8 Р Е Ш Е Н И Е № 103 Гр. София, 21 юни 2018 год. В ИМЕТО НА НАРОДА Върховният касационен съд на Република България, трето наказателно отделение в публичното заседание на двадесет и втори май през две хиляди и осемнадесета година в състав ПРЕДСЕДАТЕЛ: БЛАГА ИВАНОВА ЧЛЕНОВЕ: МАЯ ЦОНЕВА МИЛЕНА ПАНЕВА С участието на секретаря И. Петкова и в присъствието на прокурора К. Софиянски като разгледа докладваното от съдия Цонева наказателно дело № 382/2018 год. и за да се произнесе, взе предвид следното: Производството е по чл. 346, т. 1 от НПК. Образувано е по протест на прокурора, по жалба на частния обвинител и граждански ищец Ц. Г. Е. и по жалба на адв. Ж. Д. – защитник на подс. Б. Т. Т., против решение № 288/05. 12. 2017 год., постановено по в. н. о. х. д. № 409/2016 год. по описа на апелативен съд – Велико Търново. В касационния протест са изложени доводи за наличие на касационното основание по чл. 348, ал. 1, т. 3 от НПК. Поддържа се, че въззивната инстанция неправилно е приела, че отсъстват отегчаващи отговорността обстоятелства и не е съобразила, че подсъдимият не е предприел основни лечебни дейности по отношение на пострадалия и е допуснал многобройни нарушения на задълженията си като общопрактикуващ лекар, поради което е определила санкцията в размер, който няма да способства за постигане на целите по чл. 36 от НК. Направено е искане за отмяна на решението и за връщане на делото за ново разглеждане само досежно наложените наказания. Аналогични съображения за явна несправедливост на наложеното наказание са изложени и в жалбата на частния обвинител и граждански ищец, като се настоява за отмяна на въззивния съдебен акт и връщане на делото за ново разглеждане, а в случай, че аргументите за наличие на касационното основание по чл. 348, ал. 1, т. 3 от НПК бъдат счетени за несъстоятелни, е направено искане за изменение на решението в гражданско-осъдителната му част като предявеният граждански иск бъде уважен в пълен размер. В касационната жалба на защитника на подсъдимия и в представеното към нея допълнение се поддържат всички касационни основания по чл. 348 от НПК. В подкрепа на тезата за допуснати съществени нарушения на процесуалните правила се сочи, че в решението не е даден отговор на основни възражения на защитата, игнорирани са онези разяснения на експертите, които оневиняват подсъдимия, незаконосъобразно са приобщени към доказателствената съвкупност показанията на свидетелите от досъдебното производство, подсъдимият е признат за виновен без бланкетната разпоредба на чл. 123 от НК да е запълнена с конкретни, нормативно установени правила за поведение и не са изпълнени указанията на предходния касационен състав. Наред с това е изразено несъгласие с изводите на въззивната инстанция за съставомерност на деянието от обективна и субективна страна. Поддържа се, че допуснатите нарушения на материалния и процесуалния закон са довели и до явна несправедливост на наложеното наказание. При условията на алтернативност са направени искания за отмяна на решението и оправдаване на подсъдимия, за връщане на делото за ново разглеждане или за намаляване на наказанието. В съдебно заседание представителят на Върховна касационна прокуратура поддържа протеста по изложените в него съображения. Същевременно намира, че са основателни доводите в жалбата на подсъдимия за неизпълнени указания на предходния състав на касационната инстанция и за отсъствие на отговор на съществени възражения на защитата. Повереникът на частния обвинител и граждански ищец поддържа касационната жалба по изложените в нея съображения. Изразява становище за неоснователност на доводите на подсъдимия. Пледира за увеличаване на наложеното наказание, а в случай, че не бъдат споделени аргументите му за несправедливост на санкцията – за потвърждаване на въззивното решение. Подс. Б. Т. моли жалбата, подадена от неговия защитник, да бъде уважена, като бъде отменено решението на апелативния съд. Защитниците му поддържат жалбата, депозирана от адв. Д., по изложените в нея съображения. Акцентират върху игнорирането на съществена част от доказателствения материал и липсата на отговор на възражението им за отсъствие на причинна връзка между поведението на подсъдимия, както и върху неизпълнението на указанията, дадени от предходния състав на касационната инстанция. Настояват за отмяна на атакувания съдебен акт и за връщане на делото за ново разглеждане. Върховният касационен съд, в пределите на касационната проверка по чл. 347, ал. 1 от НПК, съобрази следното: С присъда № 40/11. 11. 2015 год., постановена по н. о. х. д. № 399/2015 год., Русенският окръжен съд е признал подс. Б. Т. Т. за виновен в това, че в периода 10. 09. 2012 год. – 12. 09. 2012 год. в [населено място] причинил смъртта на Д. И. Д. поради немарливо изпълнение на правно регламентирана дейност, представляваща източник на повишена опасност – лекарска професия като общо практикуващ лекар в АИПМП [фирма], като нарушил чл. 81, ал. 2, т. 1 от Закона за здравето; Критерий 3.1.2 от Стандарт 3.1 и Критерий 3.3.1 от Стандарт 3.3 от Медицинските стандарти по обща медицинска практика, утвърдени с Наредба 41/21. 12. 2005 год. за утвърждаване на медицински стандарти по Обща медицинска практика, издадена от Министерство на здравеопазването, обн. ДВ бр.1/03. 03. 3006 г. и раздел II.1 и раздел II.2 от Правила за добра медицинска практика на Общо практикуващите лекари в РБ на БЛС, поради което и на основание чл. 123, ал. 1, пр. 2 от НК го е осъдил на три години лишаване от свобода, чието изтърпяване на основание чл. 66, ал. 1 от НК е отложил с изпитателен срок от четири години, през което време е задължил подсъдимия да работи или учи при обективна възможност за това, като е възложил грижите за него на РПУ по местоживеене, както и му е наложил наказание лишаване от право да упражнява лекарска професия за срок от четири години. Подсъдимият е оправдан по обвинението за нарушение на чл. 18, ал. 1, т. 1 – 3 от Договор № 180267/07. 02. 2012 год., сключен между НЗОК и АИПМП [фирма] . Подсъдимият е осъден да заплати на Ц. Г. Е. сумата от 30 000 лв. обезщетение за неимуществени вреди, ведно със законната лихва, считано от 17. 09. 2015 год. до окончателното изплащане на сумата и 800 лв.разноски за адвокатски хонорар, като искът е отхвърлен до пълния му предявен размер. В тежест на подсъдимия са възложени и направените по делото разноски, както и държавната такса върху уважения размер на гражданския иск. Съдът се е разпоредил и с веществените доказателства. С допълнителна присъда от 30. 11. 2015 год., постановена по реда на чл. 301, ал. 3 от НПК, първата инстанция е осъдила подс. Т. да заплати на гражданския ищец мораторна лихва върху присъденото обезщетение за времето от 12. 09. 2012 год. до 27. 08. 2015 год. Присъдата е проверена по протест на Окръжна прокуратура – Русе и по въззивни жалби на частния обвинител и граждански ищец Ц. Е. и на защитниците на подсъдимия. Образуваното във Великотърновски апелативен съд в. н. о. х. д. № 385/2015 год. е приключило с решение № 30/02. 06. 2016 год., като наказанието лишаване от свобода е намалено от три години на една година и шест месеца; изпитателният срок от четири на три години; наказанието лишаване от право да упражнява лекарска професия за срок от четири години е изменено в лишаване от право подсъдимият да упражнява лекарска дейност като общо практикуващ лекар за срок от една година и шест месеца. Присъдата е изменена и досежно началния момент, от който се дължи законна лихва върху присъденото обезщетение, като е постановено, че той е от 17. 09. 2012 год. до окончателното изплащане на главницата. Наред с това е отменена и допълнителната присъда, в частта, в която е присъдена мораторна лихва върху обезщетението за периода от 12.09.2012 г. до 27.08.2015 година. В останалата част първоинстанционният съдебен акт е потвърден. С решение № 291/23. 12. 2016 год. по н. д. № 1135/2016 год. Върховният касационен съд, трето наказателно отделение, е отменил решението на Великотърновския апелативен съд и е върнал делото за ново разглеждане от друг състав на съда. С решение № 288/05. 12. 2017 год., постановено по в. н. о. х. д. № 409/2016 год. по описа на Апелативен съд – Велико Търново, присъдата на Русенския окръжен съд е изменена отново, като наказанието лишаване от свобода е намалено от три години на една година; изпитателният срок от четири на три години; наказанието лишаване от право да упражнява лекарска професия за срок от четири години е изменено в лишаване от право подсъдимият да упражнява лекарска дейност като общо практикуващ лекар за срок от една година; отново е отменена и допълнителната присъда, с която е присъдена мораторна лихва върху обезщетението за неимуществени вреди за времето от 12. 09. 2012 год. до 27. 08. 2015 год. Приоритетно разглеждане следва да получат възраженията на защитата за допуснати съществени нарушения на процесуалните правила, тъй като обсъждането на останалите доводи на страните за неправилно приложение на материалния закон и за явна несправедливост на наложеното наказание е в пряка зависимост от отсъствието на касационното основание по чл. 348, ал. 1, т. 2 от НПК. Внимателният прочит на материалите по делото дава основание да се приеме, че аналитичната дейност на апелативния съд не отговаря на стандартите, заложени в чл. 13 и чл. 14 от НПК, а подходът му е едностранчив и необективен. При обосноваване на фактическите си констатации долу стоящата инстанция е възпроизвела голяма част от петорната комисийна съдебномедицинска експертиза, допусната и приета при повторното разглеждане на делото, а при излагане на правните си съображения е ползвала части от заключението на повторната съдебномедицинска експертиза, назначена още в досъдебното производство, без да ги съпостави помежду им и без да коментира заключението на първата тройна съдебномедицинска експертиза. Извън вниманието на съда е останало обстоятелството, че макар в някои части констатациите на вещите лица в трите експертизи да съвпадат, те се разминават досежно съществени за правилното решаване на делото въпроси – дали подсъдимият в качеството му на общо практикуващ лекар е могъл да диагностицира заболяването на пострадалия при наличната клинична картина и да предприеме съответните терапевтични мерки, респ., дали е могъл да предвиди настъпването на общественоопасния резултат, както и дали смъртта на пострадалия е щяла да бъде предотвратена, ако Б. Т. е имал различен диагностичен и терапевтичен подход към пациента. Последица от неглижирането на тези противоречия е отсъствието на съображения защо съдът се е доверил на един или друг експертен извод и не е възприел останалите. Излагането на подобни аргументи е било наложително не само с оглед разпоредбата на чл. 154, ал. 2 от НПК; това задължение произтича и от характеристиките на въззивния съд като втора по ред и последна инстанция по фактите. Наред с това, независимо от почти буквалния препис на последното експертно заключение (което само по себе си не е недопустимо, макар и да не е абсолютно наложително), контролираната инстанция е поставила акцент единствено върху приетото от вещите лица, че с оглед извършената операция за поставяне на клапна протеза, подсъдимият е следвало да насочи пострадалия към кардиолог, но в същото време е игнорирала друга съществена част от изводите им и от разясненията, направени в съдебно заседание, които са били от особена важност за правилното решаване на въпросите относно наличието на причинна връзка между действията и бездействията на личния лекар и настъпилия съставомерен резултат и относно възможността Б. Т. да предвиди настъпването на леталния изход. Без коментар е оставена констатацията, че инфекциозният протезен ендокардит е наблюдаван едва при 1-6 % от случаите при пациентите с протеза на сърдечните клапи, т. е., той е относително рядко усложнение на основното заболяване, като личните лекари се сблъскват с него още по-рядко, а диагностичният процес и определянето на оптималната терапевтична стратегия са съпроводени от редица затруднения предвид разнообразната и често неспецифична и нетипична симптоматика. Не е отчетено, че дори и при своевременно поставяне на диагноза заболяването е с тежка прогноза и висока смъртност, като в случая с оглед конкретния причинител на инфекцията, бързо разгръщащата се симптоматика и индивидуалната реактивност на организма не може да се твърди безусловно, че и при по-рано стартирало лечение би настъпило оздравяване. Не е обсъдено, че при първоначалното посещение на пациента на 10. 09. 2012 год. са били изявени само два симптома по скалата на Duke, което е било недостатъчно за поставяне на диагноза „инфекциозен протезен ендокардит”, като в същото време не е сигурно, че насочването в този момент към кардиолог би могло да ускори точното определяне на заболяването и съответстващото му лечение. Пренебрегната е липсата на категоричност на експертите относно това дали ранната хоспитализация в периода 09. 09. – 11. 09. 2012 год. би довела до избягване на смъртния изход. Игнорирани са разясненията, че макар при болни с протеза на сърдечните клапи да е принципно желателно предписването на широкоспектърни антибиотици, в конкретния случай те едва ли биха подобрили състоянието на Д. Д., защото лечението на инфекциозния протезен ендокардит не се извършва с обичайните перорални антибиотици, а се осъществява в здравно заведение посредством венозно вливане на тройна комбинация от медикаменти, специфична за всеки отделен случай. Без обсъждане е оставено и твърдението на експертите от първоначалната и петорната комисийна експертиза за възможно замъгляване на клиничната картина в случай на предписване на широкоспектърен антибиотик, което би направило диагностичния процес още по-труден. Едностранчивият подход на въззивния съд при анализа на доказателствата се е пренесъл и при обосноваване на изводите относно съставомерността на деянието, при което са били неглижирани възраженията на защитата. Подсъдимият и защитниците му последователно са поддържали, че обвинението изначално е негодно да доведе до ангажиране наказателната отговорност на Т. поради това, че бланкетната разпоредба на чл. 123 от НК е запълнена с норми, които са общи и не съдържат конкретно правило за поведение, както и с правила, които нямат нормативен характер, защото не са приети по установения за това ред. Наред с това са били изложени съображения, че деянието е несъставомерно от обективна и субективна страна предвид отсъствието на причинна връзка между поведението на общо практикуващия лекар и смъртта на пострадалия, както и поради невъзможността подсъдимият да предвиди настъпването на този резултат. Единственото възражение, на което защитата е получила частичен отговор, е това за ненормативния характер на Правилата за добра медицинска практика на общо практикуващите лекари. Съдът е приел, че те са част от регламентацията на сложната и многообразна медицинска дейност, но е пренебрегнал приетото от първата инстанция писмо изх. № 12108/09. 11. 2015 год., съгласно което тези правила не са приемани на събор на Българския лекарски съюз, нито от управителния съвет на съюза и не са утвърдени от министъра на здравеопазването; не е коментиран и фактът, че в самите правила е посочено, че те имат препоръчителен характер. Тези обстоятелства са изисквали да бъде извършена преценка доколко е допустимо разпоредби от Правилата за добра медицинска практика да послужат за запълване на бланкетната диспозиция на чл. 123 от НК, а в случай на положителен отговор е било необходимо да се посочи дали всички указания към общо практикуващите лекари, съдържащи се в инкриминираните Раздел ІІ.1 и Раздел ІІ.2 от правилата са относими към настоящия казус. Изобщо не са били обект на обсъждане доводите на защитата, че наказателната отговорност на подсъдимия не може да бъде ангажирана за нарушаване на чл. 81, ал. 2, т. 1 от Закона за здравето, тъй като той не съдържа конкретно правило за поведение и не предвижда точно определени задължения на лекарите. Не са противопоставени каквито и да било аргументи на тезата, че д-р Т. не би могъл да носи отговорност за неспазване на Критерий 3.1.2 от Стандарт 3.1 и Критерий 3.3.1 от Стандарт 3.3 от Медицинските стандарти по обща медицинска практика, доколкото индикатор за съблюдаването на първия от тях е подготвеността на персонала за първична медицинска помощ да разпознава неотложните и спешните състояния, каквото не е било състоянието на пострадалия при всяко едно от трите му посещения при личния лекар, а на втория – наличието и използването при диагностиката и лечението на различните заболявания на съвременни клинични наръчници и указания за извършване на добра доказателствено базирана клинична дейност. Подобен анализ е бил необходим не само защото разпоредбата на чл. 339, ал. 2 от НПК задължава въззивната инстанция да посочи основанията, поради които не приема доводите, изложени в подкрепа на жалбата или протеста, но и предвид указанията в тази насока, дадени от предходния състав на касационната инстанция. Апелативният съд е направил извод за съществуваща причинна връзка между нарушените според него специални правила, регламентиращи лекарската професия, и настъпилата смърт на пострадалия, като именно поведението на подсъдимия, изразило се в поставянето на неправилна диагноза, неназначаването на клинични изследвания и ненасочването на пострадалия към кардиолог, е поставило началото на причинния процес. Съдът не е коментирал обаче дали се отразява върху този извод посоченото от вещите лица, че и при своевременна консултация с кардиолог не съществува сигурност от медицинска гледна точка какъв би бил изходът за пациента; не е взел отношение по въпроса дали би се стигнало до поставяне на точна диагноза, ако беше назначил други изследвания, извън предписаните от него; не е обсъдил факта, че пострадалият сам е предприел действия по посещение на кардиолог, който също не е могъл да установи заболяването, а именно тези обстоятелства са се нуждаели от задълбочена и всеобхватна преценка, защото са поставени от защитата в основата на претенциите ѝ за липса на този елемент от обективната страна на престъплението. По отношение субективната страна на деянието въззивната инстанция декларативно е посочила, че подсъдимият не е предвиждал настъпването на общественоопасните последици, но е могъл и е бил длъжен да ги предвиди, защото е следвало в качеството си на общопрактикуващ лекар да познава добре пациентите си и техния здравен статус и в рамките на своята компетентност да предвиди възможните причини за състоянието на пострадалия. В същото време не е обсъдено възражението на защитата, че именно защото не само личните лекари, но и кардиолозите изключително рядко се сблъскват с инфекциозен протезен ендокардит, не би могло да се очаква от д-р Т. да диагностицира това заболяване, да предвиди развитието му и да назначи адекватно лечение. Неспазването на изискванията за обективност и всестранност при анализа на доказателствата и необсъждането на всички възражения на страните представляват съществени нарушения на процесуалните правила, които не могат да бъдат отстранени от касационната инстанция и налагат отмяна на въззивния съдебен акт и връщане на делото за ново разглеждане то друг състав на Великотърновския апелативен съд. Именно поради необходимостта от отмяна на решението не следва да бъдат обсъждани доводите, релевирани в протеста и касационната жалба на частния обвинител за явна несправедливост на наложеното наказание и на тези в жалбата на подсъдимия, касаещи приложението на материалния закон и справедливостта на наказанието. Така мотивиран и на основание чл. 354, ал. 3, т. 3 вр. ал. 1, т. 5 от НПК Върховният касационен съд, трето наказателно отделение Р Е Ш И : ОТМЕНЯ решение № 288/05. 12. 2017 год., постановено по в. н. о. х. д. № 409/2016 год. по описа на Апелативен съд – Велико Търново. ВРЪЩА делото на Великотърновския апелативен съд за ново разглеждане от стадия на съдебното заседание. Решението е окончателно и не подлежи на обжалване и протест. ПРЕДСЕДАТЕЛ: ЧЛЕНОВЕ: 1. 2.