6 1 Р Е Ш Е Н И Е №273 гр. София, 10 юли 2014 година В ИМЕТО НА НАРОДА Върховният касационен съд на Република България, първо наказателно отделение, в открито заседание на шестнадесети май две хиляди и четиринадесета година, в състав: ПРЕДСЕДАТЕЛ: ПЛАМЕН ТОМОВ ЧЛЕНОВЕ: ЕВЕЛИНА СТОЯНОВА РУМЕН ПЕТРОВ при участието на секретаря Аврора Караджова и в присъствието на прокурора Ивайло Симов изслуша докладваното от съдия Евелина Стоянова дело № 600 по описа за 2014 година. С присъда по нохд № 442/12 г. Окръжният съд – гр. Ямбол оправдал подсъдимия Н. Р. Р. по предявеното му обвинение по чл.123, ал.1 НК и отхвърлил гражданските искове за неимуществени вреди, предявени от В. И., И. И. и Й. С. против подсъдимия и СБАЛК-ЕАД-[населено място], представлявано от Б. Ч.. С решение № 8 от 20.02.2014 г. по внохд № 232/13 г., образувано по жалба на частните обвинители и граждански ищци, Апелативният съд – гр. Бургас потвърдил присъдата на ЯОС. Срещу въззивното решение е постъпила касационна жалба от адв.П. Н., повереник на частните обвинители и граждански ищци, с която се претендира наличието на всички основания по чл.348, ал.1 НПК и иска връщане на делото на досъдебното производство. Пред ВКС от жалбоподателите се явяват В. И. и повереникът на всички тях, които поддържат жалбата. Процесуалният представител на гражданския ответник, представил писмен отговор на жалбата, изразява становище за неоснователност на оплакванията. Подсъдимият редовно призован, не се явява. Защитникът му не намира основания за друг изход на делото. Прокурорът при Върховната касационна прокуратура предлага оспореният съдебен акт да бъде оставен в сила. Като съобрази горното, доводите на страните и след проверка в пределите по чл.347 НПК, Върховният касационен съд, първо наказателно отделение установи, че жалбата на частните обвинители и граждански ищци е неоснователна. 1. Това е така на първо място поради качеството на държавното обвинение. С обвинителния акт е предявено обвинение срещу подсъдимия по чл.123, ал.1 НК за това, че поради немарливо изпълнение на правно регламентирана дейност, представляваща източник на повишена опасност, причинил смъртта на П. И. С., настъпила на 08.02.2010 г. в 00.02 часа, като във времето от 22.30 часа на 05.02.2010 г. до 00.02 часа на 08.02.2010 г., в качеството си на лекар-кардиолог в СБАЛК ЕАД-[населено място] нарушил, не изпълнил и не следвал общоприетите от медицинската наука и практика професионални правила и установените, наложени и приложими добри медицински практики и лечебен алгоритъм, като, обобщено: 1) при настъпил в 22.30 часа на 05.02.2010 г. внезапен срив на хемодинамиката на пострадалия С., с регистриран пристъп на предсърдно мъждене и установен с ехография голям перикарден излив с перикардна тампонада, извършил спешна перикардиоцинтеза без рентгенов контрол; при и след нейното извършване не е сторил дължимо необходимото за установяване на причините за наличната у пациента масивна кръвозагуба, чрез задължително връщане на пациента в ангиографската (катетеризационна) зала на СБАЛК за осъществяване на перикардиоцинтеза под рентгенов контрол; за извършване на скопия на сърцето под рентгенов апарат; за предприемане на действия за извършване на повторна (контролна) коронарография и за контрол на позицията на пейсиращия катетър в дясната камера и 2) при установяване неефективността на извършената перикардиоцинтеза, не сторил дължимо необходимото за изясняване на причините за продължаващото кървене и за проверка на произхода му чрез предприемане на действия за провеждане на необходимата за това нова коронарография и ангажиране на нужната за пациента спешна кардиохирургическа намеса, включително и чрез превеждането му в кардиохирургична клиника. Според обвинението всяко от действията и бездействията поотделно и в съвкупност е довело до нестабилна и неовладяна хемодинамика в резултат на продължаваща тампонада и съпътстващ остър миокарден инфаркт и до настъпването на тежка хопотония и ритъмно-проводни нарушения, които от своя страна са довели до остра сърдечна недостатъчност и исхемичен мозъчен инсулт от хипотония, съчетана неблагоприятно с анемия (или емболия), довело до запушване на клон от мозъчната артерия – причина за смъртта на пострадалия. Видно е, че обвинението свързва дейността на подсъдимия с общоприетите от медицинската наука и практика професионални правила и установените и приложими добри медицински практики и лечебен алгоритъм, а не с конкретни норми от нормативен или ненормативен акт. ВКС е имал повод да вземе отношение по това, че бланкетните наказателноправни норми, каквато е и тази по чл.123, ал.1 НК, могат да бъдат конкретизирани и с ненормативни правила, стига задължението за тяхното спазване да е предвидено в нормативен акт (решение № 622 /04 г. по н.д. № 476/03 г. на І.н.