10
О П Р Е Д Е Л Е Н И Е
№ 251
гр. София, 10.05.2022 г.
ВЪРХОВЕН КАСАЦИОНЕН СЪД, ТЪРГОВСКА КОЛЕГИЯ, първо отделение в закрито заседание на 13.04., две хиляди и двадесет и втора година, в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: БОЯН БАЛЕВСКИ
ЧЛЕНОВЕ: КРИСТИЯНА ГЕНКОВСКА
АНЖЕЛИНА ХРИСТОВА
като изслуша докладваното от съдия Боян Балевски търговско дело №1556/21 г. за да се произнесе взе предвид следното:
Производството е по реда на чл. 288 ГПК.
Образувано е по касационна жалба от страна на пълномощника на Национална здравноосигурителна каса/НЗОК/-гр.София, ЕИК[ЕИК] срещу решение №260070 от 23.04.2021 г., постановено от АС-Варна по в.т.д. №37/2021г., с което е потвърдено първоинстанционното решение №260314 от 27.10.2020 г., постановено по т.д. №279/2020 г. на ОС-Варна, с което касаторът е осъден да заплати на УМБАЛ „Св.Марина“ЕАД –гр. Варна сумата от 89 736 лева- стойност на извършено лечение на пациенти по клинични пътеки и извършени амбулаторни процедури за м. юни 2017 г., ведно със законната лихва от подаване на ИМ-08.02.2020 г. до окончателното плащане, в следствие на надлимитна дейност по договори № 030811/31.05.2017 г., № 031895/31.05.2017г. и № 032104/31.05.2017 г.- за оказване на болнична помощ по клинични пътеки , 22 982,-обезщетение за забава за периода 01.08.2017 г.-07.02.2020 г., както и в частта за разноските .
В касационната жалба се навеждат оплаквания за противоречие с материалния закон и необоснованост.
В изложението на основанията за допускане на касационното обжалване се сочи, че са налице предпоставките по чл.280 ал.1, т.2 и чл.280 ал.2 ГПК.
Ответната по касационната жалба в писмен отговор изразява становище за липса на предпоставки за допускане до касация.
Върховният касационен съд, Търговска колегия, второ отделение , като констатира, че решението е въззивно и цената на иска е над 20 000 лева намира, че касационната жалба е допустима , редовна и подадена в срок.
За да постанови обжалваното решение, с което е счел за основателен така предявения иск, въззивният състав се е позовал на следното :
Предявени са искове с правно основание чл.59 ЗЗО и чл.79 ЗЗД, чл.86 ЗЗД. Ищецът като изпълнител на болнична мед.помощ основава иска си на неизпълнение на договорно задължение на насрещната страна НЗОК при едновременни твърдения за собствената си изправност както и твърдения за нищожност на клаузите от индивидуалните договори, предвиждащи лимитиране в подлежащата на заплащане от касата мед.дейност. Поставеният спор касае извършената от ищеца мед.дейност по клинични пътеки, амбулаторни и клинични процедури по три индивидуални договора, съответно под №030811/31.05.2017г., №311895/31.05.2017г. и №032104/31.05.2017г. за болнична помощ, за периода 01.06.2017г. до 31.06.2017г. Страните не спорят относно качеството си, сключването на цитираните договори, техния предмет, извършването на дейността и заплащането ѝ до размера, предвиден за съответните дейности в приложение №2 към договорите.
От събраните доказателства, вкл. изслушаната съдебно-счетоводна експертиза, се установява, че ищецът е изпълнил точно и в пълен обем възложените му с договорите за болнична помощ съгласно чл.59 ЗЗО задължения, отчел е тази дейност съобразно утвърдената методика на възложителя, срещу което е получил частично плащане до размера на утвърдените в приложението лимити. Относно това, дали е налице неизпълнение на насрещното задължение на НЗОК да заплати изцяло предоставената на здравноосигурените лица болнична помощ в обема на дължимата такава съгласно чл.5, т.9 и т.10 ЗЗЖ, чл.4 ЗЗО, чл.2 ЗЗ и чл.52 КРБ на РБ и принципите за закрила от държавата на здравето на нейните граждани, на опазването му като национален приоритет и гарантиране на своевременна, достатъчна и качествена медицинска помощ в кръга на гарантирания от бюджета на НЗОК пакет от медицински дейности по чл.45 от ЗЗО, съдът е изложил следните съображения: .
Отношенията между НЗОК и изпълнителят на БМП във връзка с разходване на здравноосигурителни средства и обусловеното от това договаряне и плащане на осъществена медицинска помощ са подчинени на финансов механизъм за разпределение на лимитирани бюджетни средства. Индивидуалното договаряне с изпълнителите е разчетено и се осъществява в рамките на утвърдени, предварително фиксирани обеми и стойности. Законодателно въведеният регулаторен механизъм в отношенията между РЗОК и изпълнителите на медицинска помощ е намерил отражение в сключените индивидуални договори от 31.05.2017г., които имат за предмет престиране на болнична помощ в определени стойностни рамки. Финансовата рамка, очертана от ЗБНЗОК става задължителна за изпълнителя на болнична помощ след подписване на договорите по чл.59 ЗЗО. Съответствието на посоченото законодателно разрешение е изрично признато в Решение № 2/22 февруари 2007г. по к.д.№12/2006г. на КС на РБ. Уговорената в сключения между НЗОК и изпълнителя на медицинска помощ индивидуален договор за оказване на болнична помощ клауза, съгласно която на изпълнителя се заплаща извършената и отчетена дейност по клинични пътеки само ако е в рамките на стойностите по Приложение № 2, не е нищожна на основание чл.26, ал.1 ЗЗД. Тази клауза не противоречи на императивни разпоредби на ЗЗО и съответства на чл.4 от ЗБНЗОК и Националния рамков договор. Следва да се отчете,обаче,че здравноосигурените лица не са страна по Националния рамков договор за медицинските дейности, нито по договора за приемане на обеми и цени на медицинската помощ по чл.55, ал.2 ЗЗО. В същото време те имат право на свободен достъп до медицинска помощ в определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, както и свободен избор на изпълнител, сключил договор с РЗОК /чл.4 и чл.35 ЗЗО/, а НЗОК е длъжна да заплаща всички здравни дейности в обхвата на този пакет /чл.45 ЗЗО/ на съответния изпълнител, предоставил медицинската помощ на здравноосигуреното лице. В случай, че общата стойност на извършените от всички изпълнители дейности не надхвърля бюджета на НЗОК за съответната година, включително резерва, предвиден в него, липсва основание да се откаже плащане с основание „надлимитната дейност“ за съответния месец на конкретния изпълнител. Здравноосигурените лица не могат да бъдат лишени от предоставяне на медицинска помощ в рамките на гарантирания от закона пакет болнична медицинска помощ и свободен избор на изпълнител поради изчерпване на средствата от разпределените на изпълнителите лимитирани бюджети.
Въззивният състав се е основал и на това, че едновременно с принципа за бюджетно финансиране и контрол на медицинската дейност, обуславящ съобразяване на месечните лимити със съответния бюджетен закон /конкр. за 2017г./, законодателно е предвидена възможност за корекция на предварителните, месечно заложени обеми и стойности на медицинските услуги. Приложимите към 2017г. Правила за условията и реда за прилагане на ЗБНЗОК, приети в съответствие със законовата делегация на чл.4, ал.4 от ЗБНЗОК, в чл.16 и сл., изрично визират процедура по корекция и допълнително закупуване на медицински дейности над утвърдените месечни лимити по Приложение №2 на договорите с НЗОК. Тази процедура, заедно с процедурата по чл.39, ал. 2 от договора, в приложимата към процесния случай редакция, освобождават изпълнителя на БМП да посочва основание за допускане на надлимитна спешна диагностика и лечение/хоспитализация на пациенти. Здравното заведение има абсолютно и неотменимо задължение да окаже спешна медицинска помощ на нуждаещите се пациенти. Съгласно чл.52 КРБ, гражданите имат право на здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна медицинска помощ и на безплатно ползване на медицинско обслужване при условия и по ред, определени със закон. Според Решение No 32 от 1998г. по к.д.No29/1998г., понятието "достъпна медицинска помощ" означава възможност за медицинско лечение на всички граждани в случай на заболяване и равни условия и еднакви възможности за ползване на лечението" при гарантиране на свободен достъп на осигурените лица до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни помощи, както и избор на изпълнител, договорил се с касата". Договорът с НЗОК представлява средство за реализация на конкретен, зачетен от правния ред обществен интерес – конституционно закрепеното право на достъпна медицинска помощ при спазване принципа на равенство и правото на избор на изпълнител, вменява на държавата задължение чрез специализирания публичен орган – НЗОК /и съотв.РЗОК/ да носи отговорност за паричното обезпечаване на този удовлетворен интерес. Несъответствието между очаквания финансов ангажимент и наложилият се в рамките на изпълнение на медицинската помощ не освобождава от задължение специализирания орган, отговорен за разплащането. Осигуреното лице е внесло здравни вноски и законът го освобождава от задължението да плаща или доплаща на изпълнителя на медицинска помощ. Същевременно, изпълнителят е длъжен да приеме потърсилото го лице и да престира медицинска помощ. Задължението на НЗОК да покрие плащането на изпълнителя възниква от изпълнената престация в полза на осигурено лице, чиято зачетена от правния ред нужда от медицинска помощ е удовлетворена. При разрешаване на правния спор в случая съдът следва да съобрази и обезпечи прилагане на по-висшия по степен нормативен акт КРБ. Освен това, като всеки бюджет /фин.план/, НЗОК може да поставя само прогнозни граници на обеми и стойности на болничната помощ, но не може да контролира този процес, още по-малко има право да интервенира в мед.дейност. След като всяко едно здравноосигурено лице има право да получи медицинска помощ от свободно избрано лечебно заведение, сключило с НЗОК договор по чл.59 ЗЗО, това лечебното заведение няма право да отказва предоставяне на медицинска помощ, мотивирайки се с бюджетирането на дейността. Изпълнението от лечебното заведение на това задължение и извършване на медицинска дейност след достигане на лимита не е основание възложителят НЗОК да се освободи от задължението да заплати съответните "надлимитни" дейности. Това е така, тъй като предоставянето на своевременна и качествена медицинска помощ от страна на избрания от здравноосигуреното лице изпълнител на медицинска помощ в превишение на установената месечна или тримесечна бюджетна рамка за съответната година не представлява неизпълнение на задълженията му по сключения между него и РЗОК индивидуален договор с последица отхвърляне от заплащане на извършената дейност. Заложените в приложението месечни и тримесечни стойности са само прогноза и средство за правилно администриране на бюджета на касата като не могат да представляват план за извършване на мед.дейност от всички изпълнители на такава. Следва да се отбележи, че в процесните договори не се съдържат клаузи, които да уреждат за чия сметка са разходите за дейности, извършени от изпълнителя след достигане на лимита, а няма и законово основание тези разходи да останат за негова сметка, доколкото не той извършва дейност по чл.1 и чл.2 от ЗЗО – по набирането на здравноосигурителни вноски и премии, управлението на набраните средства и тяхното разходване за закупуване на здравни дейности и услуги. Нещо повече, в договорите не е предвидена възможност след изчерпване на предварително определените стойности, лечебното заведение да прекрати извършването на мед.дейности. Напротив, в договора за оказване на болнична помощ изрично е въведено изискване ищецът в качеството му на изпълнител постоянно да осигурява договорената БМП, да разполага по всяко време на изпълнение на договора с медицински специалисти, да осигурява непрекъснато 24 - часово изпълнение на лечебната дейност. Съгласно чл.52 от ЗЗО, изпълнителите на медицинска помощ, сключили договор с НЗОК за оказване на медицинска помощ, включена в пакета, определен с наредбата по чл.45, ал.2, са длъжни да оказват на задължително здравноосигурените лица, без да изискват и приемат от тях плащане и/или доплащане, съответната медицинска помощ при спазване на утвърдените медицински стандарти по чл.6 от ЗЛЗ, правилата за добра медицинска практика, фармако-терапевтичните ръководства и осигуряване защита правата на пациента. Ето защо, попадащите в обхвата на чл.45 мед.дейности подлежат на плащане от съответната РЗОК.
Въззивният състав се е обосновал и с това, че според изслушаната експертиза, в голямата си част става въпрос за предоставена по спешност болнична помощ. Съгласно т.2 от заключението, главницата по иска е формирана от спешна и планова медицинска дейност, посочени по вид прием в приложения към ССЕ. Преобладаващата част видно от експертизата е предоставената спешна мед.помощ. Приеманите планови пациенти над достигане на лимита са обслужвани за периода от 19.06.2017г. до 25.06.2017г., след която дата не са приемани нови пациенти за периода. От заключението /т.6/ не се установява твърдението за ползване от ищеца на предвидената в чл.16 от Правилата възможност за увеличение до три процента за м.април и м.май 2017г., съответно за удържане на тези стойности от последния период от тримесечието, който съвпада с исковия. /м.юни 2017г./ Не се установява процентът на планов прием на пациенти след достигане на съответните лимити по договорите. Според съда, доколкото това обстоятелство обслужва тезата на НЗОК за неоснователност на претенцията поради липса на планиране и съобразяване с лимитирания месечен бюджет, то в тежест на възложителя е установяване наличието на обективна възможност за лечебното заведение да отложи приема на тази категория пациенти. Съгласно устните обяснения на вещото лице и изявленията на страните се установява, че значителна част от посочения „планов прием“ представляват неотложни мед.дейности – напр.хемодиализа.
Независимо от наличието на лимитни ограничения на договорната престация, действащата нормативна уредба предвижда способ за промяна в стойностите за заплащане на дейността /чл.21 от ПМС №57/2015г. за приемане на методики за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл.55, ал.2 ЗЗО и приложимите Правила/. Така в чл.8 от Правилата изрично е предвидено, че за случаите на спешна диагностика и лечение изпълнителят на болнична медицинска помощ може да подаде в РЗОК писмено заявление за увеличение на размера на месечната стойност на разходите за дейностите в БМП в приложение № 2 от индивидуалния договор за сметка на: стойностите в приложение № 2 от индивидуалния договор за следващите месеци от тримесечието, в размер до 5 на сто от стойността за съответното тримесечие, или до 5 на сто от утвърдените съгласно правилата по чл. 4, ал. 4 ЗБНЗОК за 2017г. стойности за следващото тримесечие. При обективно възникнали обстоятелства изпълнителят следва незабавно да информира съответната РЗОК, респ. случаите се внасят за разглеждане пред НС на НЗОК като решение за плащането им се взема при наличие на бюджетни средства. Следователно приложимата нормативна уредба предвижда възмездяване и за надлимитна дейност: при осъществена спешна медицинска помощ и при престирана планова помощ, която не е могла да бъде избегната по обективни причини. В тази насока следва да бъдат ценени и разпоредбите на чл.25 и чл.26 ЗЗО, уреждащи задължителен резерв в бюджета на НЗОК, включително и за непредвидени и неотложни разходи, възможността със средствата от резерва да се заплащат разходи в случай на значителни отклонения от равномерното разходване на средствата за здравноосигурителни плащания. От доказателствата по делото се установява, че изпълнителят на болничната помощ /ищецът/ е подписал допълнителните споразумения към договорите за болнична помощ от 28.06.2017г. с особено мнение именно поради несъгласие с определените месечни лимити. В подкрепа на извода, че ищецът е търсил корекция на тези стойности /по приложение №2/ от компетентния орган, са изпратените от него до НС на НЗОК писма от 31.03.2017г., от 04.05.2017г. и от 28.06.2017г. /на л.95 по делото/ НС на НЗОК има възможност да приеме решение за изменение и корекция на определените прогнозни бюджетни средства на съответните РЗОК и изпълнителите на медицинска помощ на основание чл.26, ал.2 ЗЗО, чл.4, ал.4 от ЗБНЗОК за 2017г. и пар.9 от ПЗР на ЗБНЗАК за 2017г. и Правилата, приети на основание чл.4 от ЗБНЗОК за 2017г.
Направен е извод, че по отношение на процесните дейности са налице всички предпоставки по чл.47 ЗЗО за заплащането им от касата, а от друга страна, не са налице изключенията по чл.51 от ЗЗО, когато касата може да откаже плащане. НЗОК има всички предоставени от закона възможности да планира, организира и пренасочва предоставения ѝ финансов ресурс в рамките на бюджета на НЗОК, така че да изпълни законово вменените задължения за гарантиране свободен достъп на здравноосигурените лица до качествена болнична помощ. Възложителя е дължен да извърши анализ на отчетите на всички изпълнители на БМП по реда на чл.16, ал.3 от Правилата и да удовлетвори допълнителните искания при спазване на критериите по т.1 до т.3. В случай, че допълнителните искания не могат да бъдат удовлетворят чрез неоползотворени средства от други изпълнители на БМП, РЗОК следва да приложи последващи мерки, включващи проверка на цялата отчетена месечна дейност на изпълнителя на БМП, на другите изпълнители на БМП и изготвяне на мотивирано искане до управителя на НЗОК за корекция, вкл. за сметка на утвърдения резерв. Като е бил длъжен да извърши преценката по чл.16 от Правилата за да постанови отказ, възложителят следва да установи обективна невъзможност за това, съобразно критериите, последователността и механизмите на специалните актове по прилагане на ЗБНЗОК за 2017г. В производството изобщо не са въвеждани такива възражения, съотв. не са били предмет на доказване. От това следва задължението на НЗОК да заплати на изпълнителя предоставената в рамките на утвърдения пакет по чл.45 ЗЗО медицинска помощ с оглед възмездността на правоотношението.
Поради изложеното, според съда, няма основание НЗОК да откаже заплащане на надлимитно извършени дейности по клинични пътеки, амбулаторни и клинични процедури. Така наречените лимити на месечни стойности се определят с оглед балансирано и оптимално разходване на бюджета на НЗОК и за създаване на финансова дисциплина в лечебните заведения, но те не могат да ограничат достъпа на пациенти до гарантираното им от КРБ, ЗЗ и ЗЗО здравеопазване, съответно здравната каса е длъжна да заплати на лечебното заведение стойността на извършената медицинска дейност. Не е установен недостиг на средства по годишно утвърдения бюджет на НЗОК. Въз основа на обосновано искане на ищеца ответникът не е предприел действия по сезиране на НС на НЗОК и УС на БЛС и не е инициирал приемане на позитивно или негативно решение за корекция на стойностите по приложението. Липсата на бюджетни средства подлежи на установяване единствено с решение на НС на НЗОК, инициирано от РЗОК по конкретна, надлимитна дейност на изпълнителя, следователно основание за отказ за корекция на лимитите и заплащане на надлимитната спешна помощ не се установява. Поради установяване основанието на претенцията за плащане, съдът съобрази съответствие между претендираните суми и установените по счетоводната експертиза стойности на извършената, отчетена и незаплатена дейност по трите договора. Искът следва да бъде уважен в пълен размер.
В изложението по чл.284 ал.3,т.1 ГПК не се формулират от страна на касатора правни въпроси.
Твърди се, че приетото с обжалваното въззивно решение е в противоречие с РКС №2/22.02.2007 г. по конст.дело №`12/2006 г. на КСРБ -основание са допускане на касационно обжалване съгласно чл.280 ал.1,т.2 ГПК.
Относно наличие на основание за допускане до касация настоящият състав на ВКС,Първо т.о. намира следното:
Съгласно т.1 от ТР№ 1 на ВКС ОСГТК от 19.02.2010 г. по тълк. дело № 1 /2009 г., за да е налице основание за допускане на касация по смисъла на чл.280 ал.1 от ГПК следва жалбоподателят да формулира един или няколко правни въпроси, които да са от значение за изхода на спора и които да попадат в една от хипотезите по т.т. 1-3 на чл.280 ал.1 ГПК. От значение за изхода на спора са въпросите, включени в предмета на спора, индивидуализиран чрез основанието и петитума на иска и обуславящи правната воля на съда, обективирана в решението му. Материалноправният или процесуалноправният въпрос трябва да е от значение за изхода по конкретното делото, за формиране решаващата воля на съда. Касационният съд, упражнявайки правомощията си за дискреция на касационните жалби, трябва да се произнесе, дали соченият от касатора правен въпрос от значение за изхода по конкретното дело е обусловил правните изводи на съда по предмета на спора.
От страна на касационния жалбоподател не се формулира конкретен правен въпрос, което е самостоятелно основание за недопускане на касационно обжалване/така т.1 от ТР №1/2010 г. по т.д. №1/2009 г. на ОСГТК на ВКС. С оглед правна прецизност следва само да се отбележи, че приетите разрешения от въззивния съд не противоречат на цитираното решение на Конституционния съд, в което произнасянето е относно Закона за бюджета на НЗОК, а не по ЗЗО, уреждащ спорните отношения между болничното заведение на НЗОК.
Относно наличието на основание за допускане на касационно обжалване по чл.280 ал.2 ГПК-очевидна неправилност, настоящият състав на ТК на ВКС намира следното:
От страна на този касатор се прави искане за допускане на касационно обжалване, което се основава на очевидна неправилност по смисъла на чл.280 ал.2 ГПК, изразяваща се в неправилно приложение на материалния закон-съответните посочени от касатора разпоредби на ЗЗО и ЗБНЗОК и необоснованост.
За да е налице обаче очевидна неправилност по смисъла на съдържанието на това понятие в цитираната законова разпоредба е необходимо да е налице постановен правораздавателен акт , с който законът е приложен в неговия обратен, т.е. противоположен смисъл или е приложена несъществуваща или отменена правна норма или при произнасянето си съдът да е допуснал явна необоснованост на съдебния акт, вследствие на грубо явно нарушение на правилата на формалната логика. Във всички случаи, за да е „очевиден“ подобен порок, то това следва да се установява в самия акт, без да е необходим допълнителен анализ и преценка на събраните по делото доказателства, на приетите за установени факти или тълкуване на закона.
В случая наличието на такъв недостатък, нито се обосновава, нито е налице: проверката за основателността на наведените конкретни оплаквания, за необоснованост и незаконосъобразност на конкретните изводи на съда за основателност на исковите претенции, предполага отново пълен анализ на отношенията между страните и тълкуване на законовите норми, което изключва възможността да е налице очевидна неправилност. Така наведените оплаквания касаят правилността на обжалваното решение, без обаче да представляват такива за очевидната му неправилност и следователно няма как по тях съдът да се произнесе в производството по чл.288 ГПК.
От изложеното следва, че не е налице основание за допускане на касационно обжалване.
В полза на ответника по КЖ следва да се присъдят разноските в настоящата инстанция в размер на 300 лева-юрисконсултско възнаграждение .
Водим от изложеното настоящият състав на ВКС, Второ т.о. на ТК счита, че не е налице основание за допускане до касация, поради което
О П Р Е Д Е Л И:
НЕ ДОПУСКА касационно обжалване на решение №260070 от 23.04.2021 г., постановено от АС-Варна по в.т.д. №37/2021г.
ОСЪЖДА Национална здравноосигурителна каса/НЗОК/-гр.София, ЕИК[ЕИК] да заплати на УМБАЛ “Света Марина“ ЕАД ЕИК[ЕИК] сумата от 300 лева- юрисконсултско възнаграждение .
Определението е окончателно.
ПРЕДСЕДАТЕЛ: ЧЛЕНОВЕ: 1. 2.