненията на лекарите – експерти, дадени в откритото съдебно заседание пред СГС и свидетелските показания на свидетелката Г. категорично водят до извод, че са спазени изискванията на чл. 88 и чл. 89 от Закона за здравето. Предвид това, апелативният съд е счел за неоснователни възраженията в исковата молба, поддържани и във въззивната жалба, че ищцата не е била писмено информирана за предприетите интервенции и последиците от тях. Напълно е споделил, направеният от състава на СГС извод, че въз основа на събраните по делото доказателства, се установява категорично, че ищцата е била запозната, както с ползите, така и с рисковете от предстоящите операции още при първото й посещение и среща с ответника К. в болницата, че е имала достатъчно време да направи своя информиран избор преди да подпише представените ѝ в писмен вид документи, доколкото е извършила авансовото плащане на 24.03.2017 г. и е направила клиничните изследвания преди интервенциите.
Установено е, че МБАЛ „Болница Европа” ООД и д-р Д. К. са извършили административни нарушения, подробно описани в констативния протокол за извършената от ИА „Медицински одит” към МЗ проверка. Установено е и че в нарушение на Медицинския стандарт по ПВЕХ при оперативните интервенции от 30.03.2017 г. е съставен лаконичен план за лечение, че екипът извършил интервенциите не е отговарял на изискванията за извършване на оперативна дейност с голям и много голям обем, както и че оперативният протокол не е изготвен, съгласно законовите изисквания. Въззивният съд е счел, че въпреки тези безспорно установени нарушения, не се доказва обаче, наличие на такова увреждащо действие/бездействие от страна на ответника К. или от страна на екипа на МБАЛ „Болница Европа” ООД, изразяващо се в професионална некомпетентност или неправилно изпълнение на оперативните процедури, вследствие на което на ищцата да са причинени вреди. Не се доказва по делото и че вследствие на оперативните интервенции от 30.03.2017 г. е налице неблагоприятен ефект за здравето на П..
Съдът е посочил, че установените по делото административни нарушения и неспазване на разписанията от Медицинския стандарт по ПВЕХ от страна на д-р К. и МБАЛ „Болница Европа” ООД не са достатъчни за да се ангажира отговорността им, тъй като при липса на установена причинно-следствена връзка между противоправното поведение и настъпилите вреди, същото е без значение, при съобразяване, че причинната връзка подлежи на пряко и пълно доказване от този, който твърди възникването на правоотношението (решение № 267/31.03.2009 г. на ВКС по гр. д. № 5334/2007г, IV ГО).
По тези съображения и с оглед заключението на изслушаната СМЕ и обясненията на вещите лица, дадени в откритото съдебно заседание пред СГС и пред САС, въззивният съд е направил извод, че по делото не се установява спрямо ищцата да е извършена лекарска грешка - отклонение от съответния модел на поведение, в това число поради недооценка на обстоятелства и/или състояние на пациента, недадено устно или писмено разяснение за информираното съгласие за процедурата, липса на предоперативна подготовка-извършени клинични изследвания и грешен избор на процедура, в резултат на което на ищцата да са нанесени твърдените вреди - асиментрия на гърдите, птоза и риплинг ефект; при абдоминопластиката наличие на инфекция на пъпа, неравност в коремната област и наличие на т.нар ушички, поради което приема, че същите се включват в медицинския риск от операциите, за които пациентката се е съгласила, като е приела възможните рискове от оперативните интервенции.
Категорично е установено, че появилата се непосредствено след абдоминопластиката лека супурация на пъпа-нагнояване на оперативната рана, е обичайна за подобен вид интервенции и, че веднага е преодоляна (показанията на свидетеля Г.). Отделно от това, вещите лица-медици, категорично са посочили в заключението на СМЕ, че инфекция на пъпа не се установява от медицинската документация, а настъпилите усложнения и негативни резултати не са в причинно-следствена връзка с налично противоправно поведение на Д. К. и екипа на ответната болница. Установената неравност в коремната област и наличието на т.нар. „ушички”, наложили операция в Турция за отстраняването им, не се дължи на лекарска грешка, на погрешно избран метод на операция или на непрофесионално и немарливо поведение от страна на Д. К. и на екипа на ответната болница, а е следствие от реакцията на конкретния организъм по отношение на обработването на хирургичните конци. Отделно от това, експертите медици категорично сочат, че при подобна оперативна интервенция на корема обичайно се налага повторна корекция, тъй като кожата се дърпа на долу и „ушичките” са минимален кожен излишък, който няма как да се предвиди при самата абдоминопластика.
Апелативният съд е направил извод, че не е налице твърдяната в ИМ асиметрия на гърдите, променяща естетичния им вид, доколкото вещите лица са категорични, че установената такава е обичайна за всеки човек и е била налична и преди интервенцията. Не се установява и наличие на твърдяната птоза на гърдите, а установеният риплинг ефект не се дължи на лекарска грешка или неподходящ метод или техника на операцията, а е вследствие физиологичните особености на П. - тънка кожа и ниско тегло, като е установено безспорно и, че поставените на ищцата импланти са съобразени с физиологичните й особености. Въпреки липсата на данни за извършено преди интервенцията мамографско изследване на ищцата, по делото липсват данни за увреждания на млечните жлези след операцията за уголемяване на бюста. Липсват данни и че тази интервенция, както и извършената абдоминопластика биха възпрепятствали или водят до невъзможност или до опасност при последваща бременност. Безспорно е установено, че са спазени изискванията на Медицинския стандарт относно проведените на ищцата клинични изследвания и консултации преди интервенциите - няма данни за наложителни, но пропуснати изследвания и прегледи на ищцата, които да са се отразили на крайния ефект от интервенциите. Спазени са и изискванията на медицинския стандарт при дехоспитализацията й.
Поради липса на противоправно поведение на ответника К. или на екипа на МБАЛ „Болница Европа” ООД, довело до влошаване на здравословното състояние на пациентката и липса на причинно - следствена връзка между извършените оперативни интервенции и оплакванията на ищцата след процедурите, не е налице фактическият състав на чл. 45, ал.1 ЗЗД, поради което предявените искове са неоснователни.
В изложението по чл. 284, ал. 3, т. 1 ГПК касаторът се позовава на основанията за допускане на касационно обжалване по чл. 280, ал. 2, евентуално ал. 1, т. 1 и т. 3 ГПК.
При условията на чл. 280, ал. 1, т. 1, евентуално т. 3 ГПК касаторката поставя следните въпроси:
1) За задължението на въззивния съд да постанови акта си след анализ на представените по делото доказателства, да обсъди и прецени заключението на вещите лица в съвкупност с всички събрани доказателства, а не изолирано, и на тази база да обоснове крайните си изводи за липса или наличие на вреди, причинени от неправомерно поведение при оказване на медицинска помощ.
2) относно задължението на въззивния съд да направи оценка на заключението на вещото лице и да го обсъди заедно с другите доказателства по делото.
3) при наличие на изисквания в нормативни актове (чл. 90, ал. 3 ЗЗ и чл. 20, ал. 3 от Наредба № 49/2010 г. за устройството, дейността и вътрешния ред в лечебните заведения за болнична помощ) за начина на отразяване на факти и обстоятелства в медицинската документация, може ли такива факти да се приемат за установени въз основа на свидетелски показания, ако не са отразени в изискуемата се форма и ред.
4) при липса на коректно изготвена медицинска документация, следва ли да се приеме, че не е налице инфекция, възпалителен процес, болков синдром и други вреди при наличие на свидетелски показания в тази насока.
5) може ли да се приеме, че са изпълнени задълженията за информираност на пациента, когато информираното съгласие е нечетливо и не е подписано и изходящо от опериращия лекар.
6) относно въпроса за спецификата на подлежащите на установяване факти и връзката между факти, за необходимостта от медицински познания, в съотношение с основното процесуално задължение на съда да основе решението си на обстоятелствата по делото, като отграничи онази категория връзки между фактите, за които са му нужни специални знания, от други, за които следва да изгради извод съобразно опитните правила и логиката, предвид установените по делото факти, а именно: свидетели очевидци относно състоянието на ищцата и от друга страна заключение на медицинска експертиза, което предлага вероятности и недостатъчно категорични отговори по решаващи въпроси за причинно следствената връзка между извършена операция и последвали усложнения, както и дали констатираното при последваща операция състояние се дължи на действия на опериращия лекар при предходна интервенция.
7) поставен ли под медицински риск пациент, който се оперира от лекар без разрешение за извършване на медицинска дейност на съответната територия и от оперативен екип без необходимата специалност и брой.
8) Ако първата съдебна инстанция не е приела заключението на експертизата след изслушване в открито съдебно заседание на всички вещи лица по нея в нарушаване на процесуалните правила, какви са правомощията на въззивната инстанция и следва ли пред нея да се преразпитват за първи път едновременно трите вещи лица и следва ли да бъде назначена нова експертиза.
Първите два въпроса са обосновани с тезата, че медицинската експертиза противоречи и игнорира безспорни медицински документи, в това число и доказателствата от болницата в Турция, както и свидетелските показания, че е била налице инфекция на пъпа, гной и сериозно оплакване от болки, както и че е приета при сериозни процесуални нарушения.
По тези въпроси не се констатира противоречие с посочената от касаторката практика на ВКС. Тезата на касаторката, с която са обосновани въпросите не съответства на данните по делото. Експертното заключение е отразено в мотивите на решението и в него не се отрича настъпването на посочените вреди, които се установяват и от свидетелските показания, така както ги е възприел съдът, а се отрича наличието на причинна връзка с противоправно от професионална гледна точка поведение на хирурга. При изслушването си пред апелативния съд (също отразено в мотивите на решението) експертите са заявили, че са се запознали с документацията от болницата в Турция, но тя не променя заключението им, като са обяснили и защо.
По въпроси от трети до пети касаторката се позовава на противоречие на въззивното решение с практиката на ВКС по решение № 7 от 12.03.2021 г. по гр. д. № 4681/2019 г., ІV гр. о. По това решение е дадено тълкуване само по третия въпрос, но във връзка с отказа от медицинска помощ по чл. 90 ЗЗ, докато в настоящия случай е приложимо изискването на чл. 89, ал. 1 ЗЗ, изискващо писмена форма както на предоставената информация, така и за съгласието на пациента, а съответно и даденото по решението на ВКС тълкуване е неотносимо.
Неотносими се явяват и четвърти и пети въпрос, доколкото съдът не е отрекъл настъпването на вредите (а е формирал извод, че не подлежат на обезщетяване от ответниците, поради липса на причинна връзка) и доколкото съдът е успял да разчете съдържанието на писмените документи, обективиращи информираното съгласие по копията представени по делото и да го отрази в мотивите на съдебното решение.
По шестия въпрос се поддържа противоречие с решение № 163 от 3.02.2021 г. по гр. д. № 123/2020 г., ІІІ гр. о. С него е дадено тълкуване, че когато спорът по делото касае деликт при изпълнението на медицинска дейност, при формиране на вътрешното си убеждение относно наличието или липсата на неправомерно поведение и връзката му с конкретно сочените вреди, съдът дължи произнасяне - кои от установените факти, респективно връзките между тях, свързани с дадените от експертизата отговори, са предмет на специални медицински знания и по отношение на кои факти следва да се изгради извод за причинно - следствена връзка въз основа на опитните правила и логиката. Изводът, дали е допуснато състояние на медицински риск в противоправна степен и причинени ли са от това вреди, съдът следва да направи след анализ на установените по делото факти, преценявайки предприетото или непредприетото от страна на лекаря и необходимо дължимото поведение в конкретната ситуация. Въззивното решение не противоречи на даденото тълкуване, доколкото в доказателствения материал, така както е възпроизведен от въззивния съд (като касаторката не е оспорила, че същия е възприет правилно, а изводите, които съдът е направил въз основа на него) не се установява поведение на ответника Д. К. в разрез с дължимото професионално поведение, а само административни нарушения, за които в случая липсват данни да са създали повишен риск в противоправна степен и да има причинна връзка с настъпилите вреди.
По седмия въпрос се поддържа противоречие с решение № 130 от 13.11.2018 г. по гр. д. № 4807/2017 г., III г. о., даващо тълкуване, че медицинската помощ е правно-регламентирана дейност. Съгласно чл.80 от Закона за здравето, тя се основава на утвърдени по съответния ред медицински стандарти за качество на оказваната помощ и осигуряване на правата на пациента. Поради това – когато се произнася по въпроса дали е осъществен деликт при изпълнението на медицинска дейност, съдът следва не само да посочи действията, които са били или не са били предприети от лекаря, но и доколко той следва да се държи отговорен за конкретното нарушение на съответните медицински стандарти, правила и практики. При формиране на вътрешното си убеждение относно наличието или липсата на причинно следствена връзка между установеното неправомерно поведение и конкретно причинените вреди, съдът следва да прецени всички ангажирани по делото доказателства. При съобразяване на установените факти, той дължи произнасяне - кои от тези факти, респективно връзките между тях, свързани с дадените от експертизата отговори, са предмет на специални /в случая медицински/ знания и по отношение на кои факти следва да се изгради извод за причинно - следствена връзка, въз основа на опитните правила и логиката. Изводът - дали е допуснато състояние на риск в противоправна степен, т.е. извън пределите на неизбежния медицински риск, съдът следва да направи след като провери - дали съобразно установените с ангажираните доказателства факти може да се приеме, че е направено необходимото за преодоляване на риска, посредством предприемане на най-добрите, съобразно конкретната ситуация, действия. Добрата медицинска практика изисква всеки един пациент да получи адекватно на състоянието му лечение, по време на което да бъдат съблюдавани и съобразени всички гарантирани му права. Съобразно принципа на адекватните очаквания – при наличие на здравословен проблем, във връзка с който пациент се обръща за помощ към лекар, адекватните очаквания са, че специалистът ще предложи и осъществи лечение, което е съобразено с медицинските стандарти и добрите практики и ще съблюдава всички прокламирани в чл.86 от Закона за здравето, права на пациента, най-съществените от които са: правото да бъде информиран за състоянието си, за възможните усложнения, за методите на лечение, правото на достъп до най-добрите практики и правото да се избягва ненужното страдание и болка. Въззивното решение съответства на посоченото тълкуване, тъй като съдът е формирал изводи именно с оглед конкретната ситуация – планова оперативна интервенция, наличие на информирано съгласие на ищцата, вкл. и относно вида на операцията и евентуалните рискове от нея, както и за решенията, които хирургът следва да вземе, данните, че операцията е извършена в съответствие със съответните медицински стандарти и добри практики.
Отговор на осмия въпрос е даден в мотивите на т. 2 на Тълкувателно решение № 1 от 9.12.2013 г. по г. д. № 1/2013 г., ОСГТК на ВКС, а именно, че дори и действията на първоинстанционния съд да са били опорочени, въззивният съд не следва да ги извършва наново, а да отстрани пороците чрез собствените си действия по установяване на фактите и прилагане на правото. В случая въззивният съд е процедирал в съответствие с това тълкуване, като е извършил преразпит на трите вещи лица, които първоинстанционният съд не е изслушал едновременно, а в различни съдебни заседания.
Позоваването от касаторката на основанията за допускане на касационно обжалване по чл. 280, ал. 2 ГПК е бланкетно, а и касационният съдебен състав не констатира данни, които да обусловят преценка дали въззивното решение е нищожно, евентуално недопустимо, евентуално дали някой от изводите на съда не е очевидно неправилен, като постановен при превратно приложение на материалния закон, нарушение на процесуалните правила или необоснованост, изводими от мотивите на съдебния акт.
С оглед изхода на настоящото производство Ц. К. П. следва да възстанови направените по повод касационната жалба разноски, както следва: на МБАЛ „Болница Европа“ ООД сумата 1000 лв., представляваща заплатено възнаграждение на адвокат Х. Н. и на Д. К. – 1955.40 лв., представляваща възнаграждение за един адвокат (заплатеното възнаграждение на втория процесуален представител не подлежи на възстановяване с оглед процесуалната уредба по чл. 78 ГПК).
С оглед горните мотиви, Върховният касационен съд, Второ гражданско отделение

О П Р Е Д Е Л И :
НЕ ДОПУСКА касационно обжалване на решение № 10422 от 16.06.2021 г., постановено по гр. д. № 1476 по описа за 2020 г. на Софийски апелативен съд.
ОСЪЖДА Ц. К. П., ЕГН [ЕГН], съдебен адрес: [населено място], [улица], вх.А, ет.4, адвокат В. В. да заплати разноски по повод касационната жалба, както следва: на МБАЛ „Болница Европа“ ООД, ЕИК[ЕИК], [населено място], [улица], съдебен адрес: [населено място], [улица], адвокат Х. Н. сумата 1000.00 лв. и на Д. К., гражданин на Република Италия, съдебен адрес: [населено място], [улица], ап. 2, адвокат И. А. и адвокат М. Н. сумата 1955.00 лв.
Определението е окончателно.

ПРЕДСЕДАТЕЛ:

ЧЛЕНОВЕ: