Р Е Ш Е Н И Е № 261 София , 23.02.2017 г. В И М Е Т О Н А Н А Р О Д А Върховният касационен съд на Република България, второ наказателно отделение, в съдебно заседание на двадесет и трети ноември две хиляди и шестнадесета година в състав: ПРЕДСЕДАТЕЛ : Елена Авдева ЧЛЕНОВЕ : Бисер Троянов Милена Панева при секретар Илиана Рангелова и в присъствието на прокурора Тома Комов изслуша докладваното от съдията Елена Авдева наказателно дело № 953/2016 г. Производството по делото е образувано на основание чл. 346, т. 1 от НПК по протест на прокурора при Апелативна прокуратура–София Росица Слабакова, жалба на повереника на частните обвинители и граждански ищци А. Г. Й. и П. А. И. адвокат С. Д. и жалби от защитниците на подсъдимата И. П. С. адвокат Я. Н. и на подсъдимия Ю. Д. Р. адвокатите Д. Д. и Й. В. против решение № 197 от 18.05.2016 г. по внохд № 310/2015 г. на Софийския апелативен съд. С протеста на прокурора се атакува решението в частта му относно подсъдимия д-р М. Б. М.. Сочи се, че въззивният съд неправилно и незаконосъобразно е отменил присъдата на първата инстанция и е прекратил наказателното производство срещу подсъдимия на основание чл. 24, ал. 1, т. 6 от НПК. Прокурорът подробно мотивира становището, че принципът ne bis in idem не е приложим в конкретния казус, тъй като административното производство срещу д-р М., приключило преди наказателния процес, е имало дисциплинарен характер с предмет факти, различни от инкриминираните в обвинителния акт. С позоваване на касационните основания на чл. 348, ал. 1, т. 1 и 2 от НПК държавното обвинение настоява за отмяна на протестираната част от въззивното решение и ново разглеждане на делото от друг състав на апелативния съд. Пред касационната инстанция прокурорът поддържа протеста и пледира за неговото уважаване. Останалите жалби (с изключение тази на повереника на частните обвинители относно д-р М.) намира за неоснователни. Повереникът на частните обвинители и граждански ищци адвокат С. Д. обжалва изцяло въззивното решение, което намира за постановено в нарушение на материалния закон, при съществени нарушения на процесуалните правила и явно несправедливо както в наказателната, така и в гражданската част. Жалбоподателят изтъква, че втората инстанция е прекратила производството против д-р М. в нарушение на Конвенцията за защита правата на човека и основните свободи / ЕКПЧ, Конвенцията/ и задължителните указания на Тълкувателно решение № 3 от 2015 г. на ОСНК на ВКС /ТРОСНК № 3/2015 г./ В жалбата и допълнение към нея се излагат съображения, че съдът е пренебрегнал принципните разпоредби на чл. 12, чл. 13, чл. 14 и чл. 107 от НПК и е формирал фактически изводи при едностранчиво, избирателно и превратно обсъждане на доказателствения материал. Тук е мястото да се отбележи, че част от доводите на повереника се свеждат до изразяване на несъгласие с фактическите изводи на съда поради противоречието им с доказателствата по делото т.е релевират се по същество възражения за необснованост. Както е известно необосноваността не фигурира в лимитативно определените с чл. 348, ал. 1 от НПК основания, поради което разсъжденията на жалбоподателя, свързани с така поддържаните оплаквания, не подлежат на разглеждане от касационната инстанция и няма да бъдат коментирани извън дължимата проверка за спазване на процесуалните правила относно доказателствената дейност на съда. В рамките на допустимостта са аргументите относно съдържанието на въззивното решение. То се определя от касатора като несъответно на чл. 339, ал. 2 от НПК, тъй като не съдържа отговор на направените с въззивната му жалба възражения. Жалбоподателят съзира неправилно приложение на материалния закон при квалифициране на деянието, извършено от д-р С., по привилегирования състав на чл. 123, ал. 4 от НК, както и при оправдаването на д-р Р. /за част от обвинението/ и д-р Т.. В жалбата и допълнението към нея се акцентира върху крайната недостатъчност на предприетите от д-р С. действия за спасяването на пострадалата Г. И., както и върху редица бездействия на останалите двама подсъдими, обективиращи наказателната им отговорност по чл. 123, ал. 1 от НК. Касаторът намира наложените на д-р С. и д-р Р. наказания за явно несправедливи, тъй като не съответстват на обществената опасност на деянията, обусловена от високата степен на лекарска немарливост и изключително тежкия резултат ­ смърт на четиригодишно дете след рутинна медицинска интервенция. Изтъква също така, че в определения вид и размер санкциите няма да постигнат целите на генералната превенция. In fine повереникът атакува гражданската част на въззивното решение, като отбелязва, че отхвърлянето на иска, предявен от А. Й., не кореспондира със задължителните указания, произтичащи от тълкувателната дейност на Върховния касационен съд. Обобщавайки позицията си касаторът отправя искане за отмяна на въззивното решение и връщане на делото за ново разглеждане от друг съдебен състав на апелативния съд. В подробни писмени бележки и в пледоарията си пред касационната инстанция повереникът оспорва основателността на жалбите на подсъдимите д-р Р. и д-р С.. Адвокат Я. Н. в качеството на защитник на подсъдимата д-р И. П. С. обосновава наличие на всички касационни основания по чл. 348, ал. 1 от НПК. Според касатора при осъждането на д-р С. е допуснато нарушение на материалния закон, тъй като не е налице надлежно изследване за наличие или отсъствие на твърдяната причинна връзка между вменените на подсъдимата нарушения и последвалата смърт на Г. И.. Касаторът отбелязва, че субективната страна на приложения наказателен състав по чл. 123, ал. 1 от НК не е доказана. С жалбата на адвокат Н. се атакува и доказателствено-оценъчната дейност на въззивния съд, която се квалифицира като безкритична и неаналитична. Към решаващите инстанции се отправя упрек за липса на активност за ангажиране на допълнителни доказателствени източници и за превратно оценени данни за състоянието и престоя на болното дете в болницата след прегледа от подсъдимата д-р С.. Защитникът посочва и редица съществени процесуални нарушения при изготвяне на обвинителния акт и съдържанието на осъдителната присъда, които са довели до ограничаване правото на защита на доверителката му. Подчертава, че както обвинението, така и съдът не са конкретизирали дължимото от д-р С. поведение при изпълнение на задълженията й в условията, при които тя е преглеждала и лекувала пациенти. Справедливостта на наказанието се оспорва с основното твърдение, че е санкционирано лице, което не е извършило престъпление. Със същия аргумент се обосновава и липсата на граждански деликт, който да ангажира имуществена отговорност на д-р С.. В заключение се иска отмяна на въззивното решение и оправдаване на подсъдимата или, алтернативно - връщане на делото за ново разглеждане от друг състав на въззивния съд. Пред касационната инстанция защитникът поддържа жалбата и настоява за отхвърляне на исканията на повереника на частните обвинители и граждански ищци. Адвокатите на подсъдимия д-р Ю. Д. Р. също релевират всички касационни основания по чл. 348, ал. 1 от НПК за отмяна на обжалваното въззивно решение. В жалбата и допълнение към нея се позовават на редица нарушения на процесуалните правила, които свързват с опорочена въззивна процедура. Защитниците излагат аргументи за неглижиране на доводи на защитата, безкритично възприемане на мотивите на първата инстанция, пренебрегване на част от доказателствения материал, ползващ подсъдимия д-р Р., превратно възприемане на доказани факти, изграждане на изводи на базата на предположения, надхвърляне на рамките на обвинението и осъждане на подсъдимия за факти, по които не се е защитавал. Жалбоподателите обосновават твърдение, че нарушенията, за които е осъден подзащитният им, касаят лекар, който извършва оперативна интервенция, каквато д-р Р. не е предприемал, а общата препоръка за съобразяване с добрата медицинска практика не създава конкретни задължения. Акцентират върху липсата на обективна и субективна съставомерност на инкриминираната дейност на подсъдимия, която е изтъкната и пред предходната инстанция, но е останала без надлежен отговор. С тези съществени нарушения на материалния и процесуалния закон жалбоподателите свързват и явна несправедливост на наложеното наказание. Пред настоящия състав подсъдимият и защитникът му адв. Д. поддържат жалбата с формулираното в нея искане за отмяна на въззивното решение. Защитникът на подсъдимия д-р М. адвокат Н. А. изразява становище за неоснователност на протеста на прокурора и на жалбата на гражданските ищци и частни обвинители, като се позовава на принципа ne bis in idem и ТРОСНК № 3/2015 г. Защитникът на подсъдимия д-р Т. адвокат А. пледира жалбата на повереника на частните обвинители и граждански ищци да бъде отхвърлена. В подробни писмени бележки тя се противопоставя на твърденията на адвокат С. Д. за процесуални нарушения в доказателствено-оценъчната дейност на предходните инстанции. Адвокат А. подчертава, че доказателствата по делото не установяват причинно-следствена връзка между смъртта на Г. И. и действията на д-р Т., поради което няма основание за ангажиране на неговата наказателна и гражданска отговорност. Върховният касационен съд, второ наказателно отделение, след като обсъди доводите на страните и извърши проверка в пределите на чл. 347 , ал. 1 от НПК, установи следното : Софийският градски съд, НК, тридесет и пети състав, с присъда № 300 от 24 ноември признал · подсъдимия М. Б. М. за виновен в това , че на 08 и 16.12.2010 г., работещ като лекар, главен асистент в клиника по УНГ болести при независимо съпричинителство с Ю. Д. Р. и И. П. С. причинил смъртта на Г. П. И., настъпила на 23.12. 2010 г. вследствие на кръвоизлив от оперативна рана, довел до хиповолемичен шок и остра сърдечносъдова недостатъчност, поради немарливо изпълнение на правнорегламентирана дейност, представляваща източник на повишена опасност, като на 08.12.2010 г. в нарушение на правилата на добрата медицинска практика, на чл. 53 от Правилник за устройството, дейността и вътрешния ред в УМБАЛ [фирма] и на т.9. 1.1, т. 9. и т. 9.2. и т. 9.2.1 от Медицински стандарт „Трансфузионна хематология” , утвърден с Наредба № 9/25.04.2006 г. не е изискал определяне на кръвната група на пациентката по системите АBO и Rh преди оперативната намеса за отстраняване на небните сливици въпреки високия риск от кървене по време и след операцията, както и на 16.12.2010 г., в нарушение на правилата за добра медицинска практика и на т. 8.4.3 от Медицински стандарт „Ушно-носно –гърлени болести”, утвърден с Наредба № 35/08.07.2009 г. и КП № 120 за хирургично лечение при хронични заболявания на сливиците, при извършен преглед на И. по повод получен кръвоизлив не поставил адекватна диагноза, не назначил адекватно и достатъчно по обем лечение и без провеждане на консултации и извършване на ревизия на оперативната рана изписал И. за домашно лечение с антибиотик, без да осигури минимален болничен престой от два дни, по време на който да се направи ревизия, да се извърши комбинирана антибиотична терапия, терапия с кръвоспиращи медикаменти и други симптоматични средства, да се дадат препарати, подсилващи имунитета, за да се преодолее анемичния синдром и да се предотврати повторно обилно кървене, поради което и на основание чл. 123, ал.1, пр. 2 от НК вр. с чл. 54 от НК му наложил наказание лишаване от свобода за срок от две години и шест месеца, като го оправдал за това да е нарушил и Раздел IV, т. 13, гр. III от Медицински стандарт „Ушно-носно- гърлени болести” и за това да е нарушил чл. 2, т. 5 от Закон за здравето, както и за това, че немарливото изпълнение на дейността се изразява и в неизискване за определяне на кръвна група на пациентката на 15.12.2010 г. На основание чл. 66, ал. 1 от НК съдът отложил изтърпяването на наложеното наказание лишаване от свобода за срок от четири години от влизане на присъдата в сила. Съгласно чл. 160 вр. с чл. 37, т.7 от НК съдът лишил д-р М. от право да упражнява лекарска професия за срок от две години и шест месеца. · подсъдимия Ю. Д. Р. за виновен в това, че 23.12.2010 г., работещ като лекар главен асистент в клиника по УНГ болести , при независимо съпричинителство с М. Б. М. и И. П. С., причинил смъртта на Г. И., настъпила на 23.12.2010 г., поради немарливо неизпълнение на правнорегламентирана дейност, представляваща източник на повишена опасност, като в нарушение на правилата за добра медицинска практика, на чл. 53 от Правилник за устройството, дейността и вътрешния ред в УМБАЛ [фирма] и на т.9.1.1, т.9.2 и 9.2.1 от Медицински стандарт „Трансфузионна хематология”, утвърден с Наредба № 9/ 25.04.2006 г. не е изискал определяне на кръвната група на пациентката по системите ABO и Rh , поради което и на основание чл. 123, ал. 1, пр. 2 от НК вр. с чл. 55, ал. 1, т. 1 от НК му наложил наказание лишаване от свобода за срок от шест месеца, като на основание чл. 304 от НПК го оправдал по обвинението немарливото изпълнение на дейността да се изразява и в забавяне приемането на детето в отделението и диагностичния процес, с насочване на И. като спешно болна за изследване и консултиране при леглото, в нарушение на добрата медицинска практика и на раздел VIII, чл. 40 и чл. 41 от Правилник за устройството, дейността и вътрешния ред в УМБАЛ [фирма] и на чл. 22 от Правилник за устройството, дейността и вътрешния ред на УНГ клиника при същата болница и на чл. 2. т. 5 от Закон за здравето. На основание чл. 66, ал. 1 от НК съдът отложил изтърпяването на наложеното наказание за срок от три години , считано от влизане на присъдата в сила. · подсъдимата И. П. С. за виновна в това, че на 23.12.2010 г., като лекар-ординатор, асистент в клиника по УНГ при УМБАЛ [фирма], при независимо съпричинителство с М. Б. М. и Ю. Д. Р., причинила смъртта на Г. И., поради немарливо изпълнение на правнорегламентирана дейност, представляваща източник на повишена опасност, като на 23.12.2010 г. в нарушение на правилата за добра медицинска практика, на чл. 53 от Правилник за устройството, дейността и вътрешния ред в УМБАЛ [фирма] и на т. 9.1.1., т. 9.2 и т. 9.2.1 от Медицински стандарт „Трансфузионна хематология”, утвърден с Наредба № 9/ 25.04.2006 г. не е изискала определяне на кръвната група на пациентката по системите ABO и Rh, както и в нарушение на раздел VIII, чл. 40 и чл. 41 от Правилника за устройството, дейността и вътрешния ред в УМБАЛ [фирма] забавила приемането на детето в отделението и диагностичния процес, като не насочила И. като спешно болна за изследване и консултиране при леглото, като след деянието е направила всичко, зависещо от нея за спасяването на пострадалата, поради което и на основание чл. 123, ал. 4, вр. с ал.1, пр. 2 от НК вр. с чл. 54 от НК й наложил наказание лишаване от свобода за срок от шест месеца, а на основание чл. 304 от НПК я оправдал да е нарушила чл. 22 от Правилника за устройството, дейността и вътрешния ред на УНГ клиника при УМБАЛ [фирма] и на чл. 2, т. 5 от Закон за здравето. На основание чл. 66 , ал.1 от НК съдът отложил изтърпяването на наложеното наказание за срок от три години от влизане на присъдата в сила. · подсъдимия И. Н. Т., за невинен в това, че на 23.12. 2010 г. в [населено място], като лекар-ординатор, асистент в клиника но УНГ болести в УМБАЛ [фирма] , при независимо съпричинителство с М. Б. М., Ю. Д. Р. и И. П. И., е причинил смъртта на Г. И. вследствие на кръвоизлив от оперативна рана, поради немарливо изпълнение на правнорегламентирана дейност, представляваща източник на повишена опасност, като в нарушение на правилата на добрата медицинска практика, на чл. 53 от Правилника за устройството, дейността и вътрешния ред в УМБАЛ [фирма] и на т. 9.1.1, т. 9.2 и т. 9.2.1 от медицински стандарт „Трансфузионна хематология”, утвърден с Наредба № 9/ 25.04.2006 г. не е изискал определяне на кръвната група по системите АВО и Rh, както и в нарушение на правилата за добра медицинска практика и на раздел II от Медицински стандарт „Анестезия и интензивно лечение”, утвърден с Наредба № 10/ 04.03.2010 г. неправилно е преценил ситуацията и състоянието на И. по време на реанимацията и не е предприел своевременни действия за компенсиране кръвозагубата на детето, както и не е включил калий във вливаните обемозаместители, което е довело до спиране на сърцето на детето от хипокалемия и това е в пряка причинно-следствена връзка с настъпилата смърт на Г. И., поради което и на основание чл. 304 от НПК го оправдал по повдигнатото обвинение за престъпление по чл. 123, ал. 1, пр. 2 от НК. На основание чл. 45 от ЗЗД съдът осъдил М. Б. М., Ю. Д. Р. и И. П. С. солидарно да заплатят на П. А. И. 100 000 лева, представляващи обезщетение за причинени неимуществени вреди от престъплението, ведно със законната лихва върху главницата, считано от 23.12.2010 г. до окончателното заплащане, като отхвърлил иска на П. И. за солидарно осъждане на И. Т.. Съдът отхвърлил и иска, предявен от А. Г. Й. срещу М. Б. М., Ю. Д. Р., И. П. С. и И. Н. Т. за сумата 350 000 лева, представляващи обезщетение за неимуществени вреди. В тежест на осъдените подсъдими били възложени и сторените по делото деловодни разноски. Софийският апелативен съд, наказателно отделение, пети състав, с решение 197/ 18.05.2016 г. по внохд № 310/2015 г. отменил първоинстанционната присъда в наказателноправната, санкционната и гражданскоправната част, както и в частта за разноските, касателно подсъдимия М. Б. М., и прекратил производството по отношение на този подсъдим. В останалата част присъдата била потвърдена. По протеста и жалбата на частните обвинители и граждански ищци относно подсъдимия д-р М. Б. М. Протестът и жалбата са основателни. Въззивното решение в частта, с която наказателното производство против д-р М. М. е прекратено по силата на принципа ne bis in idem, въпреки впечатляващия обем от десет страници, разкрива тежки дефицити, обективиращи касационното основание на чл. 348, ал. 1, т. 2 във вр. с ал. 3, т. 2 от НПК. Съдът е започнал принципно правилно, като прилежно е изложил същностната част от ТРОСНК № 3/2015 г. относно недопустимостта на повторение на наказателни процедури , приключили с влязъл в сила съдебен акт. След това той се е спрял на критериите на теста Енгел, определящи наказателния характер на дублиращите процедури, и не е пропуснал да подчертае, че преценката дали съответното административно производство има наказателен характер следва да се извърши от решаващия съд. Втората инстанция е продължила изложението си с изброяване на факти относно проведените по отношение на д-р М. две администротивнонаказателни производства, приключили с влезли в сила съдебни решения. Тази информация е последвана от цитат от съдържанието на повдигнатото срещу него обвинение. Веднага след декларацията, че ще се занимае задълбочено с въпроса относно характера и естеството на нарушението, ангажирало административнонаказателната отговорност на д-р М., проверяваният съд е преразказал обстоятелствената част на двата акта за установяване на административни нарушения, съставени от инспектор в Изпълнителна агенция „Медицински одит” относно лечението на детето Г. И. от 26.11.2010 г. до 23.12.2010 г. Отбелязал също така, че според констатациите на проверяващия административен орган д-р М. не е оказал своевременна и достатъчно по обем медицинска помощ по време на втората хоспитализация на Г. И., с което нарушил чл. 81, ал. 1 и ал. 2 във връзка с чл. 79 от Закона за здравето /ЗЗ/ и чл. 116 от Закона за лечебните заведения /ЗЛЗ/, за което му били наложени административни наказания с две наказателни постановления, отменени по реда на съдебния контрол на процесуални основания. Тази описателна интерпретация на събраната по делото информация била достатъчна на контролираната инстанция да стигне до извод за прекратяване на наказателното производство с позоваване на принципа ne bis in idem поради идентичност на фактите между провежданото наказателно производство и приключилите административни дела и поради наказателния характер на последните. Съображенията за това решаващо заключение са компресирани в няколко кратки декларативни абзаца. В тях акцент е поставен върху елемента idem, преценен като основен и предпоставящ приложимостта на чл. 6, пар. 1 от ЕКПЧ и чл. 4 от Протокол №7 към ЕКПЧ. Наказателният характер на проведените административни процедури е приет за несъмнен с едно изречение, в което са посочени видът на защитените обществени отношения, обект на нарушението - човешкото здраве, и неограниченият кръг адресати на разпоредбите на ЗЗ и ЗЛЗ. Въззивният съд сякаш е прибягнал до стилистическите възможности на литературната елипса, но те са неприемливи за съдебен акт. Изложението на фактическата и правна рамка на конкуриращите се процедури не е достатъчно, за да се обоснове принципа ne bis in idеm. Касационната инстанция не е в състояние да провери правилността на разсъжденията на предходния съд в тази насока, защото такива не са изложени. Това , което съдът е пропуснал да стори , е да приложи цитираните от него правни норми и тълкувателни указания към обстоятелствата по делото. За целта той е следвало много по-детайлно и задълбочено да изследва най-напред дали приетата за дублираща административна процедура /развила се в две отделни административнонаказателни производства/ е наказателна по природа /bis/ и след това – дали е налице фактическа идентичност или съществено сходство на преследваните деяния / idem /. При изясняване на първия въпрос е било необходимо съдът, следвайки алгоритъма на теста Енгел Engel, and Others v. Netherland, да диференцира най-напред нормите, чието нарушаване се твърди в двете административни производства. Според НП 27-01- А от 16.05.2011г. д-р М. е допуснал нарушения по Раздел втори, т. 8.2.3.9, т. 8.2.3.10, т. 8.3.4 и т. 8.4.3 от Медицински стандарт по УНГ болести, утвърден с Наредба № 35 от 08.07.2009 г. на МЗ, във връзка с чл.6, ал.1 от ЗЛЗ, поради което и на основание чл.53 и чл.83 от Закона за административните нарушения и наказания /ЗАНН/, чл.117 във връзка с чл. 116 от ЗЛЗ му е наложено наказание глоба в размер на 3 000 лева. С НП 27-01Б от 16.05.2011 г. подсъдимият е наказан за нарушение на чл. 81, ал. 1 и ал. 2, т. 1 от ЗЗ в частта „своевременност и достатъчност”, във връзка с чл.79 от ЗЗ, тъй като не е оказал своевременна и достатъчна по обем медицинска помощ по време на втората хоспитализация на Г. И.. Несъмнено правната квалификация на посочените различни нарушения принадлежи към административната сфера на правна регулация и въззивната инстанция правилно е стигнала до същия извод. Той обаче засяга само първия критерий Енгел, който има значението единствено на предварителна отправна точка за окончателната преценка за приложимостта на чл.6 от ЕКПЧ П.ван Дайк и др. Европейска конвенция за правата на човека- теория и практика , София , 2000 г. , стр.382 . От особено съществено значение в казуса е да се определят характера и естеството на нарушението, които зависят от два подкритерия Idem, стр.383 - а/обхвата на нарушената норма, свързан с кръга на адресатите, разгледан в контекста на защитените обществени отношения и б/ целта на наказанието, която не бива да се бърка с вида и тежестта на предвиденото от съответната приложима норма наказание по третия критерий Енгел. Weber Case 22 May 1990 ,A.177 Ако предходната инстанция бе извършила анализ на данните от административните дела съобразно тази матрица , би могла да стигне до различен от направения извод за неограничен кръг задължени лица и за вида и естеството на защитаваните интереси. В този ред на мисли касационият съдебен състав обръща внимание на следното: Според чл. 6, ал. 1 от ЗЛЗ „ Дейността на лечебните заведения и на медицинските и другите специалисти, които работят в тях, се осъществява при спазване на медицинските стандарти за качество на оказваната медицинска помощ и осигуряване защита на правата на пациента. Медицинските стандарти се утвърждават с наредби на министъра на здравеопазването.” Другата норма , посочена в НП 27-01- А от 16.05.2011 г., е тази на чл. 116, ал. 1 от ЗЛЗ, която гласи :”Който извършва дейност по болнична медицинска помощ в нарушение на разпоредбите на този закон или на нормативните актове по прилагането му, се наказва с глоба от 1000 до 5 000 лева.” В този случай неопределителното и обобщително местоимение който не следва да се тълкува със значението на всеки наказателнотговорен субект, тъй като текстът на разпоредбата обвързва нейния адресат с конкретна функция – осъществяване на болнична медицинска помощ ,т.е. дейност, възложена на специфична група лица с подходящо образование, квалификация и качества – лекари и медицински персонал, при това с ограничен периметър на действие – болнично заведение. На следващо място цитираните нарушения на медицинските стандарти, послужили за основа на наложените на д-р М. административни санкции, се отнасят до строго регламентирани специфични медицински процедури - провеждане на лекарски консилиум, обсъждане на предоперативна епикриза, назначаване на лабораторни изследвания, постоперативно наблюдение, водене на документация и др., които не само са вменени на лица от горната група, но стесняват още повече обхвата ѝ й в казуса чрез допълнителна диференциация по специалност, длъжност и организация на лечебната дейност. Същите разсъждения са относими и към анализа на НП 27-01 Б от 16.05.2011 г., в което отново са приложени правни норми, регламентиращи най-общо дължима медицинска грижа. Въззивният съд би следвало да съобрази всичко това, преди да вземе решение за кръга на лицата, за които се отнасят на конкретните административни разпоредби . Заслужава също така да се подчертае, че спазването на медицинските стандарти е от съществено значение за защита на човешкото здраве, както е отбелязано на стр.18 от обсъждания съдебен акт, но това не превръща всяко тяхно нарушаване в криминално деяние, обект на безусловно наказателно производство. Въззивният съд би могъл да се ориентира по-добре в естеството на защитените отношения, ако не бе игнорирал посочените в делото Курдов и Иванов срещу България,(жалба 16137/04), т. 43, маркери за разграничаване на административната /дисциплинарната/ отговорност от наказателната отговорност. Предходната инстанция погрешно е определила това дело на Европейския съд по правата на човека /ЕСПЧ/, като „изолирано” и „ не в съзвучие с константната практика”. Вярно е точно обратното – с него неотстъпно се потвърждават критериите Енгел при това в тяхното комплексно проявление. В т. 39 от същото решение е отбелязано, че Съдът „винаги е отчитал обхвата на кръга от лица, за които се отнася нарушената норма, вида и естеството на защитаваните интереси, както и съществуването на цел за възпиране и наказване”. С този цитат касационната инстанция насочва вниманието на въззивния съд към преценка дали предвидените глоби целят да гарантират, че отговорните лица спазват конкретни професионални правила и поради това имат предимно дисциплиниращ характер или целта им е изцяло възпираща и наказваща, като съобрази и дадената в т. 40 от решението трактовка на значението на административната глоба при определяне характера на административното производство като наказателно по характер. Въззивният съд е посветил на третия критерий Енгел само една фраза /стр. 19/ , с която заявява, че суровостта на санкцията няма приоритетно значение, доколкото е най-масовото административно наказание. В тази връзка е задължително да се припомни, че вторият и третият критерий на теста Енгел са в отношение на алтернативност и третият е особено важен, когато другите критерии не са довели до убедително заключение на наказателния характер на процедурата. Глобата като вид и размер винаги трябва да се цени в конкретиката на казуса и във връзка с втория критерий, съдържащ целта на наказанието. Глоба, която изключително тежко засяга имуществения статус на наказвания, дори да е определена по административен характер, или, макар в малък размер, но в хипотезите на възможна трансформация в лишаване от свобода може да направи приложима разпоредбата на чл. 6 от ЕКПЧ Например, Grande Stevens and others v. Italy( no 18640/10,18647/10,18663/10, 18668/10, 18698/10/ . При всяко положение декларативното провъзгласяване на глобата за превалираща административна санкция, не е достатъчно за изпълнение на алгоритъма на теста Енгел. Касационната проверка отбелязва непрецизност на предходния състав и при оценяване на елемента idem. Апелативният съд е трябвало да се спре на всички елементи на административните нарушения и да провери дали и доколко те съвпадат по време , място и обстановка с инкриминираните деяния. Ако бе подходил детайлно съдът би забелязал, че съгласно обвинителния акт д-р М. е обвинен в това , че на 08.12.2010 г. не е определил кръвната група на пациентката Г. И.. Нарушенията на д-р М., санкционирани по административен ред с НП 27-01А от 16.05.2011 г. и преразказани на стр.17 ,се отнасят до датата 07.12.2010 г. ,когато той не отразил в предоперативната епикриза задължителни елементи и не я е обсъдил, и до датата 08.12.2010 г., когато не е попълнил изцяло оперативния протокол, изписал е преждевременно детето и не е изпълнил назначението за вливане на водно-солеви разтвори. Нарушението – неопределяне на кръвна група, не се открива в това изброяване. Другото НП 27-01Б от 16.05.2011 г. касае втората хоспитализация на Г. И. на 15-16.12.2010 г. При тези данни съдът е следвало да вземе становище дали има пълно или частично припокриване на всички елементите на двете правонарушения или се касае до различни факти , разделени във времето . Обобщено, прекратяването на наказателното производство по отношение на подсъдимия д-р М. е направено в нарушение на процесуалните правила, обусловило неверни изводи по правото. Това предопределя отмяна на въззивното решение в тази част и ново разглеждане на делото от друг състав на втората инстанция, при което да се отстранят посочените по-горе отклонения от наказателната процедура. По жалбата на частните обвинители и граждански ищци относно подсъдимите д-р И. Н. Т., д-р И. П. С. и д-р Ю. Д. Р. Жалбата е неоснователна. I. При разглеждане на делото от въззивната инстанция не са допуснати изтъкнатите от повереника на жалбоподателите съществени нарушения на процесуалните правила, довели до ограничаване на правата им като страна по делото. Твърденията, че проверяваната инстанция не е спазила чл. 13 , чл. 4, чл. 107 и чл. 339, ал.2 от НПК , поради което е формирала неточни фактически изводи и е ограничила процесуалните права на частното обвинение, се опровергават от данните по делото. Касационната проверка не намери основание да сподели аргументите на касаторите, подробно описани в т. 2.1- т. 2.13 от жалбата им. Последователно разгледани, те водят до следните констатации: · Не е вярно твърдението, че съдът, в противоречие с експертните заключения, е сбъркал часа на първите лабораторни изследвания на Г. И. и вместо 16.39 часа е записал 17.30 часа. Непредубеденият прочит на цялото въззивно решение показва, че за това обстоятелство предходният съдебен състав е обсъдил целия доказателствен материал и е разграничил два момента – този на вземането на кръв в лабораторията и този на изготвяне на резултатите и съобщаването им на приемащия лекар. Коректно е отбелязано в мотивите, че съгласно амбулаторния журнал детето е прегледано около 16. 10 - 16.30 часа и изпратено за кръвни изследвания. Една част от тях станали бързо / към 16.39 часа /, но за другите е трябвало да се изчака около час,за което свидетелства и майката на Г. И., свидетелката А. Й.. · Некоректно е и оплакването, че съдът превратно е оценил показанията на свидетелките Ц. Д. и А. П., като е приел, че д-р Р. неколкократно се интересувал къде са майката и детето. За този интерес свидетелстват медицинската сестра Н. Г. /с.з. на 17.03.2014 г. / , която съобщила, че е знаела къде е детето и д-р Р. ѝ звънял няколко пъти да пита дали то е дошло в отделението. В същата посока са и показанията на майката А. Й. /с.з. на 13.04.2014 г./, която си спомня, че е била упрекната от сестрата за забавянето в онкохематологичната клиника, защото д-р Р. ги чакал. Повереникът неточно се позовава на показанията на сестрата от спешния кабинет Ц. Д., която не е заявявала, че дежурните лекари са в неизвестност къде е детето. Напротив, тя свидетелства за приема на Г., лабораторните изследвания, попълването на нужната документация в спешния кабинет и насочването за хоспитализация. Съдът не търпи упрек и за това, че е пренебрегнал информацията, получена от свидетелката А. П.. Лице с това име не фигурира в изброените от двете предходни инстанции доказателствени източници. Вероятно повереникът е имал предвид свидетелката А. П. Т. /преди Ш./, Свидетелка със съвпадаща на посочената от повереника фамилия – Д. П. е разпитвана за различни от коментираните факти –относно регламантацията на реда за прием на пациенти в спешния кабинет и отделението по време на дежурство. Тя няма непосредствени впечатления от случая . която е работила на 23.12.2010 г. в Първа ушна клиника заедно с д-р Р.. Тя заявила пред първата инстанция /на 19.05.2014 г./ за разговор относно хоспитализирането на Г. между д-р С. и д-р Р., който след това звънял няколко пъти да пита къде е детето. Ето защо констатацията на съдебния състав, че д-р Р. неколкократно е питал къде е пациентката, не почива на избирателно или превратно анализирани доказателства. · Напълно произволно повереникът оспорва факта, че д-р Р. е прегледал детето в присъствието на д-р В., позовавайки се на свидетелките В., Г. и отново, на А. П.. Точно обратното на изтъкнатото в жалбата следва от показанията на свидетелката А. Й. от 13.04.2014 г.:„..отидохме в кабинета, където д-р Р. заедно с д-р С. В., която застъпваше нощна смяна , прегледаха Г., казаха си нещо двамата, не разбрах какво точно, сестрата й сложи абокат, сложи й някакво лекарство, заведе я в стаята и я включи на система”; на свидетелката Г. от 17.03.2014 г.: „Вече беше дошла и д-р В., която е с мен нощна смяна и двамата го прегледаха още облечено детето” и най-сетне на свидетелката д-р С. В. /с.з.на 10.06.2014 г./ : „ Когато пристигнах в отделението заварих дежурния лекар от предния екип да преглежда Г. в детска манипулационна. Пред мен той извърши индиректна ларингоскопия и мезофарингоскопия, при което не установи кървене, след което детето беше поето от дежурната сестра.” · Чрез същия некоректен подход към доказателствата, с позоваване на показанията на свидетелите А. Й., И. С. и С. С. жалбоподателят цели оборване и на констатацията в решението, че д-р С. е извикала д-р В., когато видяла колабиращата Г.. За неприемливостта на възражението е достатъчно да се цитират показанията на д-р В. от 10.06.2014 г. : „ Д-р С. беше в отделението, тя си дописваше нещо по листа. Тя се включи веднага, след като детето изкървя първия път. Тя ме извика в детска ушна клиника и беше около 10 минути около нас, когато изкървя Г.”. Свидетелките И. С. и С. С. изобщо не са съобщили данни, относими към коментирания факт. Първата е обяснила, че не знае кои са били дежурни лекари и е пристигнала последна в стаята на детето, а втората е описала извършените лично манипулации и липсата на спомен за повикването и нарежданията на лекарите. Без убедителна връзка с цитираните доказателства са и твърденията, че съдът не е обсъдил показанията на свидетелките С. С. и И. С. като приел, че опитите на две сестри да вземат кръв останали без резултат и свидетелката С. изтеглила само около капка кръв. Оспорваната фактическа констатация на съда изцяло кореспондира с показанията на д-р В., която била поела дежурството в отделението и според повереника е единственият лекар, който разпорежда вземането на кръв за определяне на кръвна група. Според д-р В. / с.з. на 10.06.2014 г./ „първо дойде лаборантката, тя взе кръв, но не можа да вземе от вената и затова взе от пръста на детето. Две сестри от първа и от детска клиника се опитваха да вземат кръв за кръвна група на детето. Отделно от това дойдоха и реаниматорите с реанимационна сестра, както и нашата анестезиологична сестра на повикване. Тя също се включи във вземането на кръв, защото това беше невъзможно, защото не можеше да се намери съд. Предполагам , че вследствие на това кървене съдовете са колабирали и не можеше да се хване вена”. Същото заявява и свидетелката С. на 10.06.2014 г : „Дежурният лекар д-р В. ми разпореди да се опитам да взема кръв, защото преди това много хора не са успели. Опитах и от ръката, и от крачето да взема кръв и при един от всичките пъти успях да взема съвсем малко кръв, около един кубик може би. Не съм компетентна дали това количество е достатъчно, но мисля, че се изисква много повече кръв, за да се определи кръвна група.” Лаборантката С. е взела кръв от пръстчето на детето за пълна кръвна картина, но не си спомня за нарежданията на лекарите и изобщо за детайли относно ситуацията с детето ,”защото гледам да се самосъхранявам, трябва да се пази психиката”. Предходните инстанции са обсъдили в съвкупност тези показания и са стигнали до оспорваната от касаторите констатация по фактите без да се отклонят от процесуалния стандарт на чл. 13 , чл. 14 и чл. 107, ал. 5 от НПК. · Невярно е и твърдението, че съдът е „прикрил факти”, като е приел, че д-р Т. е извикал анестезиолога д-р С. при операцията на Г., а всъщност това е направила д-р В.. В разпита си на 10.06.2014 г. д-р В. обяснява как е станало повикването на д-р С.: ”Аз потърсих д-р С. след като д-р Т. поиска да се извика.” И още : „ По едно време д-р Т. започна да казва , че има проблеми със сърцето, но така и не разбрахме в първия момент, че става въпрос за спиране на сърдечна дейност и искаше да се извика д-р С. и понеже аз бях на телефона се обадих да го извикам”. Повереникът неудачно е игнорирал тези данни и тенденциозно е акцентирал върху техническата част от включването на д-р С. в спасяването на детето. · Възражението по т.2.7 от касационната жалба е базирано на неверен прочит на въззивното решение, както и на експертните заключения. Съдът е направил атакуваната като превратна констатация , че към 16 часа на 23.12.2010 г. кръвопреливане все още не е било необходимо, но пациентката е следвало да се хоспитализира спешно, съобразявайки изцяло мнението на вещото лице д-р Г., цитирано в жалбата. Тя е заявила пред въззивния съд /наред с редица други уточнения/ че към 16.39 часа на 23.12.2010 г. има индикации за обемно заместване, т.е. за включване на източник с водно-солеви разтвори, а спадането на хемоглобина от 80 на 75 към 20.30 часа вече е индикация за включване на кръвни продукти. · По отношение на хипокалемията като причина за смъртта на детето проверяваната инстанция напълно се е съобразила с експертното интерпретиране на данните и е изложила подробни съображения в тази насока на стр. 31 от мотивите си, като е обсъдила не само данните от деветорната експертиза от т.7 от досъдебното производство, но и разясненията на вещите лица в съдебното заседание пред първата инстанция и информацията от допълнителната експертиза, назначена в рамките на въззивната проверка. В заключението на вещите лица, сред които има двама специалисти по анестезиология, включително и такъв по детска анестезиология и интензивно лечение – проф.д-р Г., се твърди , че „хипокалемия при хеморагия не се компенсира. Компенсира се хеморагията, за да се възстанови масата на кислородоподвозващите клетки. Именно хипоксемията, дължаща се на хеморагията, е причина за сърдечния арест на Г., а не хипокалемия”. Същата позиция д-р Г. подробно е защитила и пред първостепенния съд. · В т.2.9 повереникът отправя към съда упрек, че невярно е цитирал свидетелят проф.Ц. относно изискването за определяне на кръвна група при операция на небни сливици. Доводът е базиран на неразбиране на цитирания текст от стр. 31 от въззивното решение. В него съдът е описал практиката в клиниката да се пренебрегва това изискване - практика, която свидетелят Ц. критикува в показанията си. Предходните инстанции не са неглижирали данните, съобщени от свидетеля Ц., а са ги ценили в пълния им обем. Тъй като наказателното производство е било прекратено по отношение на д-р М., който извършил отстраняването на сливиците на Г., въззивният съд не се занимал пространно с предоперативната подготовка на пострадалата на 08.12.2010 г. Независимо от това, в отговор на жалбоподателя, следва да се посочи, че на стр. 34 и стр. 35 от мотивите показанията на свидетеля.Ц. са коментирани няколкократно, а за необходимостта от определяне на кръвната група изрично е отбелязано, че след инцидента с детето е издадена нарочна заповед за задължително определяне на кръвна група при подобна операция. · Неоснователно е и оплакването, че не са обсъдени показанията на разпитаната за първи път пред въззивната инстанция операционна сестра М.. Напротив, съдът изрично е отбелязал, че съобщените от нея данни за остра кръвозагуба на детето на операционната маса са предизвикали необходимостта от допълнителна комисионна съдебномедицинска експертиза. На стр. 37 от въззивното решение могат да се прочетат подробни съображения относно доказателственото значение на съобщените от свидетелката М. данни в контекста на действията на подсъдимия д-р Т. при интубацията на пациентката. Показанията са внимателно анализирани заедно с експертната им оценка, която ги интерпретира заедно с останалата медицинска документация по делото, както и с разясненията на вещите лица пред въззивния състав. · Несподелими и бланкетно заявени са и аргументите на повереника, че няма отговор на въззивната му жалба и са отхвърлени релевантни за предмета на доказване доказателствени искания. Напротив, въззивният съд се е съобразил със съдържанието на въззивната жалба, а за всяко неудовлетворено доказателствено искане е изложил мотиви, които не се нуждаят от процесуална ревизия, тъй касационната проверка не установява неправилно ограничаване на правото на частното обвинение да защити позицията си. Обобщено, при провеждане на въззивното производство и формирането на вътрешното убеждение на съдебния състав по фактите в коментираната част от проверявания акт не са допуснати процесуални нарушения, представляващи касационно основание по чл. 348 , ал. 1, т. 2 от НПК. II.Неоснователни са и оплакванията на повереника за неправилно приложение на закона относно: 1.Подсъдимия д-р И. Н. Т. Той е предаден на съд по следното обвинение: На 23.12.2010 г., като лекар-ординатор в КАИЛ в УМБАЛ [фирма], [населено място], без призната специалност и с длъжностна характеристика на лекар–ординатор в КАИЛ, в условията на независимо съпричинителство с М. М., И. С. и Ю. Р., причинил смъртта на Г. И., вследствие на внезапно спиране на сърцето, причинено от хипокалемия, настъпила на фона на остра кръвозагуба, поради немарливо изпълнение на занятие източник на повишена опасност, като а/на 23.12.2010 г. нарушил правилата за добра медицинска практика и чл. 53 от Правилника за устройството, дейността и вътрешния ред в УМБАЛ [фирма], т. 9.1.1, т. 9.2 и т. 9.2.1 от медицински стандарт „Трансфузионна хематология”, утвърден с Наредба № 9 от 25.04.2006 г., издадена от МЗ /ДВ, бр. 42 /2006 г./, тъй като не е изискал определяне на кръвната група на пациентката по системите ABO и RH и б/нарушил правилата за добрата медицинска практика и раздел втори „Анестезия” от Медицински стандарт „Анестезия и интензивно лечение”, утвърден с Наредба № 10 от 04.03.2010 г., издадена от МЗ /ДВ бр. 24/2010 г./ като неправилно преценил ситуацията и състоянието на Г. И. по време на реанимацията и не предприел своевременни действия за компенсиране кръвозагубата на пациентката, както и не включил калий, което е бил длъжен да направи, във вливаните обемозаместители, с което се е достигнало до допълнително разреждане на кръвта и спиране на сърцето от хипокалемия. Прокуратурата е отбелязала, че тези нарушения на подсъдимия са в пряка причинно-следствена връзка с настъпилата смърт на Г. И. и са относими към престъпление по чл. 123, ал.1, пр. 2 алт. 1от НК. Двете предходни инстанции са оправдали подсъдимия след като не са намерили основания за признаването му за виновен. Повереникът на частното обвинение релевира пред касационния съд оплакване, че съдът не е оценил бездействието на д-р Т. да определи кръвногруповата принадлежност на Г. И.. В тази връзка твърди няколко неща - подсъдимият е трябвало да назначи определяне на кръвногрупова принадлежност на детето, да разпореди изследване на взетата от лаборантката С. С. и от анестезиологичната сестра И. С. кръв или, ако прецени, че тя е недостатъчна – лично да вземе кръв от абокат или централен източник. Всички тези въпроси са били на вниманието на предходните инстанции и са получили надлежен и законосъобразен отговор. Въззивният съд правилно е приел, че определянето на кръвната група на пациентката е било задължение на подсъдимия Т., но при идването му в детското отделение такива действия и назначения вече са били направени от д-р В. , но не са дали резултат поради шоковото състояние на детето. В тази насока към аргументите на провеяваната инстанция настоящия състав намира за важно да прибави и следното : Обвинението срещу д-р Т. е било подкрепено с допълнителна съдебно-медицинска експертиза по писмени данни, възложена на девет експерти /л. 29 - 44 от т. 8 от ДП/. В нея са цитирани изискванията на Медицински стандарт „Трансфузионна хематология” / ДВ, бр.92/2010 г./, според които подготовката за преливане на кръв и кръвни съставки се извършва от лекуващия лекар, който / наред с редици други действия / контролира медицинската сестра при вземането на 5-10 мл венозна кръв на пациента в подходящ контейнер. Това правило елиминира на нормативно ниво твърденията на повереника, че кръвта от пръстчето на детето, взета от лаборантката С., както и тази, взета от анестезиологичната сестра С. в количество „ 1 кубик може би”, и „ малко повече от капка кръв”е била подходяща и достатъчна за определяне на кръвната група на Г.. След като бил информиран от д-р В. за несполучливите опити да се вземе кръв за кръвногрупова принадлежност, в броените минути от 20.45 часа, когато видял за първи път детето, до 21.10 часа, когато доцент М. взел решение за спешна оперативна интервенция за ревизия на оперативната рана, д-р Т. не е бил задължен да търси венозен източник, след като това не се е отдало на опитната анестезиологична сестра С.. Прочее, отново в отговор на твърденията на жалбоподателя за бездействие на анестезиолога заслужава да се обърне внимание на тази част от показанията на свидетелката С., в която тя , на 10.06.2014 г., е заявила , че след влизане в операционната зала продължила да търси вена за кръв, защото „това „ /взетото количество/ било недостатъчно, като уточнява, че е асистирала на д-р Т. и и той й назначавал какво да прави. В жалбата на повереника за пореден път се поставя въпрос за получаване на кръв от централен източник в подкрепа на твърдението, че д-р Т. пренебрегнал тази възможност в нарушение на задължения си. Въззивният съд е отхвърлил становището на защитата. Позицията му е съобразена с доказателствените материали и е резултат на тяхното комплексно и аналитично обсъждане. Най - пространен отговор за реалната възможност да се приложи спорния метод е дала доц. д-р Г. в рамките на комисионна съдебномедицинска експертиза, допусната от апелативния съд. В съдебното заседание на 31.03.2016 г. тя заявила: „В шоковото състояние, в каквото е било детето Г., не е избор на действие поставянето на централен източник, за да бъде ползван за каквото и да било, тъй като поставянето на централен източник е свързано с доста сериозни усложнения..... тази техника не е мотивирана, не е аргументирана да се ползва при това дете. ... При това дете е било смъртоносно да се търси централен източник, за да се определи оттам взетата кръв каква е”. Установено е по делото, че предвид изтичащия разтвор „Рингер” не е съществувала възможност да се вземе кръв от включения абокат, тъй като това би компрометирало точността на кръвногруповото изследване. Вещите лица от деветчленната експертиза, /т.8 от досието на делото от досъдебното производство/, които са имали задача да установят могъл ли е д-р Т. своевременно да назначи изследване за кръвногрупова принадлежност и да осигури възможност за кръвопреливане, в писменото заключение отбелязват че той е разполагал с подобна процедура в условията на УМБАЛ „...”. Пред първостепенният съд в с.з. на 10.06.2014 г. те поддържат заключението,като разясняват, че по-скоро е даден теоретичен отговор и конкретизират /в.л.Г./,че не е имало време за вземане на кръв за определяне на кръвна група и започване на кръвопреливане. При така установените факти крайният извод на въззивния съд, че подсъдимият д-р Т. не е нарушил чл. 53 от Правилника за устройството, дейността и вътрешния ред в УМБАЛ [фирма], т. 9.1.1 ,т. 9.2 и 9.2.1 от медицински стандарт „Трансфузионна хематология”, утвърден с Наредба №9 от 25.04.2006 г., издадена от МЗ /ДВ, бр. 42 /2006 г./, тъй като не е изискал определяне на кръвната група на пациентката по системите ABO и RH , е законосъобразен . Касационната проверка стигна до същото заключение и във връзка с оправдаването на подсъдимия по втория пункт от обвинението – за неправилно преценена ситуация и състояние на Г. И. по време на реанимацията и непредприети своевременни действия за компенсиране кръвозагубата и невключване на калий във вливаните обемозаместители, с което се е достигнало до допълнително разреждане на кръвта и спиране на сърцето от хипокалемия. Вече бе отбелязано п-горе, че не е установена причинна връзка между хипокалемия и смъртта на детето. Чрез специалните знания на експертите е установена невъзможност при предполагаемо намаляване на калий да се пристъпи към компенсирането му с вливане, още повече че то е следвало да се извърши при лабораторно доказана необходимост със съответна апаратура. Поради широкия обхват на обвинението съдът е обсъдил изцяло и задълбочено всички действия на д-р Т. след ангажирането му с лечението на Г. И.. На базата на събрания доказателствен материал направените фактически изводи не показват грешки в предприетите от него процедури, насочени към компенсиране на кръвозагубата и спиране на кръвоизлива. Не са констатирани нарушения при приложената техника и използваните медикаменти. Твърдението на касаторите, че подсъдимият е предозирал препарата „Тиопентал” и този факт не е отчетен при обсъждане на съставомерността на поведението на му по повдигнатото обвинение, е опровергано на експертно ниво. На стр.50 и сл. от въззивното решение съдът е коментирал възражението и законосъобразно не е открил основания да ревизира направения от предходната инстанция извод, че приложеният „Тиопентал” не е в причинна връзка със смъртта на детето. Тези разсъждения изцяло са подкрепени от становищата на вещите лица д-р Г. и д-р С. / разясненията им в с.з. на 23.10.2014 г/ , според които както видът , така и дозата на препарата не са навредили и не са променили клиничната картина. Най-сетне, макар да са извън обхвата на конкретизираните чрез обвинителния акт обстоятелства, в проверяваното решение са намерили място и възраженията на повереника относно правомощията и компетенциите на подсъдимия като специализант. Жалбоподателят не е мотивирал как тази степен на квалификация /прочее, нелишаваща д-р Т. от правото да се включи в спешния екип/ е повлияла върху адекватността на поведението му като анестезиолог. Напротив, съдът правилно е отбелязал, че д-р Т. с нищо не се е отклонил от надлежната практика. Ето защо въззивният съд не е допуснал нарушение на материалния закон, като не е съзрял съставомерно противоправно поведение на подсъдимия д-р Т., което да разкрива обективните и субективни признаци на престъпния състав на чл. 123, ал.1 от НК и е потвърдил оправдаването му, постановено от първостепенния съд. 2.Подсъдимата д-р И. П. С. Повереникът на частните обвинители съзира нарушение на материалния закон в квалифицирането на деянието, осъществено от д-р С., по привилегирования състав на чл. 123, ал. 4 от НПК, тъй като тя не е направила нищо за спасяване на пострадалото дете. Така поддържано оплакването не държи сметка за правилно изведените от доказателствената база фактически изводи на съда за действията на подсъдимата след 20 часа на 23.12.2010 г. Те са подробно описани в мотивите към присъдата и изцяло възприети от въззивния съд, поради което е некоректно твърдението на жалбоподателя, че двете предходни инстанции не са изложили съображения за признаците на приложената правна норма. Установено е, че след приключване на дежурството ѝ д-р С., по собствена инициатива, се информирала за състоянието на приетите за хоспитализиране от спешния кабинет пациенти и лично ги посетила. От тях само пострадалата е била настанена в детското отделение. В този момент възприела изкървяването на детето, извикала дежурния лекар д-р В. и участвала в първите действия по оказване помощ и свестяване на пациентката. Подсъдимата напуснала едва при пристигане на екипа за реанимация и хирурга, които поели грижите за Г. съгласно болничния регламент. Тя не би могла да замести дежурния лекар д-р В. или анестезиолога и хирурга, но активно се включила, в рамките на възможностите на ситуацията, в действия за спасяване на Г.. Повереникът на частните обвинители неправилно счита, че те били лаически и непрофесионални, поради което би следвало да се игнорират в контекста на правната квалификация. Д-р С. не би могла да реанимира детето по стандарта за тази специализирана дейност, но нейната добра воля и желание да помогне са били обективирани в конкретно поведение , което е достатъчно за приложение на чл.123, ал. 4 от НК. 3.Подсъдимия д-р Ю. Д. Р. Касаторите обжалват оправдаването на подсъдимия д-р Р. по обвинението за забавяне приемането на Г. И. в отделението и диагностичния процес с насочването ѝ като спешно болна за изследване и консултиране при леглото в нарушение на правилата за добра медицинска практика и раздел VIII осми, чл. 40 и чл. 41 от Правилника за устройството, дейността и вътрешния ред в УМБАЛ [фирма]. Безспорно е по делото, че приемът на пациентите за хоспитализация съгласно създадената организация в болницата се е извършвал от приемащия лекар в спешния кабинет – позиция, заемана на 23.12.2010 г. от д-р С.. Д-р Р. се намирал в УНГ клиниката и е бил ангажиран с настанените там спешни пациенти. Предходните инстанции са обсъдили наведените в касационната жалба съображения на защитата, че той бил информиран от д-р С. за резултатите от изследванията на детето и необходимостта от приемането му в отделението, но правилно са отказали да свържат с този факт задължение да настани незабавно пациентката на легло и да поиска там да се извършат нужните консултации. Този ангажимент съдът правилно, съобразявайки чл. 40 и чл. 41 от от Правилника за устройството, дейността и вътрешния ред в УМБАЛ [фирма], е отнесъл към отговорностите на подсъдимата д-р С., която е извършила преглед на детето в спешния кабинет и е взела решение за хоспитализирането му. При установеното разпределение на дейностите между лекарите в дежурния екип , което не противоречи на цитираните нормативни разпоредби, въззивният съд законосъобразно е отказал да ревизира атакуваното и пред настоящата инстанция оправдаване на д-р Р.. За пълнота на изложението и в отговор на касационната жалба на повереника на частните обвинители настоящият състав отбелязва , че д-р Р. е провел един разговор с д-р С., но неколкократно е проверявал дали детето се е явило в отделението, за да извърши прегледа му и да направи съответните назначения. Показанията на свидетеля д-р Ц. също не са пренебрегнати , но в цитираната от повереника част те отразяват мнение и оценка, а не изложение на факти, относими към предмета на доказване. III.Неоснователни са и доводите в касационната жалба, с които се обосновава явна несправедливост на наложените наказания. Жалбоподателите изразяват несъгласие със сроковете на лишаване от свобода и отказа на съда да лиши подсъдимите д-р Р. и д-р С. от лекарски права. Основният аргумент на жалбоподателите е неправилната преценка на съда относно степента на обществена опасност на деянията и относно постижимостта на целите на генералната превенция. Касационната проверка не подкрепя този трактовка на проверявания съдебен акт. Предходната инстанция, съгласявайки се с разсъжденията на първостепенния съд относно индивидуализацията на наказанията, се е съобразила с обстоятелствата, относими към степента на обществена опасност на деянието и неговите общественоопасни последици. Поведението на подсъдимите последователно е обсъждано винаги във връзка с възрастта на пострадалата и обусловените от нея специфични изисквания за лекарски грижи. При отмерване на обема наказателна принуда, който следва да понесе д-р С., е отчетен броят на допуснати от нея пропуски в диагностично- лечебния план, оказали се фатални за малката пациентка. В същото време съдът не е имал основание да пренебрегне смекчаващите обстоятелства, пряко влияещи върху тежестта на деянието. Сред тях са откроени факторите, затрудняващи изпълнението на задължения на лекаря в спешния кабинет, подробно описани във възприетата фактическа обстановка - свръхнатовареност, недобра организация на педиатричните консултации, недостатъчното оборудване с техника и консумативи , недостатъчен помощен персонал, на който да се поверят пациентите при движение в болницата. Предходната инстанция е отчела също така, че рискът от подценяване състоянието на детето и липсата на предварително определена кръвна група са били заложени преди 23.12.2010 г. от действията на опериращия и лекуващ лекар. Обемът наказателна принуда е съобразен със смекчаващите обстоятелства без да е допуснато разширяване на кръга им и надценяване на тяхното значение. Същите съображения са относими и към индивидуализацията на наказанието на подсъдимия д-р Р.. При отсъствието на отегчаващи обстоятелства и многобройност на смекчаващите правилно санкцията е определена при условията на чл. 55, ал. 1 от НК. Констатацията на апелативния съд за многобройни смекчаващи отговорността обстоятелства е съобразена със спецификата на изследваните деяния и ограничения каузален принос на подсъдимия към настъпилите вредни последици. Отложеното изтърпяване на наказанието по реда на чл. 66, ал.1 от НК отразява правилна преценка за възможността върху подсъдимите да се въздейства превъзпитателно и поправително извън затвора. Установените по делото данни за тяхната социална и професионална реализация разкриват личности с ниска степен на обществена опасност, чиято изолация от обществото не би удовлетворила и целите на генералната превенция. Определеният изпитателен срок е в състояние да реализира предупредителната и възпираща функция на наказателната репресия. Правилна е и преценката на решаващите състави, че при установената степен на обществена опасност на подсъдимите лишаването им от лекарски права би било лишено от смисъл. Върху това решение несъмнено законосъобразно влияние е оказал и анализът на допуснатите нарушения, които, макар да са в причинно-следствена връзка с трагичния резултат, не показват толкова голяма тежест, която да налага обществото да се предпази от лекарската практика на двамата подсъдими. Коментираните санкции като вид и размер не противоречат и на целите на генералната превенция. Последните се намират в диалектическа връзка с целите на личната превенция и се реализират чрез нея без да са в конкурентно съотношение помежду си. Не би могло да се очаква, че наказание, чиято строгост надхвърля необходимото за поправяне на осъдения, ще въздейства възпитателно и предупредително върху останалите членове на обществото. Идеята за санкцията единствено като назидание за останалите членове на обществото е чужда на българската наказателна система. Само справедливото по вид, размер и начин на изтърпяване наказание може да изпълни превантивната функция на наказателноправната репресия. При оценка на справедливостта на наложените и на двамата подсъдими санкции е необходимо да се съобрази в контекста на смекчаващите обстоятелства и продължителността на наказателното производство, продължило повече от шест години . Този срок надхвърля разумните граници по чл. 6 от ЕКЗПЧОС и не е в корелация с виновно поведение на подсъдимите или непреодолими доказателствени усложнения. IV. Несъстоятелни са и оплакванията на повереника на частните обвинители и граждански ищци относно гражданската част на проверявания съдебен акт. Предвид отмяната на решението по отношение на д-р М. по направените в касационната жалба оплаквания във връзка с неговата гражданска отговорност следва да се произнесе нов състав на въззивния съд. Останалите доводи на жалбоподателя относно отхвърления иск на ищцата А. Й., са несподелими. Цитираната съдебна практика не опровергава позицията на въззивната инстанция, тъй като съдържа изцяло подкрепящи я аргументи. Коректния прочит на проверявания съдебен акт показва, че искът на А. Й. за сумата 350 000 лева е приет за допустим и отхвърлянето му е изцяло поради констатираната от съда неоснователност, произтичаща от платеното на същата ищца обезщетение с правно основание чл. 49 от ЗЗД от УМБАЛ [фирма] в размер на 277 295,73 лв. Безспорно е, че тази сума касае същата неимуществена вреда, причинена от признатите за виновни подсъдими. Това обезщетение законосъобразно е отчетено като справедливо и поради това е отхвърлена възможността да бъде присъдена разликата до претендираната искова сума. Съдът не е имал легално основание да включи към кръга на солидарните длъжници д-р Т.. Той е оправдан за инкриминираната дейност т.е не е установено противоправно деяние, разкриващо каузалитет с настъпилата смърт на пострадалата, поради което не следва да носи гражданска отговорност на деликтно основание. По жалбата на защитника на подсъдимита д-р И. П. С. Жалбата е неоснователна. На първо место не се установяват посочените нарушения на процесуалните правила. Доводите на защитата в подкрепа на касационното основание по чл. 348, ал. 1, т. 2 от НПК, разгледани в изложената в жалбата последователност, изцяло се опровергават от данните по делото. Не е вярно твърдението, че в обвинителния акт са изложени само общи бележки, които не изясняват дължимото от подсъдимата поведение. Обвинението е формулирано и поддържано по достатъчно достъпен за възприемане начин, който не изисква свръхкогнитивни способности от подсъдимата и нейния защитник. На стр. 42 от въззивното решение могат да се прочетат съображенията, с които това оплакване вече е било отклонено при точно спазване на обвързващите съдилищата указания на ППВС № 2/1979 г., т. 6 , относно конструкцията на обвинение по бланкетната норма на чл. 123 от НПК. Прокурорът е описал действия на подсъдимата на 23.12.2010 г. и е посочил как и защо те нарушават нормативните ѝ задължения по чл. 53 от Правилник за устройството, дейността и вътрешния ред в УМБАЛ [фирма] , от т. 9.1.1. , т. 9.2 и т. 9.2.1 от Медицински стандарт „Трансфузионна хематология”, утвърден с Наредба № 9/ 25.04.2006 г. /като не е изискала определяне на кръвната група на пациентката по системите ABO и Rh/, както на раздел VIII, чл. 40 и чл. 41 от Правилника за устройството, дейността и вътрешния ред в УМБАЛ [фирма] /, като забавила приемането на детето в отделението и диагностичния процес и не насочила И. като спешно болна за изследване и консултиране при леглото/. Непредубеденото възприемане на решението изключва основателността и на довода, че въззивната инстанция не е обсъдила ползващите подсъдимата факти за натовареността на спешния кабинет и липсата на подходящо медицинско оборудване. Напротив, те са прецизно изяснени от двете предходни инстанции и са съобразени както при преценка на възможността на д-р С. да окаже адекватна помощ на Г. И., така и при индивидуализация на наложеното ѝ наказание в контекста на смекчаващите обстоятелства. На второ място не се констатираха и нарушения на материалния закон. Неубедително от доказателствена и логична гледна точка е твърдението на касатора, че между вменените на подсъдимата нарушения при приемането на детето в болничното заведение на 23.12.2010 г. и смъртта му не съществува причинна връзка. Събраният доказателствен материал и преди всичко експертната интерпретация на събраните от двете инстанции данни опровергават тази линия на защита. Те категорично показват, че по отношение на Г. И. д-р С. не е изпълнила дължимите медицински процедури в пълен обем и с дължимата грижа съобразно медицинския стандарт и правилата на лечебното заведение. При прегледа на детето тя е възприела физическото му състояние и тонус и е получила информация за проведената операция и предходното хоспитализиране на 15.12.2010 г. От съществено значение за преценката й за спешността на случая и необходимостта от подготовка на бъдещо кръвопреливане са били и обективните показатели от извършените лабораторни изследвания. Правилно двете предходни инстанции са се позовали на еднопосочните експертни становища, че при оплаквания за кървене от оперативното поле, почти двадесет дни след операция, би следвало да се направят всички изследвания, подготвящи ревизия, включително определяне на кръвногрупова принадлежност и осигуряване на изогрупова кръв. Само за илюстрация касационната проверка препраща към едно от експертните заключение - това на шесторната допълнителна съдебномедицинска експертиза, според което дежурният лекар в спешния кабинет е бил длъжен за вземе кръв за определяне на кръвната група на пациентката, а също така още в 17.30 часа да предприеме спешно настаняване с изследвания и консултации при леглото й. Експертите също така са стигнали до категоричен извод, че ако това е направено своевременно, когато все още жизнените показатели на детето са позволявали и предопределяли успешен изход, би се избегнал трагичния краен резултат. Въззивната инстанция не е допуснала нарушение на закона /процесуален и материален/, като не се е съгласила със защитата на подсъдимата д-р С., че състоянието на детето е определено като спешно само на база показанията на родителите, при игнориране на показанията на лекарите и медицински сестри, които са видели Г.. Правилни са разсъжденията на проверяваната инстанция, че отговорността за правилно определяне на диагнозата и следващите от нея необходими изследвания е била на приемащия лекар, а не на другите лица, с които детето се е срещнало. Към изложените в тази връзка съображения е необходимо да се прибави, че изброените от защитата свидетели не са специалисти УНГ / с изключение на д-р Р., който също е подсъдим /. Техните наблюдения и преценка не са били обвързващи за отговорния специалист – д-р С., която би следвало да ги анализира с оглед спецификата на болестното състояние на детето и рисковете от развитието му. В тази връзка е уместно да се отбележи, че експертите по делото единодушно определят следоперативното изкървяване при операция от сливици като добре известно и предвидимо усложнение и следователно прогнозата за неговото настъпване не би могла да е извън преценката на лекуващия Г. И. лекар. Напълно ненужна за изясняване на обективната истина е изтъкваната в жалбата необходимост от изследване на записите от камерите в болницата , които да разкрият дали детето е ходело или тичало. Така изложена, макар в раздела от жалбата, посветен на неспазване на материалния закон, претенцията насочва към непълнота на доказателствата, която, както е добре известно, не е касационно основание. Дори да бъде разтълкувана като критика съм процесуалната активност на съда при събиране на доказателства, тя не придобива релевантност за установяване на съществени процесуални нарушения. Това е така, защото съдебните състави прецизно са посочили идентифицираните от експертите признаци на спешност при снемане на анамнезата на пациентката и първите лабораторни анализи, сред които не са данните за двигателната му активност или дихателните му проблеми, върху които акцентира защитата. Тези обстоятелства не са били решаващи, макар да са повлияли върху неправилното решение на приемащите лекари да третират Г. като амбулаторен болен, който може да бъде прегледан и изследван чрез самостоятелни посещения на различни кабинети. Спешността е била налична, според вещите лица, поради първите белези на хиповолемичен шок, но за тяхното диагностициране се е искало насочено мислене, тъй като при децата те са трудно разпознаваеми и често маскирани зад адекватност и физическа активност. Двете предходни инстанции, базирайки се на посочените експертни оценки, са подчертали нееднократно, че данните за съобщено повторно кървене в рамките на една седмица и данните от 16.39 часа за тежък анемичен синдром и данни за системен възпалителен процес, са изисквали различно от предприетото от д-р С. поведение по настаняването на Г. в отделението. Момиченцето е трябвало да бъде настанено на легло и да се започне там консултирането му с педиатър и предприемане на допълнителни изследвания и наблюдения. Несъстоятелни са и твърденията за обективна невъзможност д-р С. да назначи определяне на кръвната група на детето. Напротив, допълнителната съдебномедицинска експертиза по писмени данни е проверила структурата на УМБАЛ [фирма] и е дала заключение , че в нея действа лаборатория по имунохематология с денонощен режим на работа с дежурни лекари и/или медицински лаборанти. При тази констатация не е съществувала никаква пречка д-р С. да назначи всички нужни изследвания. Без връзка с въпроса за наказателната отговорност на подсъдимата са посочените в жалбата действия на другите й колеги на 16.12.2010 г., тъй като с тази дата обвинението е свързало само поведението на подсъдимия д-р М.. Полезно е все пак да се спомене, че неспазването на професионални задължения, произтичащи от медицинските стандарти, дори да е наложено като практика, не губи наказателноправното си значение за нарушителя. Неоснователно е и твърдението, че съдът произволно е удължил периода на забавяне на хоспитализирането на детето. От обсъждания съдебен акт е видно, че решаващите състави изключително детайлно са проследили по часове и минути престоя на Г. И. в УМБАЛ [фирма] – от появата й пред спешния кабинет до фаталния край в операционната зала. Опитите на защитата да свържат продължителността на този период с поведението на други лица е без доказателствена подкрепа. Вярно е, че Г. и майка й били върнати от дежурната сестра в отделението и насочена към онкохематологичната клиника, но това е станало в изпълнение на указания на д-р С. за консултация с педиатър. Прочее, жалбоподателката е била добре запозната както с отдалечеността на тази клиника, така и с обичайното забавяне на прегледите. Вярно е също така, че майката на Г. е изпратила в този период /по нейни показания/ някакви вещи, но това е сторила докато чакала с детето пред хематологичното отделение, поради което не е допринесла за забавения преглед. По-важно е обаче да се подчертае, че изобщо не е било допустимо Г. да се препраща от кабинета на кабинет докато се е нуждаела от спешно настаняване на легло и незабавно лечение. Несъстоятелно е и оплакването , че не е ясно становището на въззивния съд относно субективната страна на деянието. Въззивната инстанция е инкорпорирала изцяло правните изводи на първата инстанция, включително тези относно вината на д-р С. под формата на небрежност. По този начин са възприети разсъжденията, че подсъдимата е имала задължението и обективната възможност да установи първите признаци на хиповолемичния шок на детето, да пристъпи към незабавно настаняване и определяне на кръвната му група и така да даде шанс за успешно лечение. Тя не е предвиждала настъпването на общественоопасния резултат, но с оглед професионалната си компетентност е била длъжна и е могла да го предвиди. Обобщено, при правилно установените фактически данни съдът е спазил закона, като е субсумирал действията на подсъдимата д-р С. под нормата на чл. 123, ал.4 от НК. Останалите оплаквания на защитата за явна несправедливост и недължимост на обезщетение по гражданските искове, са изведени като функция на твърдението за невинност на подсъдимата. Предвид изложените вече съображения за тяхната неоснователност не следва да бъде уважена и тази част от жалбата на защитника над-р С. . По жалбата на подсъдимия д-р Ю. Д. Р. Жалбата е неоснователна. Защитниците на подсъдимия се позовават на всички касационни основания по чл. 348, ал.1 от НПК с подробни аргументи, които касационната инстанция намира за неприемливи. Оплакванията за съществени нарушения на процесуалните правила в основната си част се свеждат до критика към въззивното решение поради безкритично възприемане на изводите на първоинстанционния съд. Жалбоподателите твърдят, че въззивният съд е игнорирал и тълкувал превратно част от доказателствения материал и не обсъдил съществени възражения на защитата по фактите и правото. Внимателното съпоставяне на доводите на касатора със съдържанието на проверявания съдебен акт опровергава тази критика към въззивния съд. Анализът на обжалваното решение разкрива, че съдържателно съдът е дал отговор на всички, изтъкнати и пред настоящата инстанция, същностни възражения на защитата. На първо място това се отнася до възражението за липса на причинна връзка между деянието на д-р Р. и смъртта на Г. И.. Според защитата устните разяснения на вещите лица противоречат на обратното становище на съда. В подкрепа на твърдението си касаторите привеждат цитати от разпитите на трима свидетели /д-р С. Й., д-р Б. Б. и д-р И. Ц./ и на трима експерти / д-р П. , д-р С. и д-р Г./. Касационната проверка, след като се запозна изцяло с получената от изброените лица информация, не стигна до заключение за процесуални грешки в доказателствената дейност на проверяваната инстанция поради следните съображения: Настоящият съд вече изрази по-горе становището си относно доказателствената стойност на мненията на свидетелите-лекари за адекватността на лечението на пострадалата. Цитираните от жалбоподателите пасажи от показания не съдържат описание на факти, относими към предмета на доказване, а представляват съждения и умозаключения с оценъчен характер. Предходните инстанции са ги ценили именно в тази светлина. /вж.стр. 34 от въззивното решение и стр. 29 от мотивите на първата инстанция/ и са кредитирали само тази част, която има фактическо съдържание. Касационният съдебен състав намира този подход за правилен и съобразен с доказателствените принципи на наказателния процес. Останалите цитати, които принадлежат на три от вещите лица, основателно не са възприети като подкрепящи тезата на подсъдимия. Касационната инстанция споделя оценката на въззивния състав, че те се третират от защитата извън контекста както на пълните експертни заключения, така и на пространните разяснения на всички участвали в тях експерти. Д-р П., заедно с д-р С. и д-р П., е дала заключение по съдебномедицинска експертиза № 20, в което, in fine, е отбелязано, че се е налагало да се следят на къси интервали кръвните показатели на детето и се направи подготовка за преливане на кръв, кръвни деривати или кръвозаместители при нужда. В съдебно заседание на 19.05.2014 г., което се цитира в касационната жалба, д-р П., коментирайки въпрос № 3 от експертизата, е подържала изразеното там становище, че за периода от 17.30 до 20.00 часа на 23.12.2010 г. е трябвало да се действа бързо като се направи изследване на кръвна група и кръвопреливане. Посочената от защитата реплика „Трудно е да се каже какво би станало, ако беше направено кръвопреливане” е в отговор на въпрос, касаещ спешността на операцията при висок риск след поредното изкървяване на детето, поради което не се конфронтира с вече изразеното мнение за необходимост от предшестващо определяне на кръвната група на пациентката. Същият коментар се отнася и до позоваването на израза на вещото лице д-р С. от съдебното заседание на 10.06.2014 г.” кръвопреливането не е могло да спаси живот на този етап” . Еспертите д-р Г. и д-р С. са разпитвани неколкократно, но защитата е избрала само част от разясненията им от 10.06.2014 г., дадени в контекста на комисионната съдебномедицинска експертиза. Тогава те не са се разграничили, а напротив, потвърдили са вече изразеното заключение, според което реанимацията на детето в стаята е започнала късно, без да има определена преди това кръвна група и без да е взет под внимание фактът за кръвозагуба. Вещите лица наблегнали на обстоятелството, че направените лабораторни изследвания били непълни, като при висок брой левкоцити на фона на тежък анемичен синдром от протрахираната кръвозагуба не е изследван фибриноген, електролити, рН и др. Пред първостепенния съдебен състав д-р С. е подчертал необходимостта още при постъпването на детето и следващите час-два да се определи кръвната група, дори да няма индикации за кръвопреливане към този момент, защото вече е можело да се очаква, че ще възникне такава необходимост. Тук е мястото да се отбележи , че влошаването на състоянието на пострадалата по-малко от час след като била прегледана от д-р Р. е показало основателността на тези опасения. Най-сетне и вещото лице д-р Г. в рамките на допълнителна съдебномедицинска експертиза по писмени данни също е установил данни за възможността за изкървяване на оперативното поле при операцията на Г.. Пред съда, наред с посочените от защитата изявления, той е обяснил, че абсолютни индикации да кръвопреливане е имало след получаване на вторите лабораторни изследвания в 21.06 часа , но тогава , ако е имало кръвна група, са щели да бъдат спестени много ценни животозастрашаващи минути за детето. Малко след това е пояснил, че двете изследвания на кръвта са много раздалечени във времето, а интензивното проследяване е предполагало да има и други назначения. Експертите са се обединили около становището , че ако такива е имало е можело да вземат адекватни мерки както за кръвопреливане, така и за стартиране на инвазивни процедури. Извън фактическия контекст по делото и най-вече извън експертната му трактовка е оплакването за превратност в тълкуването на доказателствената база, обусловила извода, че д-р Р. е бил длъжен да предприеме действия за определяне на кръвната група на Г. И. с оглед бъдещо кръвопреливане. По-горе вече бяха приведени експертни становища точно в противната насока. В отговор на жалбата би следвало да се отбележи, че и за д-р Р. важат разсъжденията, свързани с действията на д-р С., за наличие на разпознаваеми признаци на хиповолемичен шок, налагащ подготовка за кръвопреливане. Предходната инстанция правилно е съобразила, наред с всички останали доказателства, и категоричното становище на комисионната съдебномедицинска експертиза, допусната в хода на първоинстанционното съдебно следствие, според което вещите лица / сред които и д-р С. и д-р Г./ са заявили , че „достатъчно и категорично основание за определяне на кръвната група при детето Г. е само анамнезата, че тя постъпва за втори път в рамките на една седмица с кървене от орофаринкса” . Въззивният съд не търпи упрек и за пренебрегване на други важни обстоятелства, с които защитата свързва отпадане на наказателната отговорност на подсъдимия. Те са изброени на стр. 3 от допълнението на жалбата и резюмирани се свеждат до твърдението, че д-р Р. не е знаел за хеморагията на детето, не е имал обективна възможност да предвиди необходимост от кръвопреливане, но въпреки това е предприел адекватни действия за преодоляване на кръвозагубата. В обжалваното решение, на стр. 44 до стр. 46, може да се прочете коментарът на втората инстанция по същите възражения. В разсъжденията на апелативния съд не се съзира и следа от твърдяното от жалбоподателя извращаване на доказани факти във вреда на подсъдимия. Съдебният състав е отхвърлил мнението на защитата по спорни въпроси, но не е влязъл в конфликт с принципа за разкриване на обективната истина. Избирателното цитиране на части от разясненията на вещите лица и неубедителните от логическа гледна точка заключения, свързани с тях, които защитата излага, не разколебават правилността на фактическите изводи на предходната инстанция. Само за илюстрация за този неприемлив от позиция на чл.13 и чл.14 от НПК коментар на жалбоподателите заслужава да се посочи смесването, което те правят, на две различни медицински процедури – определянето на кръвната група и същинското кръвопреливане. Касаторите некоректно оперират с изявления на вещите лица за момента, в който е настъпила необходимостта от спешно кръвопреливане, отнасяйки към него задължението да се определи кръвната група на Г.. Така те избягват защитения от вещите лица и възприет от съда извод, че както д-р С., така и д-р Р. е трябвало да определят кръвната група на детето, дори само на база на анамнезата при постъпване. Без връзка с доказателствената съвкупност и поради това – произволно и неубедително, е и твърдението, че предприетите от д-р Р. действия са удовлетворявали медицинските стандарти. Напротив, според комисионната съдебно-медицинска експертиза пред първата инстанция, не е било правилно да се вливат биопродукти „като на война”. Обемът кръв е следвало да се запълни с кръвни продукти. Не са останали без отговор и възраженията на защитата относно значението на становището на педиатъра - онкохематолог за предприетото от д-р Р. лечение на пострадалата. Въззивният съд е отделил достатъчно внимание на тази консултация и го е обективирал в текста на стр. 46. Касационният състав не намира основание да не се съгласи с изложените там съображения. Консултацията с педиатър само е допълнила информацията, нужна на лекуващия лекар за точна диагноза и адекватно лечение, но съвсем не е предписала какво да бъде то. Д-р Р., като специалист УНГ , след преглед на пациентката, е следвало да определи обема медицински грижи и да включи сред тях изследване на кръвната група на детето поради наличните анамнестични и лабораторни данни. Настоящият състав отказва да възприеме аргумента на защитата, че съдът , в нарушение на процесуалните правила, не е разбрал уговорката на вещите лица за „ретроспективно” изготвяне на заключенията след спокоен анализ на обстоятелствата. Тази бележка на вещите лица е разбираема и относима към всички видове експертизи доколкото те обсъждат отдалечени във времето събития. Съществено в случая е, че съдът не е открил факти, ограничаващи възможността д-р Р. също така спокойно да прегледа Г. И. и да назначи адекватни процедури . В отделението е било прието само едно дете, появата му е била очаквана, целият диагностичен потенциал на болницата е бил на разположение на лекуващия лекар /в частност лаборатория по имунохематология с денонощен режим на работа/. Категорично неприемливи са коментарите в жалбата , че д-р Р. не е имал достъп до важна информация, която вещите лица са получили чрез аутопсията на пострадалата. За да назначи определяне на кръвната група на Г. д-р Р., както вече бе отбелязано, е имал достатъчно данни, но не ги е осмислил. Отделен е въпросът , че аутопсията е невъзможен метод за диагностициране с цел лечение и настоящият състав не допуска, че защитата очаква обосноваване на друг отговор. Обобщено, касационната проверка не потвърди оплакванията на защитата за съществени нарушения на процесуалните правила при разглеждане и решаване на делото от възивната инстанция Не се установи и отклонение от правилното приложение на материалния закон. Деянието, за което д-р Р. е признат за виновен, осъществява от обективна и субективна страна състава на престъпление по чл. 123, ал. 1 от НК. В спора относно адресата на нарушената от подсъдимия правна норми по чл. 53 от Правилник за устройството, дейността и вътрешния ред в УМБАЛ [фирма] и на т.9.1.1., т.9.2 и 9.2.1 от Медицински стандарт „Трансфузионна хематология”, утвърден с Наредба № 9/25.04.2006 г. на министъра на здравеопазването, касационният съдебен състав подкрепя становището на предходната инстанция, изразено на стр. 44 от решението. Задължение за определяне на кръвната група е съществувало, по силата на тези нормативи, както за д-р С., така и за д-р Р., макар те да не са подготвяли детето за операция. Това следва от категоричното становище на експертите , че състоянието на детето прогнозируемо е насочвало към необходимост от кръвопреливане и ревизия на оперативното поле. Прочее, точно такива са разпоредбите на т. 9.1.1 и т. 9.2.1 от посочения медицинския стандарт, според които кръвните групи по системите АВО и Rh антиген се определя на всички пациенти при постъпване в лечебно заведение в случаите, когато се допуска евентуално кръвопреливане в хода на лечебния процес. Възражението на защитата, че решението надхвърля обвинението, защото прокурорът не е обвинил д-р Р. задето не е предвидил евентуално извършване на оперативна интервенция, не държи сметка както за обстоятелствената част на обвинителния акт /стр.9/, така и за рамките на предмета на доказване в настоящия процес. Двете предходни инстанции с нужната задълбоченост са изследвали действията на д-р Р. именно в аспекта на предвидимост от кръвопреливане на пострадалата и, както вече бе обсъдено, еднозначният отговор на експертите е, че такава необходимост в хипотезата на евентуалност при прегледа на детето е съществувала - както поради признаците за кръвозагуба , така и поради известния за специалистите оперативен път за лечение на кървенето. Не е допуснато нарушение на закона и с цитирането на правилата на добрата медицинска практика. Върховният касационен съд вече е имал възможността да се произнесе за тяхното нормативно естество Вж. Решение № 551 по н.д. 2137/2013 г. , ВКС,, трето наказателно отделение и настоящият състав не намира причина да преосмисли тази практика. Общите правила за добра медицинска практика дават насоки за професионално поведение на лекарите, те представляват негова рамка и модел и поради това не са детайлни. Ето защо конкретните нарушения на подсъдимите са изведени от Правилника за устройството, дейността и вътрешния ред в УМБАЛ [фирма] и от Медицинския стандарт „Трансфузионна хематология”, утвърден с Наредба № 9/25.04. 2006 г. на министъра на здравеопазването. Касационната проверка не намери нарушение на въззивния съд и при обосноваване на субективната стана на престъплението, извършено от д-р Р.. При установените по делото обстоятелства за състоянието на детето подсъдимият е могъл и е бил длъжен да предвиди настъпването на вредоносния резултат. Данните по делото напълно опровергават възраженията на защитата, че касаторът не е разполагал с достатъчно време за назначаване на изследване на кръвногруповата принадлежност на детето. По делото изключително прецизно е изследвано времетраенето на подготовката за кръвопреливане и в условията на спешност, както се сочи и в допълнението на жалбата, то е сведено до около 30 минути. Този половин час е бил на разположение на д-р Р. преди края на дежурството му. За пълнота на изложението и поради фиксирането на жалбоподателите върху извода на съда на стр. 49 от решението, че хеморагията е установена по-късно и е останала неизвестна за подсъдимия, следва да се отбележи, че въззивният съд веднага е обяснил защо този факт не обуславя извод за невинност на лекаря – тъй като той не се е нуждаел от аутопсионна находка, за да назначи определяне на кръвната група при наличните анамнестични данни, обуславящи това действие. Жалбата на защитниците на д-р Р. е неоснователна и относно явната несправедливост на наказанието , тъй като тя се обосновава единствено с аргумент за невинност, който е отхвърлен по изложените съображения. В заключение, касационният съдебен състав не стигна до извод за отмяна на въззивното решение на касационните основания по чл. 348, ал.1, т.1 - 3 от НПК. Водим от горното и на основание чл.354,ал.1, т.1 и т.2 във вр. с ал.3, т.2 и чл. 348, ал.3 т.2 от НПК Р Е Ш И ОТМЕНЯВА решение №197 от 18.05.2016 г. по внохд № 310/2015 г. на Софийския апелативен съд в частта, с която е отменена присъда № 300 от 24.11.2014 г., постановена от СГС, НК , 35 състав по нохд № 5599/2013 г., в наказателноправната, санкционната и гражданскоправната част касателно подсъдимия М. Б. М., както и в частта, в която в тежест на същия са възложени деловодните разноски, и производството по делото е прекратено по отношение на същия подсъдим. Връща делото за ново разглеждане в отменената част от друг състав на същия съд. Оставя в сила решението в останалата му част. Решението не подлежи на обжалване. ПРЕДСЕДАТЕЛ : ЧЛЕНОВЕ: 1. 2.