Р Е Ш Е Н И Е № 194 гр. София, 27.01.2016 г. В И М Е Т О Н А Н А Р О Д А Върховен касационен съд на Република България, Второ наказателно отделение, в публично заседание на двадесет и осми септември две хиляди и шестнадесета година в състав: ПРЕДСЕДАТЕЛ: БИЛЯНА ЧОЧЕВА ЧЛЕНОВЕ: ТЕОДОРА СТАМБОЛОВА ГАЛИНА ТОНЕВА при секретаря Кр. Павлова в присъствието на прокурора Ив. Симов изслуша докладваното от съдия ЧОЧЕВА касационно дело № 663 по описа за 2016 г. и за да се произнесе взе пред вид следното: Касационното производство е образувано по протест на прокурор от Апелативна прокуратура–Велико Търново и по жалба на повереника на частния обвинител Н. С.-П., и двете против въззивна присъда № 240/23.11.2015 г. на Великотърновския апелативен съд, НК, постановена по ВНОХД № 294/2015 г. В протеста и допълнителни съображения към него, поддържани от прокурора при ВКП, се изтъкват доводи за допуснати съществени процесуални нарушения и неправилно приложение на материалния закон - касационни основания по чл. 348, ал. 1, т. 1 и т. 2 от НПК. Претендира се отмяна на съдебния акт и връщане на делото за ново разглеждане на въззивната инстанция. В касационната жалба и допълнение към нея, изготвени от повереника на частния обвинител също се сочат доводи за присъствие на касационните основания по чл. 348, ал. 1, т. 1 и т. 2 от НПК, като се иска отмяна на въззивната присъда и връщане на делото за ново разглеждане на Великотърновския апелативен съд. В с. з. пред ВКС частният обвинител и неговия повереник, редовно призовани, не се явяват. Подсъдимата Р. А., чрез своя защитник – адв. З. С., както и в изготвено от същата писмено възражение, намира изложените в протеста и касационната жалба доводи за неоснователни, поради което моли въззивната присъда да бъде оставена в сила. Върховният касационен съд, след като обсъди доводите на страните и извърши проверка на атакувания съдебен акт в пределите по чл. 347, ал. 1 от НПК, намери следното: С атакуваната въззивна присъда Великотърновският апелативен съд е отменил присъда № 39/07.09.2015 г., постановена от Габровския окръжен съд по НОХД № 21/2015 г. относно осъждането на подсъдимата Р. С. А. за престъпление по чл. 123, ал. 1 от НК, като вместо това е признал същата за невинна в това, на 03.05.2014 г., в интервала между 04.20 ч. и 06.30 ч., в Спешно отделение в МБАЛ „Д-р Т. В.” – [населено място], да е причинила смъртта на П. Г. П. поради немърливо изпълнение на задълженията си като дежурен лекар, извършвал правно регламентирана дейност, представляваща източник на повишена опасност (не изпълнила предписанията на подточка 2 от точка 1.3.2.9.6 и точка 1.3.2.9.7 от раздел І, глава ІІ от Медицински стандарт „Спешна медицина”, утвърден с Наредба № 45/26.08.2010 г., както и в приложение 2, 3 и 10 на чл. 9 и т. 2 и 3 на ал. 4 от чл. 10 от Правилник за устройството, дейността и вътрешния ред в Спешно отделение на МБАЛ „Д-р Т. В.” – [населено място], за извършване съобразно състоянието на приетия пациент П. на пълен преглед и необходимия минимум изследвания и в зависимост от резултатите от тях консултация с тесни специалисти, довело до неправилна оценка на състоянието и крайно недостатъчно лечение), поради което и я е оправдал по повдигнатото й обвинение по чл. 123, ал. 1 от НК. Касационният протест и касационната жалба на частния обвинител са неоснователни. Както в протеста, така и в жалбата, доводите за допуснати процесуални нарушения, довели до незаконосъобразно оправдаване на подсъдимата, са били мотивирани с неправилна оценка на заключението на назначена и изслушана във въззивното производство повторна тройна СМЕ (споменавана от касаторите като комисийна) и основаване на съдебните изводи върху него, вкл. за това, че случаят с пациента П. не е бил спешен и за преодоляване на състоянието му не е бил необходим медицински надзор. Твърди се, че това е сторено без да се обсъдят всички данни за действителното му състояние и особено тези за двукратното падане при извеждането му на коридора на спешното отделение (видно от видеозапис от охранителна камера), които вещите лица не са съобразили. Сочи се още, че отговорите по поставените задачи и особено за обема на дължимите медицински грижи не са били достатъчно категорични в сравнение с дадените от първата тройна СМЕ, която неоправдано е била игнорирана. В жалбата на частния обвинител е въведено и възражение за предубеденост на въззивния състав, обосновано с назначаване на повторната СМЕ в закрито заседание и без да е дадена възможност на тази страна да упражни правото си на защита чрез поставяне на задачи на експертите. ВКС счита, че твърдяните нарушения не са били допуснати. На първо място, липсва основание да се счита, че въззивният състав е проявил предубеденост, назначавайки повторна тройна СМЕ в закрито заседание. Съобразявайки възраженията, направени във въззивната жалба и действайки в пределите на своите правомощия, въззивният съд е преценил необходимостта от назначаване на нова повторна тройна СМЕ. Сторил е това в производство по чл. 327 от НПК, което поначало е закрито и е изложил подробни съображения в определението си от 23.10.2015 г. Поставените задачи са имали предназначението да изяснят конкретни обстоятелства, включени в предмета на доказване, а именно какво е било обективното състояние на пациента и дали то е било „спешно”, за да са приложими и нормите на Медицинския стандарт „Спешна медицина”, респ. да се прецени каква е добрата медицинска практика за правилна диагностика и лечение. От приложените по делото призовки е видно, че посоченото определение е било съобщено на страните. В с. з. на 23.11.2015 г. всички те, вкл. частният обвинител и неговия повереник, са имали възможност да задават конкретни въпроси към вещите лица и ефективно са се възползвали от нея. Те не са били лишени и от възможност да поставят допълнителни задачи с оглед позицията си в процеса, което не личи да са сторили, поради което и няма място за споделяне на оплакването им за нарушено право на защита. Неоснователни са и възраженията на държавното и частното обвинение относно правилното изясняване и разрешаване на съществените въпроси, съотносими към състава на чл. 123, ал. 1 от НК, а именно подсъдимата проявила ли е немърливо изпълнение на лекарски задължения в случая с пострадалия П.. Въпреки крайно недостатъчното фактическо изложение в обвинителния акт, съвместимо с посочените като нарушени правила от медицинския стандарт „Спешна медицина”, то понастоящем подлежащите на обсъждане са единствено тези по раздел ІІ, т. 1.3.2.9.6 – подточка 2 и т. 1.3.2.9.7, възпроизведени и в чл. 9, пр. 2, 3 и 10, както и по чл. 10, ал. 4, т. 2 и 3 от Правилник за устройството, дейността и вътрешния ред в Спешно отделение на МБАЛ „Д-р Т. В.” – [населено място] (Правилника), във връзка с които е постановена въззивната оправдателна присъда (като по повод останалите подсъдимата е била оправдана още на първа инстанция и в тази част присъдата не е била обжалвана или протестирана). Действителното фактическо съдържание на текста по т. 1.3.2.9.6.2 визира задължение за осъществяване на „необходимите лечебни и реанимационни дейности на пациенти със спешни състояния до изписването им от спешно отделение, настаняването им в стационара или прехвърлянето им в друго болнично заведение”, а по т. 1.3.2.9.7 – лекарят в спешното отделение при необходимост осигурява консултации на болните с лекари в болницата, които са длъжни своевременно да ги осъществят”. Тези задължения са възпроизведени и в цитираните по-горе текстове от Правилника в СО – [населено място], като отделно в чл. 10, ал. 4, т. 2 е предвидено „системно наблюдение и лечение на пациентите и регистриране на промените в състоянието им”. Всички текстове се отнасят за „спешни пациенти” в „спешно състояние”. В медицинския стандарт „Спешна медицина” като „спешно” е определено „всяко нововъзникнало или съществуващо болестно състояние, което ако не бъде диагностицирано и лекувано незабавно, води до смърт или тежки, необратими морфологични и функционални увреждания на жизненоважни органи и системи” (глава І, чл. 1 – т. 1.3.1). С оглед изключително важната социална цена и същност на спешната медицина са дадени две определения за „спешен пациент”: по т. 1.3.2.1 – „обществено определение – спешен е всеки пациент, който счита себе си за такъв и е уведомил за това ЦСМП, който със специализиран, случаен или собствен транспорт или „на крака” е влязъл през входа на спешното приемно отделение” и по т. 1.3.2.2. – „медицинско определение – спешен е всеки пациент, при който е налице нововъзникнало или съществуващо болестно състояние, което ако не бъде диагностицирано и лекувано незабавно, води до смърт или тежки, необратими морфологични и функционални увреждания на жизненоважни органи и системи”. В съгласие с правната формулировка по чл. 123, ал. 1 от НК и предвид твърденията в обвинителния акт за допуснати нарушения на медицинския стандарт за спешна медицина, въззвният съд правилно е назначил повторна тройна СМЕ и коректно е изяснил важните въпроси - дали състоянието на пострадалия П. е било спешно, респ. дали същият е бил спешен пациент, доколко извършените от подсъдимата А. действия са отговаряли на добрата медицинска практика при диагностиката и лечението на състоянието, в което той обективно се е намирал, както и дали смъртта му е в причинна връзка с немърливото им изпълнение. По тези въпроси е имало противоречиви становища на две СМЕ, назначени на ДП, като в мотивите са изложени подробни съображения поради какви причини се споделят изводите на експертите от последната повторна СМЕ, изслушана във въззивното производство (респ. не се възприемат констатациите на тройната СМЕ от ДП), които ВКС споделя и не намира за нужно да преповтаря. Некоректно е твърдението за липса на обсъждане на заключението в съвкупност с доказателствата по делото и установените въз основа на тях факти, вкл. за двукратно падане на П. в коридора на СО и което вещите лица не били съобразили. Напълно вярно е, че последните не са гледали записа от охранителната камера, регистрирала паданията на П., но освен, че това не са единствените данни, служещи за определяне на състоянието му към момента на престоя в коридора, те явно не са и решаващи, доколкото са налице и такива за самостоятелно или с подкрепа придвижване към изхода на болничното заведение. Всъщност, по делото е безспорно установено, че пострадалият е бил приет в СО в безпомощно състояние след употреба на алкохол, но с добри клинични показатели (чисто дишане, ритмична сърдечна дейност, кръвно налягане 140/80), които не са налагали предприемането на реанимационни мероприятия и хоспитализация, дори и за 24 часа, каквато възможност е предвидена в медицинския стандарт за спешна помощ и правилника на СО. Макар и без възможност за извършване на химичен анализ на кръв и урина за уточняване на действителните стойности на алкохолното повлияване, диагнозата – алкохолна интоксикация (средна степен в сравнение с установената при аутопсията тежка степен), е била правилно определена и съвместима с посочените клинични данни и проявите на пациента, а също и с данните за подобрение след направените вливания. Извеждането му от състоянието, в което той е бил докаран в СО, до степен да възстанови словесна артикулация, ориентация за личност и движение, макар и със залитане (довело и до двукратно падане в коридора), не е налагало последващи медицински грижи от порядъка на спешност, вкл. настаняване в стационара за 24 ч. или консултации с други специалисти, или специално медицинско наблюдение (каквито касаторите изтъкват, че не са били положени). За разлика от други видове интоксикации (които имат и различни клинични проявления), при алкохолната - вследствие употреба на етилов алкохол, не се прилага болнично лечение, тъй като симптомите отшумяват и без медицинска намеса. В този смисъл ВКС намира, че липсва основание да се счита, че вида, обема и съдържанието на предоставените лекарски грижи от подсъдимата обуславят извод за немърливо изпълнение в отклонение от горепосочените правила на Медицински стандарт „Медицинска помощ” и Правилника на СО–гр. Г.. Установените обстоятелствата относно дължимата лекарска грижа при условията на спешност, приложима при спешно състояние на пациенти, в каквото пострадалият не се е намирал след извеждането му на коридора на СО, не се съчетават и с причините за настъпване на смъртта му. Очевидно поради ефекта на направените медикаментозни вливания, довели до подобряване на първоначалното му неадекватно състояние вследствие на алкохолната интоксикация, той по своя воля и с подкрепата на портиера (действал въпреки указанията на подсъдимата А. да държи вратата на СО затворена и да наблюдава П. да не напуска чакалнята, докато през това време се издирвали близките на пациента) излязъл навън, за да се облекчи. Там обаче се подхлъзнал и паднал върху наклонен терен надолу с главата, което довело до повръщане и аспирация на повърнато стомашно съдържимо и в крайна сметка до настъпване на смъртта му. Тези данни, преценени в съчетание и с посочените по-горе за естеството и обема на дължимите грижи на подсъдимата като спешен лекар при третиране на случая с пострадалия П., правилно са довели въззивния съд до заключението за липса на причинно-следствена връзка между нейното поведение и настъпилия летален резултат, за което същата законосъобразно е била оправдана по повдигнатото й обвинение по чл. 123, ал. 1 от НК. Предвид изложените съображения, настоящият съдебен състав намери, че не са налице сочените касационни основания по чл. 348, ал. 1, т. 1 и т. 2 от НПК и въззивната оправдателна присъда следва да бъде оставена в сила. С оглед изложеното и на основание чл. 354, ал. 1, т. 1 от НПК, Върховният касационен съд, второ наказателно отделение Р Е Ш И: ОСТАВЯ В СИЛА въззивна присъда № 240/23.11.2015 г. на Великотърновския апелативен съд, НК, постановена по ВНОХД № 294/2015 г. Решението не подлежи на обжалване. ПРЕДСЕДАТЕЛ: ЧЛЕНОВЕ: