2 Р Е Ш Е Н И Е № 56 гр. София, 15 май 2019 г. Върховният касационен съд на Република България, I НО, в публично заседание на двадесет и втори март през две хиляди и деветнадесета година, в състав: ПРЕДСЕДАТЕЛ: РУЖЕНА КЕРАНОВА ЧЛЕНОВЕ: НИКОЛАЙ ДЪРМОНСКИ СПАС ИВАНЧЕВ НЕВЕНА ГРОЗЕВА БОНКА ЯНКОВА при секретар Мира Недева, при становището на прокурора Мария Михайлова от ВКП, изслуша докладваното от съдия Спас Иванчев наказателно дело № 224 по описа за 2019г. Производството е по чл.422 ал.1, т.5 , вр.чл.354, ал.5 от НПК. Направено е искане от осъдена подсъдима – С. П. П. – Д., за възобновяване на наказателно производство по н.д. № 244/18г., на ВКС, трето н.о., с постановена присъда № 143/ 20.09.2018г. по реда на чл.354, ал.5 от НК. С тази присъда частично е отменена присъда № 9/18.12.2017 г. по ВНОХД № № 211/2017 г. на Пловдивски апелативен съд, потвърждаваща от своя страна присъда №84/19.05.2014 г. на Бургаски Окръжен съд по НОХД № 127/2011 г. В искането се прави позоваване на допуснати от касационния състав съществени нарушения по чл. 348, ал.1, т.1-ва и т.2-ра от НПК при постановяването на присъдата. Първата претенция, свързана с твърдените процедурни нарушения , е за твърдяно несъответствие между изменено по реда на чл. 287 от НПК обвинение и събраните по делото доказателства. Фокусът се поставя на постановяването на осъдителна присъда, в която не са посочени конкретните действия и бездействия на подсъдимата, с които при условията на независимо съпричиняване е причинена смъртта на пострадалата П. Д.. Прави се сравнение и съпоставяне на измененото в съдебно заседание на 26.02.2014г. по НОХД № 127/2011г. на Бургаски окръжен съд с диспозитива на осъдителната присъда, постановена от третия касационен състав и се прави позоваване на необходимостта съобразно чл.336, ал.1, т.2 от НПК за наличие на съответно обвинение в първоинстанционния съд. Недоволството на осъдената от касационната присъдата се поражда от твърдяната липса на описанието на действията и бездействията, които са нарушили съответните нормативни актове и с които е причинена по непредпазливост смъртта на П. Д., като също така се твърди, че по този начин се правело опит да се избегне очевидно несъответствие между фактите, установени при провеждането на съдебното следствие. В искането се развиват подробни съображения, основани на назначените и изслушани експертизи по делото от съдебномедицински характер, като се застъпва становището, че при хирургичната намеса на подсъдимата Д. пострадалата вече е била в септичен шок, че този сепсис не е бил провокиран от подсъдимата. В искането се обосновава чрез експертните становища твърдение, че е нарушен принципа за възприемане на всяко съмнение в полза на подсъдимата, като се заявява, че хистеректомията на матката в условията на септичен шок „…. не би гарантирала благоприятен изход, а би дала само минимален теоретичен шанс за такъв, при приемане на значителен, но оправдан риск“. В искането се засягат бланкетните разпоредби, които попадат в повдигнатото обвинение, независимо, че част от тях липсват в диспозитива на присъдата на касационния състав. Твърди се, че липсва информирано съгласие от пострадалата за извършване на хистеректомията съобразно чл.88 и чл.89 от Закона за здравето, като тя е била в съзнание и адекватна при приемането в шоковата зала. Подсъдимата също така нямала възможност да възприеме гнойната картина в цялост, тъй като пристигнала след като коремът на пострадалата е бил вече измит от хирургичния екип. Според твърденията в искането правилната преценка на подсъдимата била затруднена от липсата на видими абсцеси по повърхността на матката, контрахирала при тестване с малки дози окситоцин, което било показател за липса на септичност. Отстраняването на матката съдържало неприемливо висок риск за по-бързо настъпване на смъртта. Развиват се съображения за предприети стъпки от подсъдимата с назначаване на тройна антибиотична терапия и се определят като единствени, които дали някакъв шанс за оцеляване на пострадалата. Излагат се и литературни данни за съотношението между изминало време и преживяемост след началото на септичиния шок, като се твърди, че след 12-тия час шансът е бил 0.3%, като според искането пострадалата е нямала дори теоретичен шанс да оцелее 24 часа от началото на септичния процес. В искането също така се заявява, че присъдата на касационния състав е постановена в нарушение на закона, като се изтъква че посочените от съда правни норми не запълвали бланкетния състав. За чл.5 от Наредба № 25/04.11.1999 г. за оказване на спешна медицинска помощ се заявява, че нормата няма императивен характер и не може да изпълни съдържанието на чл.123, ал.1 от НК. Твърди се също така, че незаконосъобразно законовата норма е запълнена с т.1 от Диагностично-лечебния алгоритъм на Клинична пътека № 181: оперативно лечение на остър перитонит ( приложение № 17 към Решение № РД-УС-04-127 в сила от 01.01.2008 г. на НЗОК - трета част, издадена от УС на НЗОК). По отношение на Решение № РД - УС - 04 - 12 от 02.02.2007 на НЗОК, към което е приложение 17, съдържащо алгоритъма на КП 181 се посочва, че то не изпълнява изискването за приложим подзаконов нормативен акт, тъй като е бил действащ до 31.12.2007г., когато е било прието решение № РД-УС-04-127 на УС на НЗОК от 27.12.2007 за определяне условията, на които трябва да отговарят изпълнителите на медицинска помощ, реда за сключване на договорите с тях и други условия по чл. 55, ал. 2, т. 2, 4, 6 и 7 от 33О, издадено от Управителния съвет на НЗОК, обн., ДВ, бр. 5 от 16.01.2008. Според искането решение № РД - УС - 04 - 12 от 02.02.2007 на НЗОК е обнародвано в ДВ 19/02.03.2007 и е бил действащ подзаконов нормативен акт до 31.12.2007 година включително. В следващото и посочено по-горе решение № РД-УС-04-127 на УС на НЗОК от 27.12.2007 е било прието в т.437, че настоящите условия влизат в сила от 1 януари 2008. Поради това в искането се твърди, че към датата на деянието, за което е обвинена подсъдимата – 02.02.2008г., решение № РД - УС -04 - 12 от 02.02.2007 не е действаш нормативен акт, както и че условие за действителност на акт е той да бъде обнародван. Твърди се, че приложение 17 не е обнародвано в Държавен вестник. Посочва се, че подсъдимата като специалист „Акушер гинеколог“не е субект на задълженията по Клинична пътека № 181, тъй като тя като понятие била приложима само в системата на задължителното здравно осигуряване. Лицето по клиничната пътека следва да е здравно осигурено, а по делото такива доказателства не били събрани, подсъдимата никога не е била изпълнител по клинична пътека № 181, че тя нямала правно основание да бъде изпълнител по алгоритъма в т.1 на КлП, тъй като не била от посочените специалисти в нея. Заключава се, че с твърдяното в осъдителния диспозитив нарушение на КлП № 181“Оперативно лечение при остър перитонит“ се прави опит да се попълни състава на чл.123, ал.1 от НК, но то е несъставомерно. Това според искането се отнасяло и до използването на медицинския стандарт по хирургия в т.4.3, по конкретно в т.4.3.5, като се оспорва използването на медицинските знания на експерта професор С. в с.з. от 20.09.2108г. Посочва се, че гинекологичните хирургични операции не попадали в този медицински хирургически стандарт, като именно това наложило консултирането на хирурзите с друг специалист, какъвто била подсъдимата. С позоваване на съдебна практика в искането се прави довод, че дори и да бъде прието, че е налице евентуално нарушаване на определени правила, то в такъв случай липсва причинна връзка между предполагаемите нарушения. В заключение в искането се настоява да се приеме, че причината за настъпване на смъртта на пострадалата е закъснялата диагноза и терапия, което е довело до необратим процес, обстоятелство извън волята на осъденото лице. Твърди се, че не е налице интелектуалния момент на вината – съзнаването на общественоопасният характер на деянието и предвиждането на общественоопасните му последици, нито е била в състояние да предвиди настъпването на резултата от предприетите от нея действия или от бездействието и, които са предмет на обвинението. Иска се възобновяване на наказателното производство, като се отмени присъдата на третия касационен състав, а подсъдимата бъде оправдана в рамките на фактическите положения по влязлата в сила присъда. Прокурорът от ВКП в съдебното заседание сочи,че намира искането за неоснователно и моли да бъде оставено без уважение. Заявява, че според него не са допуснати съществени процесуални нарушения по време на третото касационно производство и при постановяване на присъдата. Според него в присъдата са посочени нарушените от осъдената правни норми, но съдът нямал задължението да посочи и действията, съобразно ТР № 2/2002г., когато те не са елемент от престъпния състав. Начинът на осъществяване на деянието е посочен в мотивите на съдебния акт и действията, които са в причинна връзка с извършеното престъпление. Изразява мнение, че касационният състав не е допуснал нарушения при обсъждането на експертните заключения и с даването на вяра на заключението на арбитражната експертиза. Посочва, че обвинението по отношение на подсъдимата е за непредприемане на действия по отстраняване на източника на инфекция и това е допринесло за настъпването на смъртта й, поради което счита, че това поведение е в пряка причинна връзка. Подсъдимата не следва да носи отговорност, само ако е извършила надлежно всичките си медицински задължения. Осъдената се явява лично, представлява се от защитници. Първият от тях посочва, че съставът на ВКС не е отменил присъдата в оправдателната й част, така както е постановена от Бургаски окръжен съд и потвърдена съответно от Пловдивски апелативен съд. Сочи, че я е отменил само по отношение на трите нормативни акта, запълващи бланкетното съдържание на чл.123 от НК, като присъдата не съдържала фактическите действия, извършени от подс.Д.. Според защитника, това съставлявало съществено процесуално нарушение, защото не можело да се прецени дали изобщо са извършени нарушения на нормативни актове, тъй като липсвали действия. Осъдената била призната за виновна в нарушаването на разпоредби, без да е призната за виновна да е извършила фактически действия, с които да е осъществила нарушенията. Също така твърди,че осъдената е призната за виновна в извършване на нарушения на правила, като относно действията,с които е извършено нарушението, оправдателната присъда била влязла в сила. Този защитник твърди и противоречие между диспозитив и мотиви, тъй като съставът на ВКС бил отменил оправдателната присъда само по отношение на разпоредбите, които са нарушени, но не и на фактическите действия. От мотивите на съда ставало ясно, че действието,с което е осъществено деянието от осъдената, е неотстраняването на матката, като по този начин съществувало противоречие между това, заради което е отменена присъдата и приетото в мотивите. Като трето процесуално нарушение се сочи обстоятелството, че с присъдата на третия поред касационен състав за първи път осъдената Д. е призната за виновна по обвинение, каквото не е внасяно срещу нея и в каквото не е изменяно по време на първоинстанционното съдебно следствие. Обвинението било за неотстраняване на матка, с което е предизвикала септичен шок, като това било вписано и в обвинителния акт, а оставила огнището на сепсиса-именно матката, с което е провокиран септичен шок с фатални последици. Касационният състав бил приел, че с неотстраняването на матката осъдената е предизвикала не септичен шок, каквото е обвинението, а полиорганна недостатъчност, за каквото тя не е имала в нито един момент обвинение. Според защитата това са били две различни медицински понятия. Игнорирането на част от експертизите според защитника е довело до нарушение на принципа за обективно,всестранно и пълно изследване на всички обстоятелства по делото. Позовава се на всички експерти, които според него единодушно поддържат становище, че пострадалата е била в такова състояние, че отстраняването на матката не би я спасило. Третият касационен състав игнорирал всички тези мнения, за да направи извод, че смъртта е настъпила поради това, че осъдената не е отстранила матката. Съдът също така бил игнорирал писменото доказателство, което представлява длъжностната характеристика на осъденото лице. То било с друга специалност – акушер, - гинеколог, а съдът е приел, че е с друга специалност- дежурният хирург, подс.Д.. Съдът привидно се позовал на арбитражната експертиза, тъй като извличал само части от нея и извън контекста, за да формира своите правни изводи. Според защитата неправилното приложение на материалния закон се изразява в признаването на подсъдимата за виновна, без деянието и да осъществява всички признаци от обективна страна, тъй като липсва причинно-следствената връзка. Ако матката на пострадалата е била отстранена, то тя не би оцеляла. Позовава се на теоретична възможност в констатация в експертизите, а тя не покривала изискването на закона за пряка причинна връзка между конкретните действия или бездействия на дееца и престъпния резултат. Материалният закон бил нарушен и с признаването на осъдената за виновна в нарушаването на разпоредби, каквито нямало – чл.5 от Наредба № 25/04.11.1999г. и т.1 от Диагностично-лечебния алгоритъм на Клинична пътека № 181, и т.4.3 Операции, т.4.3.5 от медицинския стандарт по хирургия се отнасяло до дейността на хирурзите, а акушер-гинеколозите не били техен адресат. Защитата в този смисъл заключава, че осъдената е призната за виновна в нарушение на правила, на които тя не е адресат и които не можела да наруши. Моли да се приеме, че са налице основания за възобновяване на наказателното производство. Вторият защитник пледира, като поддържа искането, акцентирайки на обстоятелството,че са събрани всички възможни доказателства, но е допуснато процесуално нарушение, изразяващо се в несъответствие между обвинение от една страна и от присъда, включително с мотивите – от друга. Моли при обсъждане на изложената аргументация да се даде превес на неправилното приложение на материалния закон, като излага идентични съображения с първия защитник и конкретно отново оспорва твърдението от съдебно заседание на експерта С. като неубедително и голословно относно принципите на хирургията, залегнали в медицинския стандарт по хирургия. Твърди, че неправилно съдът е възприел това, че принципите, залегнали в алгоритъма на действие по този стандарт, се отнасят до всички хирургически действия. Оспорва и качеството на нормативни актове на посочените в присъдата разпоредби. Осъдената в лична защита пледира като поддържа представената си защита. Прави разяснение за разлика между полиорганната недостатъчност и септичния шок. Заявява, че и септичния шок и посочената полиорганна недостатъчност са настъпили преди началото на операцията, поради което твърди, че не може тя със своите действия или бездействия да е причинила някое от двете състояния, които са довели до смъртта на пострадалата. Описва като единствено правилни предприетите от нея действия – предписана интравенозна тройна антибиотична терапия, отстраняване на дясна тръба и десен яйчник. Заявява, че не е отстранила матката, тъй като не е имало никакви доказателства за сепсис в нея. Твърди, че към този момент не е имало обективен медицински шанс пострадалата да бъде спасена от стрептококовия септичен шок, тъй като лечението било предприето твърде късно. Моли да бъде оправдана, за да изчисти името си, при последната си дума повтаря това желание. Върховният касационен съд, след като обсъди доводите на явилите се страни, намери следното: Искането е подадено в срок и е процесуално допустимо, разгледано по същество, се явява неоснователно. Както неведнъж се повтаря от защитата, по делото са събрани всички възможни доказателства и фактите са изяснени до степен, която ги прави непроменими. Основата за уважаване на депозирането искане за възобновяване според защитата лежи неправилното приложение на материалния закон и допуснатите нарушения при извършения от третия поред касационен състав доказателствен анализ. Касационният състав е имал възможността да прецени правните аргументи при извършения предходен доказателствен анализ и в съответствие с правомощията си по чл.354, ал.5, изр.2-ро от НПК е направила свой собствен. Няма основание да се приеме,че с позоваването си на т.н. „арбитражна експертиза“, а иначе по смисъла на процеса – чл.153 от НПК, повторна и разширена експертиза, касационният състав е допуснал съществено процесуално нарушение. Назначаването на тази експертиза е указание по приложение на закона и за отстраняване на допуснато съществено процесуално нарушение, което е съзряно при доказателствения анализ, включващ противоречиви експертни заключения. Извършеното съдебно следствие пред касационната инстанция е дало още една възможност на страните да изразят мненията си пред експертите, да зададат въпроси и/ или да оспорят тяхното заключение при депозиране на устните разяснения. За пореден път експертите са изяснили допуснатото забавяне от страна на другия подсъдим и достигането на етап, при който състоянието на пострадалата е оценено с най-високата степен по петстепенна скала и като крайно тежко. Не е съществувал никакъв спор действително по фактите, особено с които е установено поведението на подсъдимата тогава Д.. Следователно при мотивирането на съдилищата при установяването от фактическа страна не е допуснато процесуално нарушение, такова не се е и претендира от касаторите, доколкото и изрично се заявява от тях, че делото се явява напълно изяснено по отношение на фактите. Разбира се, оспорването на доводите на съда, основаващи се на тази повторна експертиза съдържа в себе си претенцията за неправилен, непълен и превратен доказателствен анализ. Настоящия касационен състав намира, че това далеч не е така, тъй като предходния касационен състав е съобразявал даваните указания от касационните състави при първото и второто разглеждане на делото в последната инстанция. Може с положителност да се заключи, че при неизменност на установените факти, а те са така установени още от самото начало на обвинението (с акта по чл.246 от НПК в неговата обстоятелствена част, включително и в обстоятелствената част на самото обвинение), е в определена и решаваща степен безпредметно да се противопоставя заключението на повторната разширена експертиза на останалите заключения. Третият поред касационен състав е приел, че източник на инфекцията е била матката, което е било състояние отпреди появата на подсъдимата за извършване на нейната част от операцията. Това не е невярно заключение, както не е неверен и изложения довод, че при такъв източник/огнище на зараза единствено отстраняването на инфектирания орган е в състояние да даде шанс на така или иначе тежко пострадалата да преживее сепсиса, преминал в септичен шок. Многократно експертите са изяснявали, че за живота на пациента се полагат усилия, дори и шанса да е минимален или практически да отсъства, това е както професионално, така и етично, общочовешко задължение, съответстващо и на положената Хипократова клетва. Всъщност, необходимо е изрично да се отбележи, че експертите са категорични, че индикацията за хистеректомия в случая с пострадалата е абсолютна. Използването на този вид превъзходна степен означава единствено, че подсъдимата не е имала възможност да проявява избирателност и че е била длъжна да направи именно това, да отстрани увредения орган. Както са посочили експертите в заключението си на стр.167 от съдебното следствие пред Пловдивски апелативен съд по ВНОХД № 217/2017г., това е установена практика повече от сто години и се поддържа и до 2016г. от СЗО, тоест, значително след интервенцията, осъществена от осъденото лице през 2008г. Предприетите от нея действия не са били достатъчни и пропитата с гной матка, както те ясно обясняват, е продължавала да бъде източник на тежка интоксикация. Същите експерти разясняват, че осъденото лице е имало възможност да установи септичния характер на матката – л.166 от повторната експертиза, втори и трети абзац, предвид изтичането на гнойни капки от удебелената дясна тръба. Освен това, както е отбелязал и експертът Т. – л.188 от съдебното следствие пред ПАС, ВНОХД № 217/2017г., в противовес на обратните твърдения на защитата, отстраняването на матката е рутинна операция, като при отворен вече корем това би трябвало да се случи за около 20 минути, без да има никакви основания да се очаква голяма кръвозагуба. При така правилно установените факти и направени разяснения по тях от експертите по повторната експертиза съдът е бил задължен да установи има ли причинно – следствена връзка между действията на осъденото лице и настъпилата смърт. Възможността за преживяемост на пострадалата е бил сведен към този момент до минимален процент, посочен от експертите като 10 от скалата до 100, при развилия се тежък сепсис и полиорганна недостатъчност, засегнала четири системи и изразила се като циркулаторна, дихателна, бъбречна и чернодробна недостатъчност. Напълно следва да се сподели мнението на експертите, че лекарите, поели задължението да спасяват човешки животи в риск, не следва да боравят с понятие като необратим процес, тъй като до последния момент, дори и при нищожни шансове за успех, са задължени да се опитват да не допуснат летален изход за пострадалите. Безспорно смъртта на пострадалата е можело да настъпи и при вземането на единствено правилното и абсолютно задължително решение – хистеректомия на матката, която е източник на инфекция, поразяваща останалите органи и системи на пострадалата П. Д.. Но това далеч не означава, че осъденото лице не трябва да извърши посочените действия, които единствено са били в състояние да дадат някакъв шанс за спасяването на живота на пострадалата и също така не означава, че не следва да носи отговорност за това свое бездействие. Както и друг път съдът е имал възможност да отбележи, рискът по своята същност е възможността за настъпване на неблагоприятно събитие, което носи увреда на здравето и застраша живота на хората, т.е. за увреждане на правно признати интереси, каквито са последните. В медицината основната цел е да бъде избегнат риска от настъпване на такива неблагоприятни събития, тъй като случили се веднъж, те намаляват възможностите за положително въздействие. Постиженията и натрупания теоретичен и практически опит в различните области се използват, за да бъдат избегнати повторяеми грешки и натрупване на неблагоприятни и непредвидими фактори. Осъденото лице не е коремен хирург и именно затова, при липсата на септично огнище в тази област (корема), тя е била извикана, за да инспектира урогениталната област. При преценката на здравния риск осъденото лице е било задължено да съобрази сигурните индикации за септична матка и да предприеме действия по отстраняването й. Сама признава, че живота на пострадалата е бил в риск, възможността за преживяемост е твърде ниска и възраженията за младостта на пациентката, за родовата й възраст и необходимост от вземане на решение от Централната лекарска комисия, както справедливо отбелязват експертите, поставят под въпрос готовността й за включване в оперативната интервенция, след като очевидно тя не е била в състояние да вземе бързо и животоспасяващо решение при условията на крайна необходимост. С действията си осъденото лице несъмнено е лишила пострадалата от каквито и да е шансове за преживяване на септичния шок, а именно в това е смисълът на оказване на специализираната медицинска помощ, да се увеличат шансовете за живот на болните и да се постигне по-голяма преживяемост при лечението. Съдът ще повтори, както и друг път, че макар и медицинските постижения да не са достатъчни, за да се постигне 100 % преживяемост на болните, нито една възможност не следва да бъде пропускана. Несигурният баланс между живота и смъртта се влияе от лекарските действия и те са тези, които накланят везните в полза на живота. Съвременната правна мисъл относно причинно-следствената връзка е възприела теорията за равноценността, която от своя страна е повлияна от Джон Стюарт Мил („Система на логиката“, 1843г.). Според него причината е съвкупност от всички положителни и отрицателни условия, подир които следва необходимо и неизменно резултатът. П.Д., Наказателно право, стр.175. Проф. Д. приема, че може да се обсъжда равноценност на всички условия, които са определени в отрицателен аспект, тъй като всяко от тях (в този отрицателен аспект) е необходимо условие, „conditio sine qua non“. И в този случай трябва да се даде отговор за обективната връзка на деянието на подсъдимата с настъпването на общественоопасните последици. Както са отбелязали експертите, статистически има деветдесет процента непреживяемост при толкова увредени органи и системи на организма, като в най-добрия случай в позитивен аспект пострадалата е имала не повече от десет процента шанс. Поведението на пострадалата е свела тези шансове до критична точка, без никакъв шанс. Шансовете за здравето и живота на пострадалата и скорошна родилка не се измерват единствено статистически, основна грижа на здравеопазването е да се извърши максимално доброто и полезно, познато и постижимо съобразно правилата на медицинското изкуство, минималните шансове не дават основание да се откаже дължимото поведение, при наличието на абсолютни показатели за сепсиса в матката. Съдът ще отбележи, че осъденото лице е било задължено да осигури превес на благоприятните тенденции, в аспекта на необходимостта да прецени наличието на сепсис в посочения орган, а не да отстранява дясната тръба и яйчника, която интервенция не е подобрило състоянието на П. Д., според заключението – л.167, предп.абзац,съдебно следствие по ВНОХД № 217/2017г.. В процеса, който се е развивал преди намесата на осъденото лице, поведението му и конкретно установеното бездействие е допринесло за реализиране на неблагоприятните последици, причинната връзка е многоаспектна, с въздействието на повече от един фактор, който е отчетен с осъждането на подс.М., чието поведение, изразило се в немарливото изпълнение на лекарските му задължения, има водеща роля в комплекса от фактори, причинили смъртта на пострадалата Д... Поведението на осъденото лице е едно от условията, които са определени в отрицателен аспект. В този казус то е допринесло да се снизи до критичния минимум възможността за преживяемост на пострадалата и не и е дало никакъв шанс да преживее инфекцията. За пореден път касационният състав ще отбележи, че когато е застрашен човешкият живот, следва да бъде използвана всяка възможност, дори и минималната, незначителната такава, за спасяването му. Не се приемат като основателни доводи, че неизпълнението на задължения, свързани с опазването на човешки живот, и което бездействие е намалило шансовете за благоприятен изход, нямат пряка причинна връзка с настъпилата смърт, независимо от наличието на предходно поведение, което е допринесло съществено за това състояние на пострадалата, преди намесата на осъдената Д.. Съдът и друг път е имал възможността да заяви, че вероятността изходът да е положителен може да е минимална или незначителна, но в такива случаи степените на вероятност добиват различно измерение от обичайното и възприемането им като достатъчно основание за освобождаване от отговорност категорично не съответства на изискването за изпълнение на установените медицински стандарти и грижа за здравето и живота на гражданите. По категоричен начин е установено, че в генезата на смъртта на скорошната родилка и пострадала Д., своя дял има с немарливото изпълнение на задълженията си и осъденото лице, колкото и малък да изглежда той. Ясно е, че взетото решение за бездействие по отношение на хистеректомията на матката е съпътстващо, но и необходимо условие, за да се намали още повече шанса за оцеляване на пострадалата. В подобен смисъл е и решение № 59/23.12.1975г. по н.д.№ 54/75г. на ОСНК на ВС. В този смисъл възраженията в искането за възобновяване относно неправилното приложение на материалния закон не са основателни, тъй като в комплекса от обстоятелства, довели до смъртта на пострадалата, своето място има и поведението на осъденото лице. Приемайки наличието на причинно-следствена връзка между поведението му и леталната увреда (настъпилата смърт) на П. Д., третият по ред касационен състав не е допуснал нарушение на материалния закон. При правилно установените факти следва да се определят нарушените бланкетни разпоредби, в който процес са концентрирани втората група оплаквания на молителя Д. и нейната защита. Съдебната практика категорично е установила, че присъдата и съответстващите и мотиви съставляват единно цяло, фактите относно конкретното действие, неотстраняването на увредения орган, не е необходимо да се посочват в диспозитива на присъдата. Достатъчно е те да съответстват на изпълнителното деяние от състава на престъплението по чл.123, ал.1 от НК, което е причиняване другиму смърт. Оплакването не е за липсата на такова съответствие, а за непосочването им в диспозитива на присъдата, което не съставлява процесуално нарушение от категорията на съществените, а както се посочи и по-горе, не е необходимо. При утвърденото в съдебната практика разбиране, че присъда и мотиви съставляват едно единно цяло и при липса на несъответствие между тях, не може да бъде възприето за основателно твърдението на молителя, че правото на защита е било в някаква степен ограничено. За отбелязване е, че осъденото лице се е защитавало именно срещу тези факти, макар и в по-разширен обем. Стесняването на кръга от факти, които установяват виновното му поведение в никакъв случай не може да се приеме за ограничаване правото на защита предвид алогизма на подобно твърдение. Защитата се позовава на липсата на съответствие в стилистиката на описване на виновното поведение на осъденото лице, за да извлече оттам довод за наличие на съществено процесуално нарушение – л.24 от мотивите на оспорваната присъда на касационния състав. Твърди се, че обвинението е за неотстраняване на матка, довело до септичен шок, а съдът при третото касационно разглеждане на делото е приел, че това бездействие е довело до полиорганна недостатъчност, каквото обвинение осъдената понастоящем Д. не била имала в нито един момент. Това оспорване не може да се възприеме като допуснато съществено нарушение, двете състояния се припокриват, като едното (полиорганната недостатъчност) е следствие от другото, което се развива като сепсис и преминава през съответните фази ( съобразно определението, доминиращо до 2016г.- така проф. С. на л.183 от съдебното следствие пред третия касационен състав) до най-тежката за здравето и живота, септичния шок. Вследствие на сепсиса и неговото усложняване започва да се развива органната недостатъчност, която в случая е полиорганна, тъй като засяга четири жизнени системи на организма на пострадалата Д., както вече се посочи. Разликата е изцяло семантична, като съдът си е послужил със следствието, а не с причината, което няма решаващо правно значение, а и не пречи на възможността за защита. Освен това разликата не е и част от същинското обвинение, което включва в себе си конкретното бездействие – неотстраняването на увредения орган. Впрочем, тук се съзира и основно противоречие в искането за възобновяване, от една страна се твърди осъждане по непредявено обвинение, както и че присъдата не съдържа фактическите действия, извършени от осъденото лице (и това е съществено процесуално нарушение според защитата, стр.3 от съдебния протокол, първи абзац), от друга защитата съзира обвинение ( макар и непредявено според нея) и в мотивите, което съдържа описание на фактическите действия/бездействия и последиците от тях. Несъмнено е, че защитата се е ориентирала добре в смисъла на обвинението и на осъдителния диспозитив, подпомогната от прилежащите му мотиви. Поредното обосноваване на искането за възобновяване на наказателното дело се базира на аргумента за медицинската специалност, която притежава осъденото лице, а именно акушер гинеколог. Поддържа се, че тя няма специалност хирург и поради това медицинския стандарт по хирургия не е приложим. Подобен подход е отхвърлен практически от експертите по делото, подробно разяснили, че щом процеса е засегнал урогенителната област ( и оттам е произхода на разширяващата се инфекция), то е задължителна намесата на акушер-гинеколог. Така са постъпили и коремните хирурзи, които са потърсили намесата и на специалистите в тази област, акушер-гинеколозите. Осъденото лице не се е позовала на невъзможност и поради липса на утвърден стандарт да извърши хирургическа интервенция, тоест нейните действия покриват напълно параметрите на хирургическа намеса. По силата на това обстоятелство и общото й лекарско качество тя е била задължена да спази установения стандарт в тази област. И естествено, следва да носи съответната отговорност. Противоречи на правната и житейска логика искането да не се прилага този стандарт, а осъденото лице да не носи отговорност за нарушаването му, тъй като не е субект по него. Ако не е хирург, то не следва да извършва никакви хирургически интервенции, тъй като отстраняването на дясна тръба и яйчник е именно такова действие. Следвайки логиката на защитното възражение, в такъв случай отговорността на осъденото лице е следвало да се реализира съобразно състава на чл.123, ал.2 от НК, което води до своеобразен логически абсурд, освен че не е в негова полза и влошава наказателноправното му положение. Защитата има известни основания да се позовава на въведението в медицинския стандарт, което изключва от него хирургическите заболявания на сетивните органи, на урогениталната система и скелета, но естеството на инфекцията е такова, че предизвиква чисто хирургическа намеса, тъй като е предизвикало перитонит , засегнати са множество органи и системи на функциониране на организма. Поради това естеството и вида на интервенцията, която засяга вътрешността на човешкото тяло, е от такъв характер, че прави приложението именно на този стандарт, така, както е установен към момента на операцията. Нормативната основа на задълженията за действие на осъденото лице е чл.5 от Наредба № 5/04.11.1999г. за оказване на спешна медицинска помощ, обн.ДВ бр.98 от 12.11.1999г., който изисква качеството на оказаната в лечебните заведения спешна медицинска помощ да отговаря на правилата за добрата медицинска практика. Съдебните произнасяния в годините са достатъчно категорична, че този вид практика не е задължително да има нормативен характер, а е достатъчно да бъде утвърдена като такава в процеса на опита в регионален и световен мащаб, като постижение на медицината, каквото е впрочем позоваването на професор С. на издаването и периодичното коригиране на протоколи за поведение при сепсис и септични състояния – л.184 от протокола по н.д.№ 244/2018г. Посочената норма- чл.5, има задължителен и заповеден характер, тъй като тя създава задължение за извършване на определено действие, като задължава медицинските лица при оказване на такава помощ да действат само при спазване на правилата за тази добра медицинска практика. В никакъв случай тази норма няма пожелателен характер, тъй като ако това беше вярно, то означава, че не е задължително за живота и здравето на пациентите да се полагат добри грижи. Подобно възприемане на нормите и задълженията не само е невярно и противоречи на здравия разум, на професионалния морал и етика, но и на чл.2, т.2 от Закона за здравето. Посоченият характер на нормата от цитираната наредба № 5 е създал задължение за извършването на определено действие от страна на адресата - осъденото лице, което то е било длъжно да знае и да съобрази – да приложи изискванията за добра медицинска практика и да отстрани преди всичко източника на инфекцията. Това обстоятелство дава отговор и на възраженията и твърденията относно липса на субективна страна при извършване на деянието, като последните се явяват неоснователни и не могат да бъдат възприети. Оказаната медицинска помощ ( съобразно стилистиката на наредбата) от страна на осъденото лице е излязло извън параметрите на добрата медицинска практика. Тя не е само установена като неписано правило, а е намерила отражение както в споменавания медицински стандарт, така и в Диагностично-лечебния алгоритъм на Клинична пътека № 181: оперативно лечение на остър перитонит ( приложение № 17 към Решение № РД-УС-04-127 в сила от 01.01.2008 г. на НЗОК - трета част, издадена от УС на НЗОК), конкретно в неговата т.1-ва, която изисква отстраняването на източника на перитонита, който случая е бил септичната матка. Този алгоритъм е силно оспорван от защитата като непубликуван нормативен писмен акт, който урежда отношения, включително финансови, между други страни по този повод – болницата от една страна и НЗОК от друга. Множеството възражения относно възможността осъденото лице да е страна по изпълнение на тази клинична пътека не държат сметка за очевидните факти - наличието на перитонит, който по начало изисква намесата на коремни хирурзи, но пък е с произход и следствие от сепсис, развил се в матката, тоест в урогениталната област. Вида на инфекцията и начинът на разпространението й безспорно ангажират участието на акушер-гинеколога успоредно с намесата на коремните хирурзи, тъй като тази инфекция засяга и области извън урогениталната. Съмнението относно приложимостта на т.1 от ДЛА на КЛ № 181, предвид актуалността й според Решение № РД-УС-04-127 от 01.01.2008 г. на НЗОК - трета част, издадена от УС на НЗОК) се елиминира при наличието на т.452 от този акт, която изрично указва, че указанията (които естествено имат задължителен и нормативен характер, освен само като отражение на добрата медицинска практика) за оказване на медицинска помощ, остават в сила. Това означава, че клиничната пътека, въведена с решението от 02.02.2007г., остава в сила и именно в този смисъл са и разясненията на експертите от повторната експертиза, цитирани по-горе, за неизменността на медицинските действия от практическа гледна точка. Останалите възражения относно изискванията към медицинското заведение, оборудването, което следва да предлага, медицинските специалисти, с които следва да разполага, съответно сключването на договори с такива извън болничното заведение, ако то не разполага с такива, засягат въпроси от нормативен характер, които обаче са изцяло ирелевантни към задълженията на осъденото лице, пристъпило към хирургическата интервенция. Предвид на това те следва да се отхвърлят изцяло, тъй като не са относими към претенцията за допуснато нарушение на материалния закон. Така неотносими са впрочем и цитираните изисквания за наличието или не на информирано съгласие, доколкото действията на медицинския екип се извършват при условията на чл.13, ал.1 от НК. По отношение на възраженията за законосъобразността от ползването на Медицинския стандарт по хирургия като част от бланкетния състав на чл.123, ал.1 от НК по конкретното обвинение третият по ред касационен състав е дал достатъчно убедително обяснение и съответен отговор – л.234 от делото, л.20 от мотивите на присъдата, за да е необходимо да се излагат нови доводи. В заключение може да се приеме,че искането за възобновяване поради допуснато нарушение на материалния закон не е основателно, посочените норми са нарушени от осъденото лице, то е имало задължението да предвиди настъпването на крайния резултат и ако не да спаси със сигурност пострадалата, то поне да й осигури липсващия шанс за оцеляване, колкото и да е минимален. Това е следвало да се случи при спазване на правилата за добра медицинска практика, закрепени в посочените нормативни актове и наказателната отговорност на осъденото лице се ангажира именно затова, за непредоставянето на единствения и последен шанс на пострадалата да оцелее, поведението на осъдената Д. е част от причинно-следствената връзка, започнала с действията на осъденият М. и продължила с нейното включване като акушер гинеколог до самия летален край на пострадалата. Тази причинно следствена връзка не е прекъснала с фаталното забавяне поради действията на осъдения М., тъй като ако беше така, действията на хирурзите биха били лишени изцяло от смисъл. Медицинско, а и човешко задължение е да положат дължимите грижи за здравето и живота на пациента до последния момент, независимо от степента на увредата. Осъденото лице е имало това задължение, не е преценила възможността за отстраняване на действително инфектирания орган и съответно лишила е пострадалата дори от минималния шанс за оцеляване. Квалификацията на деянието е правилна и законосъобразна, осъденото лице е било надлежно информирано за вида на своя пропуск и как той се вписва в бланкетната разпоредба на чл.123, ал.1 от НК, като по този начин правото му защита по никакъв начин не е било ограничено. При решаване на въпросите, свързани с приемането на експертното мнение при определяне вината на осъденото лице, не е допуснато претендираното процесуално нарушение, различните мнения не могат да бъдат интерпретирани в интерес на осъденото лице, след като именно противоречията са инспирирали повторната експертиза, възприета по делото и са ги отстранили по същество. Частните становища, представени по делото, по принцип не могат да бъдат обсъждани, с оглед ограниченията по чл.425 и чл.426 от НПК, но е необходимо да се отбележи, че дори и да беше допустимо, подобни съображения не могат да бъдат противопоставени на експерти, назначени по реда на НПК и носещи съответната отговорност по смисъла на чл.291 от НК. По възведените основания в искането петчленният касационен състав намери, че те не намират опора в данните по делото и закона, поради което не ги възприе. С оглед на това заключи, че искането се явява неоснователно и следва да бъде оставено без уважение. Водим от горното и на основание чл.426 вр.чл.354, ал.1, т.1 от НПК, Върховният касационен съд, І-во наказателно отделение, РЕ Ш И : ОСТАВЯ без уважение искането на осъдената С. П. П. – Д. за възобновяване на наказателно производство по н.д. № 244/18г., на ВКС, трето н.о., с постановена присъда № 143/ 20.09.2018г. по реда на чл.354, ал.5 от НПК. Решението не подлежи на обжалване. Председател: Членове: 1. 2. 3. 4.