о. на ВКС). От друга страна, безспорно е, че отговорността на подсъдимия не може да бъде ангажирана за проявена професионална непредпазливост въз основа на обичайни или житейски правила (Постановление № 2/79 г. на Пленума на ВС на РБ). Множество са актовете регламентиращи медицинската дейност, свързано с настоящия случай, но нито един от тях не е ангажиран надлежно от прокурора – Закон за здравето (Дв.бр.99 от 15.12.2009 г., в сила от 01.01.2010 г.); Закон за съсловните организации на лекарите и на лекарите по дентална медицина (Дв.бр.101 от 18.12.2009 г., в сила от 1.10.2010 г.); Закон за безопасно използване на ядрената енергия (Дв.бр.74/09 г., в сила от 15.09.2009г.); Закон за лечебните заведения (Дв.бр.99/09 г., в сила от 01.01.2010 г.); Наредба за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ (Дв.бр.1 от 06.01.2009г.); Наредба № 30 за условията и реда за осигуряване защита на лицата при медицинско облъчване (Дв.бр.99 от 08.12.2006 г.); Национален рамков договор между НЗОК и БЛС и БЗС за 2010 г. (Дв.бр.102/09 г., в сила от 01.01.2010 г.), Правилник за устройството и вътрешния ред на СБАЛК-ЕАД-[населено място], Правилник за основните дейности, извършвани в лечебното заведение СБАЛК-ЕАД-[населено място]. Законът за здравето указва, че медицинската помощ в Република България се осъществява чрез прилагане на утвърдени от медицинската наука и практика методи и технологии (чл.79), а качеството на медицинската помощ се основава на медицински стандарти, утвърдени по реда на чл.6, ал.1 от Закона за лечебните заведения, и Правилата за добра медицинска практика, приети и утвърдени по реда на чл.5,т.4 от ЗСОЛЛДМ. На същото място е регламентирано, че лицата, упражняващи медицинска професия имат право на свобода на действия и решения съобразно своята професионална квалификация, медицинските стандарти и медицинската етика – чл.190, ал.1 ЗЗ. Съгласно чл.6, ал.1 от Закона за лечебните заведения, последните осъществяват дейността си при спазване на стандартите за качество на оказваната медицинска помощ и осигуряване защита на правата на пациента. Стандартите се утвърждават с наредби на министъра на здравеопазването. Стандартите за кардиология и кардиохирургия са регламентирани с Наредба № 2 за утвърждаване на медицински стандарт „Кардиология”, публикувана в Дв.бр.11 от 09.02.2010 г. и Наредба № 3 за утвърждаване на медицински стандарт „Кардиохирургия”, публикувана в Дв.бр.13 от 16.02.2010 г., но те не намират приложение при оценката на дейността на подсъдимия, доколкото са в сила след времеизвършване на инкриминираното деяние. Общите правила за добра медицинска практика на лекарите в Република България, приети от Българския лекарски съюз и Българския зъболекарски съюз, са утвърдени със заповед на министъра за здравеопазването от 25.11.2013 г. и поради това също не могат да бъдат ползвани. В Кодекса на професионалната етика, издаден от министъра на здравеопазването, публикуван в Дв. бр.79 от 29.09.2000 г., са регламентирани множество права и задължения за лекаря, но той не е инкриминиран от прокурора. От изложеното в обвинителния акт не става ясно какво точно е съдържанието на лечебния алгоритъм, на какво се основава той или от какво произтича. За диагностично-лечебен алгоритъм поначало се говори при задължителния за изпълнение такъв на съответната клинична пътека, която в този случай въобще не е била изследвана от органите на досъдебното производство и поради това не е поставена на вниманието на съда. При изложеното дотук, добре е видно, че всъщност прокурорът не е запълнил бланкетната норма на инкриминирания престъпен състав с правила и това е достатъчно, за да се утвърди обжалваното решение. Върху качеството на държавното обвинение се е отразило и това, че експертните изводи, депозирани на досъдебното производство, не са били основани на всички възможни доказателствени източници, поради което по-късно в хода на съдебното следствие, част от изводите относно предмета на делото са претърпели промени. Възраженията на жалбоподателите, свързани с експертните заключения, и независимо от качеството на държавното обвинение, са неоснователни. Тук трябва да се каже, че тази част от тях, която не касае дейността на подсъдимия, не подлежи на коментар, по причини, за които ще стане дума по-долу. Отделно от това, без да се оспорват основанията за промените в експертните изводи, в тях се съзира противоречие, което обективно не е налице. Предвид на всичко изложено дотук, не могат да получат отговор от касационния съд доводите на защитата относно: множеството документи – неистински или с невярно съдържание; извършването на инвазивната процедура-коронарография в детайлите й и връзката между нея и настъпилия инсулт, а по-късно – смърт; действията или бездействията на други лица, различни от подсъдимия Р. преди, по време и след извършеното от него. Тези доводи не са могли да получат отговор и от въззивния съд, поради което възражението за допуснато от БАС нарушение на изискванията на чл.339, ал.2 НПК е неоснователно. И това е така, защото се игнорира предметът на делото, очертан ясно с обвинителния акт. На вниманието на съдът е поставено поведението на подс.Р. и конкретно извършени от него действия или допуснати бездействия, за които стана дума по-горе. Така очертаните предели на наказателния процес могат да бъдат изменени единствено и само по реда на чл.287 НПК, след съответна инициатива от страна на прокурора, а такава не е проявена. Съдът не може да разширява пределите на наказателния процес, нито пък да укаже на прокурора срещу кого и за какво престъпление следва да внесе обвинителен акт, доколкото правомощията по чл.127, т.3 от Конституцията на Република България са възложени само на прокурора. Той привлича към отговорност лицата, които са извършили престъпления и поддържа обвинението по наказателни дела от общ характер. Решаващият съд не може да върне делото на прокурора за доразследване при съображения, с които всъщност се цели разширяване на пределите на процеса. Иначе казано, нито пряко, нито косвено, съдът има право да определя сам предмета на делото и/или да задължава прокурора да го измени. 2. Без да се оспорват фактите, приети за установени от решаващия съд, неоснователно се твърди, че са останали неизяснени редица обстоятелства, свързани с дейността на подсъдимия, от значение за правилното решаване на делото, а именно – има ли той правоспособност да извършва перикардиоцинтеза; правилно ли е извършил същата на място в инвазивното отделение; колко време е продължила медицинската манипулация, извършена от подс.Р. и дали в тази част е била съобразена с медицинския стандарт за това. Възражението е неоснователно, тъй като обстоятелствата са изяснени (вж. на съответните места в мотивите на съдилищата – преди всичко на ЯОС, както и позоваванията в тях на вещите лица). 3. Най-същественото за отхвърляне на касационната жалба, е, според ВКС, недоказаната, поддържана с обвинителния акт неефективност на извършената от подсъдимия перикардиоцинтеза. Тъкмо обратното произтича от експертното заключение по специализираната съдебно медицинска експертиза (л.333-т.т.9 и 11) – изследването, извършено в 21.00 часа на 06.02.2010 г. (компютър-томографско на глава, гръден кош и корем) показва не повече от 100-120 мл.излив в перикарда, което сочи, че към това време перикардиоцинтезата ефективно е довела до стабилизиране на сърдечната функция от гледна точка на възникналата тампонада, а преживяването на пациента до 48 часа след извършената перикардиоцинтеза от подс.Р. говори за това, че тя е удължила живота на С., достатъчно време за да бъдат взети други адекватни действия, в противен случай смъртта е щяла да настъпи в първите часове на тампонадата. Подсъдимият не може да бъде упрекнат в това, че е извършил спешна перикардиоцинтеза без рентгенов контрол. Той обективно не е могъл да стори това, поради липсата на съответното разрешение/лицензия. Източниците на йонизиращи лъчения могат да се използват от физически лица само след получаване на разрешение и/или лицензия за безопасното осъществяване на съответната дейност – за медицински цели (чл.14, ал.1 и чл.15, ал.3 от Закона за безопасното използване на ядрената енергия). Медицинско облъчване се провежда от лекар, притежаващ удостоверение за правоспособност за извършване на съответните дейности с източници на йонизиращи лъчения по реда на ЗБИЯЕ (чл.9 от Наредба № 30 за условията и реда за осигуряване защита на лицата при медицинско облъчване). Няма спор по това, че подс.Р. е могъл да извърши животоспасяващата за пациента С. перикардиоцинтеза под ехографски контрол, каквото е и направил. По идентичен начин стоят нещата и с претенцията на прокурора, подсъдимият да е бил длъжен да осъществи повторна перикардиоцинтеза под рентгенов контрол, скопия на сърцето, повторна коронарография и контрол на позицията на пейсиращия катетър в дясната камера. Причината за проявилата се, малко след извършената коронарография, масивна кръвозагуба не е установена по несъмнен и безспорен начин, като в тази насока, приетите от съда по същество експертни изводи, са предположителни. Независимо от личния характер на решението на близките на пострадалия, липсата на специалното изследване след настъпване на смъртта, сериозно препятства достигането до обективната истина в тази посока. Най-важното е, че причината за смъртта не се корени в действията на подсъдимия, които са били насочени, за да преодолеят/преустановят обективираното кръвотечение. Водим от горното, като не установи основания за изменение или отмяна на обжалваното решение, Върховният касационен съд, първо наказателно отделение на основание чл.354, ал.1, т.1 НПК Р Е Ш И : ОСТАВЯ В СИЛА решение № 8 от 20.02.2014 г., постановено по внохд № 232/13 г. на Апелативния съд – гр. Бургас. ПРЕДСЕДАТЕЛ: ЧЛЕНОВЕ: