Р Е Ш Е Н И Е № 398 София, 20 ноември 2014 година В ИМЕТО НА НАРОДА Върховният касационен съд на Република България, второ наказателно отделение, в съдебно заседание на двадесет и седми октомври две хиляди и четиринадесета година в състав: ПРЕДСЕДАТЕЛ: Елена Авдева ЧЛЕНОВЕ: Жанина Начева Галина Захарова при участието на секретар Н.Цекова и в присъствието на прокурора П.Долапчиев изслуша докладваното от съдията Елена Авдева наказателно дело № 1059/2014г. и за да се произнесе, взе предвид следното: Производството по делото е образувано по жалби от адвокат М. К. като повереник на гражданската ищца и частен обвинител А. П. Т. лично и в нейното качество на законен представител на малолетните Т. Д. Т. и Е. Д. Т., и от адвокат Т. като повереник на гражданската ищца и частен обвинител Тянка Д. В. против решение № 133/2014 г. по внохд № 68/2014 г. на Софийския апелативен съд . В жалбата на адвокат К. се изброяват тридесет въпроса относно лечението на починалия Д. Т., които според касатора са останали без отговор в обжалвания акт. Част от тях жалбоподателяат определя като „неизяснени” поради липса на активност на съда и отхвърляне на направените от жалбоподателите доказателствени искания. В заключение се обобщава, че решението на въвзивната инстнация е неоснователно и незаконосъобразно и следва да се отмени. След твърдение за съставомерност на действията на подсъдимия д-р П. по чл.123, ал.1 от НК жалбоподателаят прави две искания: 1. Да са уважат гражданските искове с основание чл.45 от ЗЗД. 2. Да се назначи от касационния състав нова съдебно - медицинска експертиза, чиято задача ще бъде допълнително уточнена В жалбата на адвокат Т. се твърди,че въззивното решение е постановено при нарушаване на нормите на материалното и процесуално право. Отправя се упрек за избирателно обсъждане на събраните доказателства и липса на мотиви към въззивното решение. Жалбоподателят акцентира върху безкритичното възприемане на заключението на седморната съдебно-медицинска експертиза, което намира за непълно и необосновано. В заключение се формират също две искания: 1.да се уважат предявените граждански искове и 2. Да се отмени обжалваното решение и делото да премине през ново разглеждане. Защитникът на подсъдимия оспорва основателността на жалбите. Изтъква несъстоятелността на направените в тях искания с оглед процесуалния закон. Като изразява подкрепа на направените от въззивната инстанция фактически и правни изводи защитата на подсъдимия настоява обжалваното решение да бъде оставено в сила. Прокурорът пледира за отхвърляне и на двете жалби. Върховният касационен съд, второ наказателно отделение, след като обсъди доводите на страните и извърши проверка в пределите на чл. 347, ал.1 от НПК, установи следното : Софийският градски съд с присъда от 07.11.2013 г. по нохд № 3491/2012 г.признал подсъдимия П. М. П. за невинен в това, че в периода от 09.20 часа на 29.11.2010 г.до 17.45 часа на 06.12.2010 г. в Специализираната болница за активно лечение по ортопедия „Проф.Б. Б.” – [населено място], в качеството си на лекуващ лекар - ординатор е причинил смъртта на Д. С. Т. поради немарливо изпълнение на занятие, представляващо източник на повишена опасност (лекар по ортопедия и травматология), състоящо се в следното : не е изследвал Т. за налични разширени венозни съдове в лявата подбедрица, като лекуващ лекар подценил оплакванията на пациента след оперативното отстраняване на тумора; не отразил състоянието на пациента след операцията в текущото му наблюдение, не е поставил, а е следвало да постави диагноза за състоянието на съдовете на долните крайници, като в лечението не е включил антикоагулант и липсват данни за провеждана рехабилитация след операцията; след като провел хирургична интервенция не е диагностицирал възникналото усложнение - развитие на тромбози в областта на оперираната лява подбедрица, като времето за диогностициране и предприемане на съответните мерки за това е било достатъчно, с което нарушил точка 6 от Таблица № 1- Приложение към член единствен , ал.1, раздел „Малки операции” на Наредба № 21 от 28.06.2004 г. за утвърждаване на Медицински стандарт „Ортопедия и травматология”, издадена от Министерството на здравеопазването, и утвърдената добра медицинска практика в специалността „Ортопедия и травматология”, издадена от Министерството на здравеопазването, като не поставил диагноза на наличните разширени венозни съдове на лявата подбедрица, установени след извършване на аутопсията и провел неправилно лечение без да включи антикоагулантна профилактика при задължителното й приложение в сочения изключително висок риск,като причината за смъртта на пациента Т. е „масивна тромбоемболия на белодробните артерии” и е в пряка причинно следствена връзка с проведената оперативна намеса, поради което и на основание чл.304 от НПК го оправдал по повдигнатото обвинение за престъпление по чл.123,ал.1, пр.2 от НК. Съдът отхвърлил като неоснователни предявените от гражданските ищци искове с правно основание чл.45 от ЗЗД. Софийският апелативен съд с решение № 133/14 от 15.04.2014 г. потвърдил първоинстанционната присъда. Касационните жалби срещу така постановения възизвен акт са неоснователни поради следните съображения: Жалбоподателите поддържат съвпадащи основания за отмяна на обжалваното решение – чл.348, ал.1, т.1 и т.2 от НПК, което позволява съвместното им разглеждане. Преди всичко се налага изясняване параметрите на извършваната касационна проверка. Жалбата на адвокат К. съдържа многобройни доводи за „неизяснененост” и несъответствие между фактическите изводи на въззивния съд и събраните доказателства, като по този начин се аргументира фактическа необоснованост и непълнота на доказателствата. Това налага да се припомни, че непълнотата на доказателствата и необосноваността, когато не са резултат на процесуални нарушения, са извън лимитираните от чл.348, ал.1 от НПК касационни основания. По тази причина твърденията на касаторите в тази насока не представляват обект, годен за процесуално обсъждане. Същото се отнася и до отправеното в заключителната част на жалбата искане за назначаване на експертиза, което не кореспондира с чл.354, ал.5 от НПК, тъй като делото се разглежда за първи път от ВКС и на този етап не се провежда процесуално следствие. В рамките на допустимостта остават само оплакванията за съществени нарушения на процесуалните правила при събиране, проверка и анализ на доказателствата и доказателствените средства, мотивирането на вътрешното убеждение на съдебния състав по предмета на доказване и неговата правна квалификация. Така поддържани възраженията на касаторите са неприемливи. Жалбоподателите оспорват на първо място отношението на апелативния съд към аргументите на частното обвинение, намирайки, че те не са обсъдени или са получили „неясен и половинчат отговор”. Съдържанието на поверявания съдебен акт показва несъстоятелността на това твърдение. Оплакванията на поверениците на частните обвинители и граждански ищци, изложени в подробни жалби и поддържани пред въззивния съд, са разгледани, анализирани и отхвърлени с убедителни мотиви. Съдебният състав е предпочел да направи изложението си в един лапидарен стил, но това не го е отдалечило от стандарта на чл.339, ал.2 от НПК. Разглежданите жалби на практика полемизират с фактическите и правни заключения на предходните състави, като приемат изразеното в тях несъгласие с доводите на частното обвинение за липса на обсъждането им. Този подход е манифестиран с повторение на вече направените пред апелативния съд възражения по оценката на доказателствения материал, въпреки че те са получили аргументиран и задълбочен отговор още от първата инстанция. Въззивният съд не е пренебрегнал задълженията си на инстанция по същество, като е споделил доводите на предходната инстанция , тъй като е сторил това след предписаната от процесуалния закон проверка. Настоящият съдебен състав не намира отклонение на дейността на съда от принципа за обективно, всестранно и пълно изследване на обстоятелствата по делото чрез толериране на оправдаващи версии и доказателства. Апелативният съд не само е оценил механизма, по който градският съд е формирал вътрешното си убеждение по фактите и правото, но извършил и самостоятелен анализ на доказателствата и доказателствените средства, който го довел до идентични изводи. Доказателствените източници, върху които акцентират жалбоподателите – съдебно-медицинските експертизи, аутопсионния протокол, показанията на свидетелите, посетили пострадалия, са внимателно анализирани с оглед тяхната процесуална и доказателствена стойност. Въззивният съдебен състав не е нарушил процесуалните правила, като отклонил искането на поверениците за назначаване на повторна седемчленна съдебно-медицинска експертиза, която да отговори и на допълнителни въпроси, които не са били поставяне на вещите лица, изпълнили експертизата пред първата инстанция. В съдебното заседание на 13.03.2014 г. той изложил съображенията си за този отказ с мотивирано определение, чиято касационна проверка не дава основание за ревизия. Жалбоподателите не са доказали необоснованост или неправилност на вече изслушаната седморна експертиза, а поставените въпроси правилно са отнесени към изяснените факти и обстоятелства. Съдът не е имал основание да изключи експертното заключение от доказателствената съвкупност и поради изтъкваните от поверениците формални причини - липса на увод, посочване на основанието и мястото на извършването на експертизата, описание на фактическите данни и използваните технически средства, непринадлежност на част от вещите лица към списъка с експерти. В представения вид експертизата съдържателно удовлетворява изискванията на чл. 152, ал.1 от НПК, а персоналният й състав - тези на чл.147 от НПК. Сложността на казуса е насочила първата инстанция към ангажиране на лекари на най-високо възможно ниво с различни специалности, чийто експертен капацитет не може да бъде поставян под съмнение в контекста на обвързаност с административни списъци и редакционни опущения. Важно е да се подчертае, че съдът не само не е спестил, а видимо е концентрирал усилия по изясняване на различията между двете изслущани експертизи. В тази връзка проверяваният акт, инкорпориращ подробните мотиви на първоинстанционната присъда, не търпи упрек. Предходните състави правилно са счели част от противоречията за привидни и са акцентирали върху различния прочит на аутопсионния протокол, направен от двете групи експерти. Първата / по реда на изслушването/ експертиза е приела отразената в него диагноза варикозна болест на лявата подбедрица за окончателна и обвързваща. Повторната експертиза обаче я подложила на съмнение поради отсъствието на обективно и надлежно отразени в аутопсионния протокол находки. В него не е посочен източникът на емболията, причинила смъртта на Д. Т., не са сецирани съдовете, не е описано наличието на тромби в дълбоките вени на крайниците, не е проведено хистологично изследване на тромба и неговата давност, както и на съдовете, за да се прецени дали са били с варикозно възпалени стени. Пропуски в аутопсионния протокол признават и експертите от четворната експертиза, но въпреки това предпоставят посочената диагноза. Съдът констатирал, че по данни от описателната част на протокола, тя е обвързана единствено с установената оточност и ливидност на левия крайник, макар, според участващото в тази експертиза вещо лице Г., тромбоза би могла да възникне и в неразширени вени . Съдът възприел интерпретацията на събраните медицински данни / включително тези от аутопсионния протокол/ на седемчленната повторна експертиза, според която няма никаква информация,че пациентът е бил преди , по време и след изписването болен от варикозна болест. Поради акцента, който първата , експертиза поставила на оточността и ливидността на оперирания крайник на Д. Т., съдът много внимателно проверил всички събрани сведения за тези две обстоятелства. Освен посочената констатация в аутопсионния протокол те присъстват и в показанията на свидетелката И., извършила обдукцията, и на свидетеля К.. След изясняване на противоречията между тях относно цвета и обхвата на измененията на крака на пострадалия, съдебният състав приел, че в него е имало венозен застой, което само по себе си обаче не означава варикозна болест .Ето защо съдът продължил да изследва важното обстоятелство за състоянието на оперирания крайник след операцията и при изписването на пациента. В тази връзка той констатирал конфронтация на свидетелските показания. Проверката на доказателствената дейност на съда в тази насока не подкрепя оплакванията на жалбоподателите за тенденциозно игнориране на данните, съобщени от близките на Т., за разлика от тези, съдържащи се в показанията на разпитаните лекари и медицински сестри. Напротив, показанията и на двете групи свидетели са ценени в контекста на отношението им към предмета на доказване. Този принципен подход позволил на предходните състави да отсеят емоционално повлияните детайли от обективно възприетите данни. В оценката на свидетелските показания много ясно личи съобразяване с интереса на лицата, които ги депозират, дори при презюмирана добросъвестност. Съдът е търсил много задълбочено обективна подкрепа за всеки факт чрез анализ на логическата убедителност и взаимна обвързаност на съобщената от всички източници информация. По този процесуално прецизен начин са използвани всички противоречиви доказателства относно обстоятелствата с решаващо значение за изхода на делото – страдал ли е пациента от варикозна болест и било ли е установимо това страдание, какви оплаквания е имал по време на престоя в болницата , какво е било състоянието на оперирания крайник при последния преглед, направен от подсъдимия преди изписването му Съдът заключил, че пациентът не е дал оплаквания, насочващи към варикозна болест, позовавайки се на показанията на лекарите Д., М., Г., както и на обясненията на подсъдимия П. , че при извършените от тях прегледи на Д. Т. не са установил никакви симптоми за това заболяване. Съдът е оценил, че на база опита на свидетелите и стандарта на лечебното заведение, в което те практикуват – специализирана клиника по ортопедия, предприетото оперативно лечение налагало задължително изследване на този аспект на здравето на пациента. Показанията на медицинските специалисти съдът съпоставил с информацията , събрана от близките на Т.. Те отбелязали отговорното отношение, което той имал към здравето си и неговата склонност да реагира и да търси консултация при всеки тревожен симптом. Въпреки това нито един от тях не заявява, че Д. е имал оплаквания, които се свържат с популярно страдание като разширени вени. В тази група доказателства с особена тежест съдът откроил сведенията на свидетеля В. Т., който, като лекар със специалност ортопедия, имал професионален поглед върху състоянието на пострадалия за разлика от лаическите възприятия на останалите роднини и приятели . Той също не се впечатлил от съдови промени по крайника на родственика си. Подобни констатации липсват и в амбулаторния лист от личния лекар. Показанията на свидетелите К. и И. също са изследвани в тази насока и в тях съдът правилно не открил категорични твърдения за повърхностни разширени вени. В тази връзка съдът не пренебрегнал съобщеното от съпругата на пострадалия, че видяла много малки, установими при вглеждане повърхностни разширени вени, но, предвид изолирания характер на това съобщение и противоречието му с останалите свидетелски показания, отказал да ги приеме с доверие. Ето защо изводът на съда , че при постъпването и при подготовка за операция не е доказано по несъмнен начин , че Д. Т. е имал повърхностни разширени вени и варикозна болест на дълбоките вени не е опорочен от процесуални нарушения. По същия прецизен начин са обсъдени и данните за състоянието на Д. Т. след операцията. Съдът изрично отбелязал, че според майката и съпругата на Д. Т.-свидетелките В. и Т. и той им телефонирал за непосилни болки. Отбелязвайки впечатляващата добросъвестност на първата от тях въпреки мъката от тежката загуба, съдът съобразил, че тя е не узнала за оплакванията на сина си пряко от него, а чрез снаха си - свидетелката Т.. При анализа на показанията на последната относно силните болки , които съпругата й търпял в левия крайник, съдът отново установил колебливост и изолираност от информацията, получена чрез разпита на останалите свидетели и от представената медицинска документация. Не е вярно твърдението на касаторите, че предходните съдебни състави не са обсъдили съобщеното от свидетелите Х. и С. Ц., Н. И. и П. за болките, които Д. Т. изпитвал, ползването на аналгетици и патерици и щадящото третиране на левия крайник. Напротив, информацията е обстоятелствено коментирана, но съдът е имал основание да наблегнел на важното обстоятелство, че няма данни подсъдимият не е бил информиран за настъпило усложнение в състоянието на пациента. Д-рП. напуснал болницата в петък на обяд и не бил на работа в събота и неделя. В медицинската документация не е отбелязано влошаване състоянието на пациента Т. / за разлика от ситуацията с други оперирани пациенти/,поради което подсъдимият не би могъл да бъде реагира с надлежна диагностика и лечение дори в понеделник при извършената визитация. В този ред на разсъждения внимателно са анализирани и показанията на свидетелите д-р С. и медицинската сестра П., които също участвали във визитацията и при прегледа не възприели усложнения и оплаквания на пациента. Отчитайки възможното им желание да представят перфектно изпълнение на задълженията си, съдът не намерил оборващи тази информация доказателства. В мотивите на първоинстанционната присъда, възприети от въззивния съд, детайлно са изследвани както показанията на свидетелите Т. и Ц., така и тези на свидетелите Г. Г. и В. Т., които са убегнали от критичните бележки на жалбоподателите. Свидетелят Г. посетил Д. в деня преди изписването, разговарял с него три часа, предложил му да му закупи болкоуспокояващи , видял превръзката на крака му, но не възприел оток или друго впечатляващо изменение. Д-р В. Т. разговарял със сродника си в събота или неделя, но чул оплаквания от изтръпване около оперативната рана но, не и от подуване или повишена температура. Изяснявайки този основен по делото въпрос съдът се е позовал и на експертната интерпретация на доказателствата. При еднопосочното становище на всички експерти, че констатираните при аутопсията оток и ливидност на левия крайник са настъпили приживе на пострадалия, съдебните състави съсредоточили вниманието си към периода от извършване на превръзката от д-р П. до припадъка на Д. Т.. Според експертното становище на седморната експертиза, базирано на спецификите на дълбоката венозна тромбоза, е напълно възможно отокът на крайника и промяната на цвета му да настъпят като по-късна фаза на заболяването. Развитието на тромбозата обаче поради липсата на патохистологично изследване не може да бъде проследено във времето. В жалбите на касоторите некоректно се поддържа, че съдът не отговорил защо подсъдимият не е предписал антокоагулантна и антиагрегантна профилактика. Становището на въззивната инстанация може да бъде прочетено на стр.125 от досието на делото , както и /в много по-подробно изложение/ на стр.37- 38 и 40-41 от мотивите към първоинстанционната присъда. Варикозната болест на пострадалия не е доказана, поради което не са били налице показания за включване на антикоагулантна и антиагрегантна профилактика / тук е мястото да се отбележи, че антиагрегантната профилактика не е включена в обвинението за нарушените правила на лечението/. Изброените от поверениците фактори, сочещи за варикозна болест – наднормено тегло, повишени триглицериди и съмнения за прекаран инфаркт, според експертното заключение са неотносими към симптоматиката на тази болест. Извън обхвата на обвинението е и твърдението на поверениците, че престоят на Д. Т. в болницата е бил ненужно дълъг и се е превърнал в рисков фактор за развитие на усложнения поради „залежаване”. По делото е изяснено, че пациентът не е бил поставен в постелен режим, ставал е, макар и с болки в оперирания крайник и не е бил обездвижен . Подсъдимият не е имал основание да третира пациента като нуждаещ се от постелен режим, за да включи залежаване като рисков фактор за развитие на тромбоза.Не се налагало и специална рехабилитация поради липсата на медицинско предписание за постелен режим и обездвижване, още повече, че пациентът лично се е изправил, станал, предвижвал се, макар на малки разстояния, което изключва изтъкваната в жалбите нужда да бъде вертикализиран лично от лекуващия лекар.т. Съдът се е спрял и на информацията, че лечението на Д. Т. е отчетено по клинична пътека № 215, обхващаща по-голям обем и по-скъпо заплатени процедури, вместо по клинична пътека № 218. Тези обстоятелства обаче са предмет на отделно производство и правилно не са ценени в рамките на настоящия наказателен процес, съсредоточен върху реалния вид и обем на оперативната интервенция и естеството на дължимите от лекуващия лекар манипулации и грижи. Обобщено, касационната съдебен състав приема, че направените оплаквания за нарушения на процесуалните правила в доказателствената дейност на съда с оглед отменителното основание на чл.348 ,ал.1, 2 от НПК , са неоснователни. По делото не е установено по несъмнен начин, че подсъдимият д-р П. е проявил професионална немарливост и е причинил смъртта на Д. С. Т. поради немарливо изпълнение на занятие, представляващо източник на повишена опасност, поради което правилно е отказано субсумиране на действията му под наказателноправния състав на чл.123, ал.1 от НПК. При този изход на процеса процесуално незащитимо е и искането за уважаване на гражданските искове от настоящата инстанция. Тя е сезирана с проверка на оправдателна присъда по отношение на обвинение ,което напълно изчерпва основанията на гражданската претенция. Съдът,по силата на чл.307 от НК е длъжен да се произнесе по гражданския иск и когато признае, че подсъдимият е невинен, но само ако са налице основания за гражданска отговорност по чл.45 от ЗЗД - да са налице вреди в резултат на виновно и противоправно поведение. В настоящия случай е не е установено противоправно поведение на подсъдимия, поради което отпада и деликтната му отговорност. Водим от горното и на основание чл.354, ал.1 от НПК Върховният касационен съд, второ наказателно отделение, Р Е Ш И ОСТАВЯ В СИЛА Решение № 133/14 от 15.04.2014 г. по внохд № 68/2014 г. на Софийския апелативен съд. Решението не подлежи на обжалване. ПРЕДСЕДАТЕЛ : ЧЛНОВЕ : 1. 2. Р